1、.1慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎王迎春王迎春 學時數(shù)學時數(shù): 2學時學時.2目標和要求目標和要求掌握掌握臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷診斷，鑒別診斷，治療方法治療方法熟悉并發(fā)癥和病因熟悉并發(fā)癥和病因.3概述概述慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，由慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，由蛋白蛋白尿，水腫，高血壓，血尿，腎功能損害尿，水腫，高血壓，血尿，腎功能損害為主要表現(xiàn)的疾病進展緩慢，病因多為主要表現(xiàn)的疾病進展緩慢，病因多種，病理類型和疾期也不盡相同，發(fā)病種，病理類型和疾期也不盡相同，發(fā)病率不明率不明.4發(fā)病機制發(fā)病機制急性腎炎遷延不愈，急性腎炎遷延不愈，病程在病程在一年以上一年以上可可轉(zhuǎn)入慢性腎炎轉(zhuǎn)入慢性

2、腎炎大大部分部分慢性腎炎并非慢性腎炎并非由急性腎炎轉(zhuǎn)變而由急性腎炎轉(zhuǎn)變而來來.5機制機制：循環(huán)免疫復合物沉：循環(huán)免疫復合物沉積，原位免疫復合物形成積，原位免疫復合物形成.非免疫非炎癥因素，共同非免疫非炎癥因素，共同作用作用.6原位免疫復合物形成原位免疫復合物形成.7循環(huán)免疫復合物沉積循環(huán)免疫復合物沉積.8三高三高：高壓，高灌注，高濾過高壓，高灌注，高濾過致腎小球硬致腎小球硬化化長期蛋白尿長期蛋白尿，腎小管損害，腎小管損害脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂，系膜細胞細胞增生腎小管，系膜細胞細胞增生腎小管高代謝高代謝腎小管間質(zhì)持續(xù)進展腎小管間質(zhì)持續(xù)進展，腎單位功能喪失，腎單位功能喪失.9病理病理多種多樣：多

3、種多樣：系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎膜性腎病膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化局灶節(jié)段性腎小球硬化最終腎小球硬化最終腎小球硬化，小管萎縮，間質(zhì)纖維化小管萎縮，間質(zhì)纖維化導致硬化性導致硬化性腎小球腎炎腎小球腎炎.10腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎腎小球纖維化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)炎癥細胞浸潤癥細胞浸潤.11電子致密物沉積部位電子致密物沉積部位 a上皮下上皮下 b基底膜內(nèi)基底膜內(nèi) c內(nèi)皮下內(nèi)皮下 d系膜區(qū)系膜區(qū).12臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)好發(fā)于好發(fā)于中青年中青年，男多于女男多于女，早期表現(xiàn)為腰，早期表現(xiàn)為腰酸背痛，胃納差酸背痛，胃納差水腫水腫蛋白尿

4、蛋白尿血尿血尿高血壓，腎功能不全高血壓，腎功能不全.13水腫：下行性水腫：下行性.14血尿血尿HematuriaHematuria 肉眼血尿肉眼血尿 鏡下血尿鏡下血尿.15尿沉渣鏡檢尿沉渣鏡檢細胞：細胞：紅細胞紅細胞erythrocyteerythrocyte 非均一非均一RBCRBC.16環(huán)形環(huán)形RBCRBC，葫蘆狀，葫蘆狀RBCRBC，RBCRBC碎片碎片.17棘形棘形RBCRBC.18 尿紅細胞形態(tài)檢查尿紅細胞形態(tài)檢查 均一性均一性 非腎小球源性非腎小球源性 非均一性非均一性 腎小球源性腎小球源性.19實驗室檢查實驗室檢查尿液常規(guī)尿液常規(guī)腎功能腎功能腎穿刺檢查腎穿刺檢查其他：血常規(guī)，影象

5、學，超聲，腎小管功其他：血常規(guī)，影象學，超聲，腎小管功能檢查能檢查.20診斷診斷尿檢異常尿檢異常，水腫及高血壓病史水腫及高血壓病史達達一年一年以上以上腎功能腎功能：早期可正常，隨病程進展而：早期可正常，隨病程進展而受損受損腎活檢腎活檢：病理學示各種腎小球損害或：病理學示各種腎小球損害或小管間質(zhì)損害小管間質(zhì)損害.21符合上述項符合上述項排除繼發(fā)性及遺傳性排除繼發(fā)性及遺傳性腎小球腎炎腎小球腎炎可臨床診斷慢性腎炎可臨床診斷慢性腎炎同時具備同時具備項可確診項可確診.22尿檢異常臨床診斷慢性腎炎尿檢異常臨床診斷慢性腎炎排除繼發(fā)性遺傳性腎炎排除繼發(fā)性遺傳性腎炎 慢性腎炎活檢慢性腎炎活檢 確診病理類型確診病

6、理類型診斷流程診斷流程.23鑒別診斷鑒別診斷高血壓腎病高血壓腎病慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎紫殿性腎炎紫殿性腎炎痛風性腎病：腎衰時無明顯腎萎縮，痛風性腎病：腎衰時無明顯腎萎縮，尿酸明顯增高，合并痛風性關(guān)節(jié)炎尿酸明顯增高，合并痛風性關(guān)節(jié)炎.24鑒別診斷鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤淀粉樣腎病：繼發(fā)于慢性化膿性疾病淀粉樣腎病：繼發(fā)于慢性化膿性疾病或慢性炎癥，作剛果紅染色或慢性炎癥，作剛果紅染色. AlportAlport綜合征：青少年，有眼耳腎損綜合征：青少年，有眼耳腎損害，家族史，性連鎖顯性遺傳害，家族史，性連鎖顯性遺傳.25鑒別診斷鑒別診斷糖尿病腎病糖尿病腎病其他原發(fā)性腎小球

7、疾病：其他原發(fā)性腎小球疾病： 無癥狀性血尿和或蛋白尿，無水腫，高無癥狀性血尿和或蛋白尿，無水腫，高血壓和腎功能損害血壓和腎功能損害.a) 感染后急性腎炎：潛伏期不同，感染后急性腎炎：潛伏期不同，C3有動有動態(tài)變化態(tài)變化.26治療治療要領(lǐng)：要領(lǐng)：防止或延緩腎功能惡化防止或延緩腎功能惡化改善或緩解臨床癥狀改善或緩解臨床癥狀治療并發(fā)癥治療并發(fā)癥.27一般治療一般治療：休息休息避免劇烈活動避免劇烈活動限鹽限制蛋白磷的攝入限鹽限制蛋白磷的攝入補充氨基酸補充氨基酸.28 限制食物中蛋白及磷入量限制食物中蛋白及磷入量.29藥物治療藥物治療積極控制高血壓積極控制高血壓靶目標靶目標：蛋白：蛋白1g/d,Bp12

8、5/75mmHg1g/d,Bp125/75mmHg， 蛋白蛋白1g/d1g/d，Bp135/80mmHgBp135/80mmHg選擇能緩解腎功能惡化有腎臟保護作選擇能緩解腎功能惡化有腎臟保護作用的藥物：用的藥物：.30ACEIACEI或或ARBARB鈣拮抗劑鈣拮抗劑受體阻斷劑受體阻斷劑受體阻斷劑受體阻斷劑利尿劑利尿劑.31抗血小板藥物抗血小板藥物雙密達莫，小劑量阿斯匹林，以往認為雙密達莫，小劑量阿斯匹林，以往認為長期可延緩腎功能衰退，目前研究顯示長期可延緩腎功能衰退，目前研究顯示僅對系膜毛細血管性腎小球腎炎，膜性僅對系膜毛細血管性腎小球腎炎，膜性腎病有一定療效腎病有一定療效.32糖皮質(zhì)激素和細

9、胞毒藥物：糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物：地塞米松，強的松，甲強龍地塞米松，強的松，甲強龍環(huán)磷酰胺，霉酚雙酯環(huán)磷酰胺，霉酚雙酯.33其他治療其他治療對高血脂，高血糖，高鈣，高尿酸及對高血脂，高血糖，高鈣，高尿酸及時處理時處理避免加重腎臟損害的因素：感染，勞避免加重腎臟損害的因素：感染，勞累，妊娠，腎毒性藥物，某些中毒累，妊娠，腎毒性藥物，某些中毒.34治療流程治療流程原發(fā)性原發(fā)性中中醫(yī)醫(yī)中中藥藥治治療療降降脂脂抗抗凝凝治治療療降降壓壓治治療療利利尿尿治治療療糖糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素治療原發(fā)病繼發(fā)性治療原發(fā)病繼發(fā)性細細胞胞毒毒藥藥物物質(zhì)限質(zhì)限及制及制磷食磷食的物的物攝中攝中入蛋入蛋白白.35預后評估預后評估

10、病情遷延，緩慢進展，最終慢性腎衰，病情遷延，緩慢進展，最終慢性腎衰，個體差異大，主要處決于病理類型，也個體差異大，主要處決于病理類型，也與是否重視腎臟保護及治療是否恰當有與是否重視腎臟保護及治療是否恰當有關(guān)關(guān).36進展和展望進展和展望激素和細胞毒藥物尚無統(tǒng)一看法，一般激素和細胞毒藥物尚無統(tǒng)一看法，一般不主張，如腎功能正常或輕度受損，腎不主張，如腎功能正常或輕度受損，腎臟體積正常，尿蛋白臟體積正常，尿蛋白2g/d2g/d，病理類型，病理類型為輕度系膜增生，輕微病變，無禁忌，為輕度系膜增生，輕微病變，無禁忌，可試用，無效逐步撤去可試用，無效逐步撤去.37新型免役抑制劑為臨床治療提供新的手新型免役抑制劑為臨床治療提供新的手段，如霉酚雙酯，環(huán)孢素，雷帕霉素，段，如霉酚雙酯，環(huán)孢素，雷帕霉素，但尚無循證醫(yī)學證據(jù)但尚無循證醫(yī)學證據(jù).38病歷討論病歷討論 李某，男，李某，男，46歲，體檢發(fā)現(xiàn)歲，體檢發(fā)