1、急性冠脈綜合征患者出血風險評估和處理策略在第三屆中國基層心血管病大會 上，徐州市中心醫院心臟診療中心的付強教授根據中 美相關指南、臨床研究和個人經驗，對急性冠脈綜合征 (ACSACS 患者抗凝治療和手術治療的出血風險評估和處理策略進行了解讀和分析。血栓形成的過程隨著 ACSACS 抗栓力度增強，缺血事件減少，而出血并發癥增多出血相關的幾個問題急性冠狀動脈再灌注抗血栓治療是一把雙刃劍。如果沒有把握好度，出血風險就會增 加，如何平衡抗缺血作用和出血風險，找到一個平衡點，是大家關注的問題。出血并發癥會帶來很多潛在的危害。在很多臨床試驗中 這些并發癥本身會帶來心梗的 復發 ，病人入院時間的延長，卒中率

2、、死亡率升高。有人認為，住院期間的大出血，本身是 院內死亡的獨立因素。所以說，我們應該注重出血及其并發癥，在這 2020 分鐘的時間內，我們會知道出血發生 率是多少，影響其預后（包括死亡率）的因素是什么，出血與缺血事件的互相關系是什么， 出血并發癥怎么去預測，出血事件發生后如何控制等等。對 ACSACS 患者遠期結局的持續影響首先，從 ACUITYACUITY 研究中，我們可以看到，對于急性冠狀動脈再灌注抗血栓治療，無論 在哪一階段出現心肌梗死（MlMl）,其院內死亡的比例是明顯增加的。此外，出血風險也是明 顯增加的。 對于出血的病人，輸血是一種治療手段，同時也是影響預后的因素。在相關的研 究

3、當中, 如果病人發生出血事件后進行輸血治療的話, 對于病人遠期預后的影響遠遠大于疾 病本身,在疾病的急性期,疾病本身對預后的影響大,而在疾病的晚期,出血和輸血則增加 了風險。另一個問題是，小出血是否會影響病人的遠期預后，在治療用藥上應怎樣平衡。相關的臨床實驗證實，小出血能夠導致這些患者 1 1 年時主要不良心血管事件 (MACEMACE 發生風險明 顯增高。此外，在小出血之后，很多醫生考慮到病人在使用雙通道抗血小板治療時會增加出 血的幾率和風險，因此早期停藥。但是早期停藥之后， 早期停用雙通道抗血小板治療和沒有 停用，出院后的預后差別很大，因此小出血本身會影響病人的遠期臨床結局。2007200

4、7 年歐洲腎臟學會在其有關指南中指出:1 1、出血帶來死亡、心肌梗死和卒中的高風險;2 2、大出血的發生率與非 STST 段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACSNSTE-ACS 急性期的死亡率一 樣高；3 3、預防出血與預防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡、心肌梗死和卒中的風險；4.4. 對出血風險的評估應該成為治療決策的一個重要組成部分。美國的 GRACEBGRACEB 血評分參數 包括患者的年齡、性別、出血史、腎功能不全病史、是否 使用 GPGPHb/b/川 a a 受體拮抗劑、有無進行介入治療。歐洲指南的出血分級標準是根據血紅蛋白下降的程度來分的， 也就是 TIMITIMI 出血分級

5、標準：1 1 大出血：顱內出血或臨床可見出血（包括影像學），伴血紅蛋白濃度下降藥 g/dLg/dL ;2 2、小出血：臨床可見出血（包括影像學），伴血紅蛋白濃度下降3-5g/dL3-5g/dL ；3 3、輕微出血：臨床可見出血（包括影像學），伴血紅蛋白濃度下降v3g/dL3g/dL。此外還提出了 GUSTOBGUSTOB 血評分標準1 1 嚴重或威脅生命的出血：顱內出血或血流動力學受損且血藥干預的出血;2 2、中度出血：需要輸血，但不導致血流動力學受損的出血;3 3、輕微出血：不符合嚴重和中度出血標準的出血。擺在大家面前的問題是出血定義多樣性易混淆現在大概有 1010 種以上的出血評分標準。但

6、是如果我們以不同的出血評分標準來管理病人，那么病人的出血評分可能完全不一樣。出血本身這樣一個病理表現定義了出血的概念。因此 20112011 年 ESCESC 旨南推薦使用 CRUSADECRUSADE評分對患者的預后及出血風險進行評估（證據等級：IB B 級）。此外，ACCF/AHAACCF/AHA 旨南也強調使用 CRUSADCRUSAD 評分來評估非 STST 段抬高型心梗（NSTEMNSTEMJ患者的出血風險?；?CRUSADCRUSAD 出 血危險評分，將患者分為五級?；颊叩?CRUSADCRUSAD 出血危險評分越高，其出血風險越高。aa基蛭血細胞比奇刑15-3090-120-1

7、2039恭28177&S7D71-BQB1-W91-1001D1-11QUJ-120工 1110J3石31011性別男桂09心力衰爲體證是07血意疾病病史（PAD嘉JB卒中 爲史）否是0看是06& 9091-100 101-120L21-1SO181-200& 201108513（CRUSADCRUSAD 出血評分計算器可從 /i/i ndex/htmlndex/html獲得）另一個評分標準是 BARCBARC 評分，是心血管臨床試驗出

8、血定義標準化專家共識，它提出了出血分類新共識，分 6 6 個等級級，從 0 0 級（無出血）至 U U 6 6 級（致命性出血）。它認為出血不 僅是不良反應的開端，還是死亡高風險因子。我們可以看到 GRACGRAC 評分和 CRUSADCRUSAD 評分有四個方面的內容是驚人相似的。第一個是 心率，第二個是血壓一一也就是說病人的血流動力學情況決定了病人的缺血程度和出血風險； 第三是腎臟功能，第四是心臟狀態。 這四個項目在兩種評分中，無論是在缺血程度和出血風險方面，都有其地位。關于低分子肝素和/ /或普通肝素交叉使用的問題SYNERGSYNERG 研究表明，交替使用低分子量肝素（LMWHLMWH

9、 和普通肝素（UFHUFH 會增加出血風 險。但是在中國大部分實驗室當中，各種低分子肝素之間或者低分子肝素和普通肝素之間, 交叉使用的情況實際上是非常普遍的。20112011 歐洲 ESCESC 非 STST 段抬高 ACSACS 指南中提到不推薦之前使用低分子肝素治療的NSTE-ACSNSTE-ACS-1最低分值最高分值出血極高危519119.5%r11H 1極低危203.1%患者再交叉使用其他抗凝藥物，其推薦級別為川B B。20112011 年美國 ACCF/AHA/SCAIACCF/AHA/SCAI 指南中也指出 PCI12PCI12 小時內使用低分子肝素的患者不應該在PCIPCI 書中

10、再額外接受普通肝素治療，其推薦級別也是川 B B。而在中國 20122012 經皮冠狀動脈介入治療指南中也提到了術前與術后肝素和低分 子肝素應避免交叉使用，推薦等級也和前面 2 2 個指南一樣。盡管有研究認為交叉使用各種肝 素不具有這樣的風險，但是相關指南還是這樣推薦的。STST 段抬高的心梗指南的相關推薦首先，在 20122012 歐洲 STST 段抬高的心梗指南中提出第一，因為對有效的抗血栓藥物和抗血小板藥物的需要，ACSACS 患者直接行 PCIPCI 與擇期行PCIPCI 手術的患者相比，出血風險更高且更為常見；第二，更強力的抗血栓藥物的使用通常伴隨著出血風險的增加;第三，女性通常具有

11、較低的體重和更容易受到出血的傷害，這就是為什么抗血栓治療 和它們的使用劑量更要密切關注出血風險;第四，ACSACS 患者合并慢性腎臟疾病通常會因過量使用抗血栓藥物而增加出血的風險。20132013 年美國相關指南 認為腎功能是決定病人出血風險的重要因素，在這些病人中毫無 疑問需要使用雙通道抗血栓藥物。 而在阿司匹林劑量上， 無論是相關的歐洲指南還是美國的 指南，都傾向于推薦使用低劑量阿司匹林，一般是75mg150mg75mg150mg 阿司匹林指南編寫委員會的共識是維持劑量首選 81mg,81mg,在直接 PCIPCI 植入支架的病人中也是如此。這種推薦是基于增 加出血風險的證據的。如果出血風

12、險大于雙重血小板 P2Y12P2Y12 抑制劑的預期效益的話，早期停 藥可能是必要的。另外， 這些指南對抗凝治療提出了 3 3 點建議：1 1、如果病人出血風險比較大，對于急診、早期侵入策略，比伐盧定聯合GPGPHb/b/川 a a 受體拮抗劑可以作為 UFH+GPb/UFH+GPb/川 a a 受體拮抗劑的替代選擇（IB B）;2 2、每天黃達肝癸鈉皮下注射 2 2 次，每次 2.5mg2.5mg 可以被作為有效且安全的抗凝治療（IA A）；3 3、如果起始治療選擇黃達肝癸鈉，在 PCIPCI 術中要選擇 UFHUFH， 85IU/kg85IU/kg 單獨使用監測 ACTACT或 60IU+

13、60IU+ UFH+GPUFH+GPHb/b/川 a a 受體拮抗劑（IB B）;那怎樣避免出血風險呢？我們看到 PCIPCI 預防出血策略主要包括三個方面。1 1、藥物方面：推薦使用低劑量肝素、依諾肝素、黃達肝癸鈉、比伐盧定；短期 肝素過量時使用魚精蛋白逆轉。2 2、手術操作方面：推薦早期拔除鞘管；使用較小的鞘管尺寸；推薦橈動脈通路；推薦 熒光鏡導引通路、超聲導引通路；安全區切開動脈。3 3、技術方面：推薦使用血管閉合裝置。通過這些方面，也包括一些影像技術， 來幫助我們評估 P2Y12P2Y12 抑制劑的風險，可能會減少出 血發生的機會。GPIGPI；急性冠狀動脈再灌注和急性消化道內出血的問

14、題另外一個問題，是急性冠狀動脈再灌注和急性消化道內出血的問題 這是心內科醫生、普通內科醫生、 介入醫生都有可能面臨的越來越常見的問題， 非常難辦棘手， 治療的矛 盾使醫生舉步維艱。而且這個問題合并存在又互為因果， 要是處理上難以決斷的話， 可以通 過治療的經驗和指南共同來指導患者的個體化治療。 這是一個涉及多學科的交叉問題， 需要 心內科、血液科、消化科、腎內科等多學科共同關注來解決這個問題。ACSACS 患者合并大出血的發生率為2.3%-4.8%2.3%-4.8%，最常見的出血部位就是消化道，占所有出血部位的大概 1/31/3（31.5%31.5%），死亡率超過 1/31/3（36.3%36

15、.3%）。因此消化道出血在 ACSACS 中，是一個至關重要的問題，怎樣評價抗血栓藥物在治療消化道出血的風險呢？20082008 年美國心臟病基金會學會、美國心臟學會、美國消化學會共同頒布了一個專家共識，如果需要抗血小板治療，我們一定要先 評估病人的消化道出血風險 。1 1、如果病人有潰瘍病史或潰瘍治并發癥病史，但是是非出血性的，我們需要查一查有沒有幽門螺旋桿菌，做一個呼吸實驗，如為陽性就需要抗感染治療。2 2、如果病人有消化道出血的情況，又需要雙聯抗體治療的話，一定要使用質子泵抑制 劑，如果沒有這個問題， 我們則需要評估危險因素： (1)(1) 年齡超過 6060 歲； (2)(2) 使用皮

16、質類固 醇；(3)(3) 有消化道癥狀或胃食道反流癥狀。有 1 1 個以上的危險因素，就還是需要使用質子泵 抑制劑。權衡利弊如果 ACSACS 患者有消化道風險， 在這種情況下，要不要做 PCIPCI?要進行危險分層： 低危的 趨向保守治療，高危的需要急診PCIPCI。如果需要 PCIPCI，我們要掌握急診介入的時機，重視介入策略， 在這種情況下還要不要給病人上支架， 是不是見好就收?大家一定要慎重。 如果要 放支架，是用 BMBMS S也就是裸架，還是使用 DESDES 大家要做好選擇。ACSACS 伴消化道出血的術后處理1 1、術后必須應用阿司匹林、波立維和低分子肝素，用哪種藥需要根據實際情況取舍， 如果出血風險相對比較低的話， 低分子肝素可以不用， 有些特殊出血需要使用特殊的辦法處 理。2 2、如果病人病情允許，需要內鏡檢查，可以明確出血的部位，在內鏡下止血）。3 3、特殊的止血手段也可以使用，比如說血管造影局部栓塞止血、三腔二囊管壓迫。4 4、避免使用全身性止血藥物。5 5、同時考慮用質子泵抑制劑、強力抑酸和保護胃黏