1、護理質量查房評標準重點檢查內容檢查方法要點評分標準扣分依據實得分1.11.1（ 1010 分）檢查護理部是否落實黑 龍省護理工作管理規范，建立完 善的醫院護理規章制度，包括護理 組織管理、護理人力資源管理、護 理工作制度等。1.11.1 查閱資料、實地考核抽查護理部和 2 2 個臨床科室關于新制度的建 立和執仃情況，科護士長、護士長等岡位職責 及落實。1.11.1無制度扣 1010 分有制度但不健全或未能及時更 新發現一項扣 3 3 分評價人姓名被評價姓名醫療機構名稱:日期:1 1 健全醫院規章制度和 人員崗位責任制度，嚴 格落實分級護理制度、危重患者搶救制度、交 接班制度、疑難病例討 論制度

2、、查對制度、護理查房制度、護理會診 制度、病歷書寫基本規 范與管理制度、護理新 技術準入制度等。（5050 分）1.21.2（ 3030 分）1.2.11.2.1 檢查護理質量和護理安全的核 心制度：如查對制度、交接班制度、 分級護理制度、護理疑難病例討論 制度、護理查房制度及護理會診制 度，危重患者搶救制度。1.2.21.2.2 檢查護理缺陷、 不良事件及護 理糾紛報告程序及處理制度，有記 錄及反饋。1.2.31.2.3 護理新技術準入制度等的執行 情況。1.21.2（1 1）檢查病區交接班制度實施情況，實地考核交接班責任護士、（專業）責任組長、班組 長及護士長的職責清晰，對交接質量有帶教有

3、 點評；交接班的方法與效果。檢查1 1-2 2 個手術病人交接情況，與交接班制度相符；（2 2）檢查護理查房制度，護理會診制度等的落實情況，實施是否建立長效和有程序。進行查房、會診、交接班落實崗位訓練教育和層級 管理，會診和查房工作中各層級專業護士職責 和實施情況；（3 3）查看病區護理缺陷及護理安全等不良事件及糾紛處理討論記錄， 是否存在問題，反思 調整護理管理制度或工作流程；（4 4）抽 3 3 份病區運行病歷檢查護理記錄是否 即時、動態，簡單清晰，與病情吻合。危重疑 難病例有上級護士查房記錄，護理文書體現三 級護理質量控制，有科護士長、責任護士的查 房記錄；（5 5）開展新的護理技術，是

4、否有循證的依據，是否有完善的培訓計劃， 技術規范，并有實施 情況的追蹤資料。1.21.2病區無落實核心制度，護士長對核心制度不熟悉扣 5 5 分； 三級查房制度等核心制度 一項不落實扣5 5 分；有 1 1 人不了 解或基本不掌握扣 5 5 分；了解掌 握不足酌情扣分；核心制度記錄缺 1 1 項扣 5 5 分，內容及質量不符合要求酌情 扣分；病區核心制度內容不符合工作崗位需要扣 2 2 分； 護理查房不能反映護理專業特點，未解決實際臨床問題扣2 2 分；對差錯、壓瘡等等分析記 錄，護理不良事件無記錄， 無改 進措施扣 2 2 分；開展護理新技術的培訓計 劃中有培訓者、培訓對象、培訓 時間、地點

5、、方法、內容、技術 規范的詳細說明。有培訓效果及 技術在臨床頭施情況的記錄。重點檢查內容檢查方法要點評分標準扣分依據實得分1.31.3（ 1010 分）檢查分級護理制度的執行情況抽查內、外科各 1 1 個病區分級護理制度執行情 況：護理措施到位，責任護士對所護理的病人 病情能做到“八知道”，責任護士能掌握基本 的評估技術，根據病情落實護理措施準確到 位。抽查內、外科臥床病人的護理洛 實情況，病區分級護理制度能否 有效地實施，護士掌握情況，了 解掌握不足酌情扣分。護理內容 措施不落實一項扣 3 3 分2 2 加強基礎護理質量管 理，強化“三基三嚴” 訓練（9 90 0分）2.12.1（ 2525

6、 分）醫院根據廣東省臨床護理技術規 范的要求，對護理人員進行基礎 理論，基本技能，基本知識（三基） 訓練，培養嚴格要求、嚴密組織，嚴謹態度（三嚴）作風。（1 1）檢查對臨床護理技術規范學習和實 施的計劃和方法；（2 2）檢查護理部根據臨床護理技術規范 制定護士“三基三嚴”訓練計劃和實施方案， 檢查落實情況。（3 3）檢查各科室（內外婦兒及有關三級專科）根據護理部總計劃，結合崗位和臨床專科護理 工作，制定三基訓練計劃和實施方案。是否結 合臨床護理工作需要，密切聯系護士崗位工作 需要，把訓練與工作質量緊密結合。（4 4）護士分層次分崗位進行三基訓練的計劃、實施方案、講授內容和考核情況。（5 5）檢

7、查產科、ICUICU、手術至、急診科專業護士核心能力訓練計劃及實施方法，重點科室護士接受的培訓確保滿足實施等級護理的質 量與患者安全的需要等有關資料。（1 1）無“三基”培訓制度、培訓計劃扣 5 5 分。（2 2）無組織實施方案扣 5 5 分。（3 3）落實不到位扣 5 5 分。（4 4） 培訓與工作實際脫節扣5 5分。（5 5）產科、ICUICU、手術室、急 診科專業護士核心能力訓練無 計劃、無實施扣 5 5 分；22（ 2525 分）“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。全院每年組織 醫務人員三基理論和技術考核至少 1 1 次，并有記錄（含考試內容、成績）。查考核記錄及相關資

8、料； 查病區護理教學查房、業務學習記錄； 查病區專業小組質量改進資料記錄； 護士參與三基訓練資料記錄。無考核記錄扣 1010 分，資料不全 扣 5 5分三基理論考核合格率 100100% （6060 分合格）考核不達標扣 1010 分重點檢查內容檢查方法要點評分標準扣分依據實得分2.32.3（ 4040 分）護理人員人人掌握心肺復蘇等急救 技術。臨床護士基本操作掌握情況。抽查考核內科、外科、重癥監護病房和急診科。心肺復蘇 1 1 人不掌握扣 1010 分，掌握不規范酌情扣分基本操作 1 1 人不掌握扣 1010 分，掌握不規范酌情扣分3 3落實護士配備標準， 規范護士執業行為，加 強護理管理，

9、提高護理 服務意識、水平、質量 和專業技術能力。（6060 分）3.13.1（ 3030 分）醫院有完善的護理管理體制體系。查閱文件及資料了解醫院的護理管理體系情況（1 1）護理管理體制：護理部科護長病區 護長負責制 （三級醫院） ， 護理部-病區護長 負責制 （二級醫院、一級醫院）；（2 2）護理質量管理委員會對護理部的決策職能具有顧問、咨詢、執行及協調功能；（3 3）各級質量管理委員會職責清晰，并能得到有效地實施；（4 4）病區建立層級護理崗位，設立高級責任 護士、初級責任護士、助理護士或班組長、責 任組長、責任護士、助理護士等，履仃不冋的 職責和工作任務；（5 5）醫院護理部的護理專業小

10、組在護理質量管理中，能促進臨床護理質量的提高，提升護理專業水平；（6 6）按廣東省護理工作管理規范要求檢查醫院的護理管理工作制度、護理工作核心制 度，不冋層級責任護士崗位職責和工作流程及 其落實情況。護理管理體制健全，護理部職責 符合護理工作管理規范要求。 護理管理體制體系不完善扣1010分；質量管理委員會職責實施落實相關的資料不健全扣 5 5 分。 病區層級工作崗位落實不 到位扣 5 5 分；護理工作制度不符合崗位工作需要扣 1010 分。重點檢查內容檢查方法要點評分標準扣分依據實得分3.23.2 (1515 分)落實護士配備標準，規范護士執業 行為，加強護理管理。調查護士人力資源情況：護士

11、與床位比例 情況及護士資源合理應用的情況：(1 1)病房護士與床位比至少達到0.40.4: 1 1、全院為 0.60.6: 1 1。(2 2)醫院護士總人數至少達到衛 生技術人員的 5050%。護士在崗率8585%;(3) 合理排班，正確使用各層級護理人員，工作職責在實際工作崗位中得到體現，保證夜班工作質量；(4) 護工不得從事護士工作。是否設立良好的護理一線 支持系統，形成良好的護理層級 管理，確保節假日、夜班的工作 質量；護士配備標準不落實扣5 5分；護工從事護士工作發現1 1處扣 5 5 分，可在總分中扣除。3.33.3( 1515 分)提咼護理服務質量和專業技術能 力。(1) 檢查基礎

12、護理、專科護理、重病護理質 量；(2) 護理質量專業委員會或專業護理小組及 專業護士在病區質量管理中能發揮積極的作 用；(3) 臨床護理問題的專題研討及護理會診案 例。(1 1) (2 2) ( 3 3) 1 1 項達不到要求 扣 5 5分。4 4 消毒供應室(5050 分)4.14.1 (2020 分)消毒供應室布局、設置、工作流程 合理。4.1.14.1.1 建筑環境、布局設置合理符合廣東省 醫療衛生機構消毒供應室(中心)審核驗收標 準要求，嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區， 區域間標志明顯。4.1.24.1.2 工作流程合理，路線及人流、物流、由 污到潔，強制通過，不得逆行。考核要點一項達

13、不到要求全扣 分。4.24.2 (1010 分)消毒供應室質量管理。檢查有關資料和記錄4.2.14.2.1 有消毒供應室護理質量管理小組，有制度、有工作記錄和持續改進措施；4.2.24.2.2 按醫院感染管理規范(試行)要求環 境、空氣、物體表面、醫務人員手衛生監測達 到規定要求。考核要點 4.2.14.2.1 缺工作記錄和持 續改進措施一項達不到扣 1 1 分；考核要點 4.2.24.2.2 和 4.2.34.2.3 項達不到要求全扣分。重點檢查內容檢查方法要點評分標準扣分依據實得分423423 有無菌物品質量控制管理和監控措施（按消毒技術規范要求）。4.34.3 （1515 分）消毒供應室

14、工作制度。查閱制定相關的工作制度、程序、操作常規等 有關資料及實施情況。4.3.14.3.1 認真執行護理質量和護理的核心制度： 查對制度、消毒隔離制度、交接班制度、安全 防護制度、一次性醫療用品的管理制度、醫療廢物管理制度等。4.3.24.3.2 各級人員工作職責。4.3.34.3.3 壓力蒸汽火菌器使用人員持證上崗。4.3.44.3.4 壓力蒸汽火菌器有計量部門的定期檢測 記錄、工作運行記錄等。4.3.54.3.5 對意外事件（停水、停電、消毒鍋故障 等）的應急處理預案和措施。考核要點一項達不到要求扣3 3分。4.44.4（ 5 5 分）有與臨床保持良好的溝通機制，能 滿足臨床需要。查閱有關記錄4.4.14.4.1 下送下收符合無菌配送與污染回收原則 并能及時滿足臨床需要。4.4.24.4.2 有征求臨床意見的制度，與病房和有關 部門進行溝通、信息反饋機制和記錄。考核要點一項達不到要求扣2.52.5分。5 5 手術至的護理質里官 理（5050 分）（1 1）檢查手術室布局是否合理：符合功能流程和潔污分開的要求，嚴格劃分污染區