1、 腹膜透析歐洲最佳實(shí)踐指南European Best Practice Guidelines（EBPG）· for Peritoneal Dialysis海南農(nóng)墾總醫(yī)院腎內(nèi)科指南1 腹膜透析開始時機(jī) 指南2 腹膜透析導(dǎo)管的置入和護(hù)理指南3 持續(xù)性非臥床腹膜透析指南4 腹膜透析液 指南5 自動化腹膜透析 指南6 腹膜透析充分性評估 指南7 腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的評估指南8 腹膜透析和器官移植 指南1：腎功能測定及開始腹膜透析治療時機(jī)指南1.1：專科就診時機(jī)連續(xù)兩次測量血肌酐，男性超過150毫摩爾/升（1.7毫克/升）或女性超過120毫摩爾/升（1.4毫克/升）或有其他慢性腎臟

2、病的表現(xiàn)如蛋白尿，建議轉(zhuǎn)腎臟專科診治。由專科醫(yī)師精確評估腎功能，決定何時開始腎替代治療并進(jìn)行飲食指導(dǎo)。（證據(jù)C級）不推薦單憑血肌酐或尿素氮評估腎功能。但應(yīng)包括評估GFR。（證據(jù)水平B）指南1.2：腎功能測定腎衰竭患者GFR的評估推薦使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值進(jìn)行計(jì)算，測定過程應(yīng)準(zhǔn)確收集24小時尿液并經(jīng)體表面積（1.73m2）標(biāo)化。（證據(jù)水平B）指南1.3：專科就診治療指南1.3.1 保守治療的目的應(yīng)當(dāng)是延緩腎功能衰竭的進(jìn)展。措施包括減少蛋白尿；嚴(yán)格控制血壓；預(yù)防水超負(fù)荷；治療貧血；糾正腎性骨病和代謝性酸中毒；評估蛋白質(zhì) - 能量營養(yǎng)不良以進(jìn)行積極的飲食指導(dǎo)。在糖尿病的患者，鼓勵嚴(yán)格控制

3、血糖。應(yīng)予以考慮乙型肝炎疫苗接種。必須定期評估腎功能進(jìn)展的各種因素。將有關(guān)腎臟替代治療的各種建議和患者定期溝通交流。（證據(jù)C級）指南1.3.2 當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到15 ml/min/1.73m2，應(yīng)每月評估一次。特別注意控制高血壓，液體超負(fù)荷，生化異常，營養(yǎng)不良。計(jì)劃請外科行建立血管通路的手術(shù)。（證據(jù)C級）指南1.4：透析治療時機(jī)確定當(dāng)有以下一個或多個臨床表現(xiàn)時，應(yīng)行透析治療：尿毒癥的癥狀和體征；不能控制的高血壓；進(jìn)行性營養(yǎng)狀況惡化。無論臨床癥狀如何，當(dāng)GFR<6ml/min/1.73m2（肌酐清除率8 ml/min/1.73m2）應(yīng)開始透析治療。（證據(jù)C級）高危患者如糖尿病腎病建議早

4、期開始透析治療。為保證臨床在GFR<6 ml/min/1.73m2前開始透析，建議GFR在810 ml/min時開始透析治療。（證據(jù)C級）指南2 腹膜透析導(dǎo)管的置入和護(hù)理指南2.1 每個中心應(yīng)該有一個專業(yè)的的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行導(dǎo)管置入和護(hù)理。（證據(jù)水平A）指南2.2 每個中心應(yīng)分析腹膜透析導(dǎo)管生存率、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。合理的目標(biāo)應(yīng)為1年導(dǎo)管技術(shù)生存率> 80，腹膜炎發(fā)生率應(yīng)低于24透析病人月1次。（證據(jù)C級）指南2.3 盡可能在導(dǎo)管置入至少2周后開始腹膜透析治療。如果在此期間必需透析，可行仰臥位小劑量IPD治療。（證據(jù)C級）指南2.4 建議用解剖法或腹腔鏡進(jìn)行腹膜透析導(dǎo)管的置入。特定病例可用S

5、eldinger技術(shù)置入導(dǎo)管，效果相當(dāng)。（證據(jù)水平A / B）指南2.5 術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。（證據(jù)水平A）指南2.6 置管術(shù)后早期護(hù)理應(yīng)包括出口完全愈合之前換藥應(yīng)無菌操作。無菌敷料使導(dǎo)管制動避免牽拉和損傷出口處。（證據(jù)C級）指南2.7 術(shù)后前兩周至少每周換藥一次，但在出口處滲血或疑有感染發(fā)生時應(yīng)加強(qiáng)換藥（證據(jù)C級）指南2.8  無論是在出口早期護(hù)理還是在出口完全愈合后都應(yīng)保持干燥無菌。因此不應(yīng)使用不透氣敷料。建議切口愈合后每日換藥。（證據(jù)C級）指南2.9 在出口處使用mupirocine或慶大霉素霜減少出口部位感染。（證據(jù)水平A）指南2.10 出口部位感染應(yīng)依據(jù)ISPD指南及時治

6、療。（證據(jù)C級）不典型出口處感染可局部治療。（證據(jù)C級）指南2.12 出口部位感染拔管指證：（i）每次腹膜炎發(fā)生由同一種病原微生物引起;（ii）如抗生素治療失敗;（iii）同一致病菌所致的出口反復(fù)感染。（證據(jù)C級）指南2.13 機(jī)械性并發(fā)癥，如疝氣，滲漏和梗阻，應(yīng)依據(jù)ISPD指南治療。（證據(jù)C級）指南3： 持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）指南3.1 建議使用雙聯(lián)系統(tǒng)，因其可更有效防止腹膜透析相關(guān)腹膜炎的發(fā)生。（證據(jù)水平A）指南3.2如果無可使用的雙聯(lián)系統(tǒng)，建議首選用Y型管道替代直管系統(tǒng)，因?yàn)閅型管道也可有效地防止腹膜炎的發(fā)生。（證據(jù)水平A）指南3.3 盡管沒有確切的證據(jù)證明雙聯(lián)或Y管設(shè)置系統(tǒng)能

7、夠顯著降低腹膜炎的發(fā)生率，但仍推薦病人使用雙聯(lián)或Y型管代替直管系統(tǒng)。（證據(jù)水平A / B）指南4：腹膜透析液指南4.1盡管以乳酸鹽、碳酸氫鹽為緩沖劑的腹膜透析液并尚未證明患者可有長期的臨床獲益，但仍推薦其作為腹透液的優(yōu)先選擇（證據(jù)C級）。最重要的原因是因?yàn)槠浜休^少葡萄糖降解產(chǎn)物（GDPS），生物相容性好于傳統(tǒng)的以葡萄糖/乳酸為緩沖劑的腹透液（證據(jù)B級）。不過，也可能是經(jīng)濟(jì)/資源影響限制了其臨床應(yīng)用。（證據(jù)C級）指南4.2 7.5以icodextrin為緩沖劑的艾考糊精腹透液適用于液體超負(fù)荷患者、CAPD夜間留腹、APD日間留腹。建議codextrin每日一次，避免血漿麥芽糖和糖原體內(nèi)過度聚集

8、。（證據(jù)水平A）指南4.3 用氨基酸代替葡萄糖作為緩沖劑的氨基酸腹膜透析液適用于營養(yǎng)不良的PD患者旨在改善營養(yǎng)狀況。氨基酸腹透液建議每天給藥一次（4-6 h停留），以避免加重尿毒癥的癥狀和代謝酸中毒。（證據(jù)水平B）指南4.4低鈣腹透液應(yīng)用于高鈣血癥患者。然而，應(yīng)監(jiān)測血清鈣離子濃度避免低鈣血癥。（證據(jù)水平A）指南4.5低鎂腹透液供甲狀旁腺功能低下癥患者使用。（證據(jù)水平B）指南4.6 碳酸氫鹽腹透液用于代謝性酸中毒（靜脈血清患者碳酸氫根<25毫摩爾/1）。然而，需監(jiān)測血清碳酸氫鹽應(yīng)濃度監(jiān)測，以避免代謝性堿中毒（靜脈血清碳酸氫鹽>29毫摩爾/升）。（證據(jù)水平A）指南5 自動化腹膜透析指南

9、5.1 APD的適應(yīng)癥：（一）常規(guī)CAPD無法獲得充分的超濾和溶質(zhì)清除率的患者；（二）不能耐受過高的腹腔內(nèi)壓力;（三）病人的偏好。（證據(jù)水平B）指南5.2 尤其是在殘余腎功能進(jìn)行性下降時，應(yīng)用APD加大透析劑量可達(dá)到充分的溶質(zhì)清除。（證據(jù)水平B）指南5.3 潮式腹膜透析（TPD） 適于入液和出液疼痛的患者。TPD的另一個特點(diǎn)是腹透液緩慢交換以增加溶質(zhì)透析效能，通過調(diào)低APD機(jī)器上的報(bào)警參數(shù)得以實(shí)現(xiàn)。（證據(jù)水平B）指南5.4 APD的模擬程序設(shè)定應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(yàn)的基礎(chǔ)上建立最理想的透析模式。這要求收集24小時的腹膜透出液測定。（證據(jù)C級）指南6：腹膜透析的充分性評估指南6.1 腹膜透析的充分

10、性評估目標(biāo)應(yīng)包括尿素清除和液體清除。（證據(jù)C級）指南6.2 這些靶目標(biāo)是基于腹膜透析患者。尿量無明顯減少和腎臟具有對尿素的清除能力可能更容易達(dá)到靶目標(biāo)。（證據(jù)C級）指南6.3無尿患者腹膜透析KT/ Vurea的最低目標(biāo)值是每周1.7（證據(jù)A級）；無尿患者腹膜超濾最低是1.0升/天。（證據(jù)B級）殘余腎功能的存在可以彌補(bǔ)腹膜透析效能不足以實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)。（證據(jù)C級）指南6.4 當(dāng)KT/ Vurea不達(dá)標(biāo)，建議患者認(rèn)真評估容量狀況、尿毒癥癥狀和營養(yǎng)不良然后采取更恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健＃ㄗC據(jù)C級）指南6.5.部分APD的患者通過增加交換次數(shù)和緩慢的腹透液透出達(dá)到KT/ Vurea目標(biāo)值，但可能致腹膜肌酐清除率不足

11、。因此建議對這些患者除追求KT/ Vurea1.7目標(biāo)外還應(yīng)關(guān)注腹透液45 l/week/1.73m2所達(dá)到的腹膜Ccr（證據(jù)C級）指南7：腹膜透析患者營養(yǎng)狀況的評估指南7.1建議所有腹膜透析的患者均應(yīng)得到個體化的營養(yǎng)指導(dǎo)。（證據(jù)C級）指南7.2建議每6個月使用量表進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評估。（證據(jù)C級）對腹膜透析病人血清白蛋白僅是一個臨床上有用的評估患者蛋白質(zhì)/能量的指標(biāo)。（證據(jù)水平B）推薦使用主觀綜合性營養(yǎng)評估法（SGA），標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白質(zhì)總氮呈現(xiàn)率（nPNA）和估算每日蛋白質(zhì)攝入（DPI）。（證據(jù)C級）指南7.3 一般建議膳食蛋白質(zhì)攝入量目標(biāo)至少應(yīng)達(dá)到 1.01.2 g/（kg·d）。所

12、有病人不低于0.8克/公斤/天。平均nPNA為1克/公斤/天，根據(jù)病人的年齡和體力活動可進(jìn)行調(diào)整。（證據(jù)C級）指南7.4在非肥胖患者（BMI<27 kg/m2）中，膳食能量攝入量應(yīng)在35千卡/公斤/天，考慮到腹膜對葡萄糖的吸收，根據(jù)年齡調(diào)整和計(jì)算能量攝入。在營養(yǎng)不良患者，能量和蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)采用理想體重計(jì)算。（證據(jù)C級）指南7.5 糾正代謝性酸中毒（靜脈碳酸氫鈉<25毫摩爾/升）。（證據(jù)水平A）指南7.6當(dāng)PD患者發(fā)生營養(yǎng)不良時，建議評估透析的充分性并進(jìn)行處方的調(diào)整，除外非透析因素和諸如微炎癥狀態(tài)的其他原因。（證據(jù)C級）指南8：腹膜透析和器官移植指南8.1.腹膜透析是腎移植前較佳的

13、腎替代治療方法。因而不應(yīng)該被將其視為移植的禁忌癥。（證據(jù)水平B）指南8.2.當(dāng)腎移植術(shù)后出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)時可繼續(xù)腹膜透析治療。（證據(jù)水平B）指南8.3 盡管移植腎功能完全正常，腹膜透析導(dǎo)管可以繼續(xù)在腹腔保留3-4個月；然而，仍推薦移植成功后早期拔管。（證據(jù)水平B）指南8.4對移植的病人腹膜炎和出口感染推薦依據(jù)ISPD指南治療。因感染需拔管的指證放寬。（證據(jù)水平B）· European Best Practice Guidelines for Peritoneal DialysisVolume 20 suppl 9 December 2005 窗體頂端Prefaceo Raymo

14、nd T. Krediet ando On behalf of the European Best Practice Guideline working group on Peritoneal DialysisPreface Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix1 doi:10.1093/ndt/gfi1114 o Full Text (PDF)o PermissionsArticles· 1 General guidelines Nephrol. Dial. Transplant. (December

15、2005) 20(suppl 9): ix2 doi:10.1093/ndt/gfi1115 o Full Text (PDF)o Permissions· 2 The initiation of dialysis Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix3-ix7 doi:10.1093/ndt/gfi1116 o Full Text (PDF)o Permissions· 3 Peritoneal access Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005)

16、 20(suppl 9): ix8-ix12 doi:10.1093/ndt/gfi1117 o Full Text (PDF)o Permissions· 4 Continuous ambulatory peritoneal dialysis delivery systems Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix13-ix15 doi:10.1093/ndt/gfi1118 o Full Text (PDF)o Permissions· 5 Peritoneal dialysis soluti

17、ons Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix16-ix20 doi:10.1093/ndt/gfi1119 o Full Text (PDF)o Permissions· 6 Automated peritoneal dialysis Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix21-ix23 doi:10.1093/ndt/gfi1120 o Full Text (PDF)o Permissions· 7 Adequacy

18、 of peritoneal dialysis Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix24-ix27 doi:10.1093/ndt/gfi1121 o Full Text (PDF)o Permissions· 8 Nutrition in peritoneal dialysis Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix28-ix33 doi:10.1093/ndt/gfi1122 o Full Text (PDF)o Permissions· 9 PD and transplantation Nephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix34-ix35 doi:10.1093/ndt/gfi1123 o Full Text (PDF)o PermissionsBibliographyNephrol. Dial. Transplant. (December 2005) 20(suppl 9): ix36-ix37 doi:10.1093/ndt/gfi1124 o Full Text (PDF)o Permi