急性冠脈綜合征（ACS)12022年8月9日ACS的概念

ACS在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，病變斑塊不穩定，繼而斑塊破裂，引起不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，導致冠狀動脈內血流量減少的一系列病理生理過程的臨床綜合征。不穩定型心絞痛急性冠脈綜合征非ST段抬高有ST段抬高STEMI

NSTEMI4

非ST段持續抬高血管未完全閉塞（白色）不穩定心絞痛，非ST段抬高心梗進展為ST段抬高心梗血管完全閉塞（紅色）ST段持續抬高ST段抬高心梗死亡/猝死CK-MB或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常動脈粥樣硬化斑塊形成纖維帽內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)脂核外膜5斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩定性動脈粥樣硬化斑塊外膜病因及發病機制

不穩定斑塊破裂血小板聚集血栓形成冠狀動脈狹窄加重冠狀動脈痙攣急性或亞急性心肌供氧減少。不穩定性心絞痛和

非ST段抬高心肌梗死

一.定義動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征。一、發生機制

動脈粥樣斑塊不穩定、破裂、血栓形成冠脈痙攣血液流變學異常→lipidcore

脂核血栓二.臨床表現

1.癥狀：胸痛是主要癥狀典型心絞痛誘因：在體力活動或精神負荷當時（跑步、上樓、大便）緩解方式：休息或含服硝酸甘油部位：胸骨后中、上段，放射部位為心前區、左肩或左前臂尺側性質：壓迫感、緊縮感、瀕死感、燒灼感持續時間：3-5分鐘，心絞痛一般不超過15分鐘有無伴隨癥狀（大汗、惡心、嘔吐）典型心絞痛發作具有時間相對固定、誘因固定、勞力強度固定特點冠心病常見癥狀不典型心絞痛以咽部堵塞感為主：易誤診為咽炎以上肢肢體發麻為主：易誤診為頸椎病以左頰疼痛或牙痛為主：易誤診為牙髓炎以惡心嘔吐或燒心為主：易誤診為消化系統疾病糖尿病患者由于周圍神經病變，心絞痛的癥狀不典型或無心絞痛癥狀高危心絞痛可以伴有黑朦、暈厥、室速、房室傳導阻滯、其他心律失常、低血壓，甚至休克以面部麻木為主的易誤診為口腔或神經科疾病初發性心絞痛惡化型心絞痛靜息性心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛不穩定型心絞痛UA14非S-T段抬高的心肌梗死臨床表現與UA相似，但是比UA更嚴重，持續時間更長。

UA可發展為NSTEMI或STEMI。15二.臨床表現2．體征：

大部分UA/NSTEMI可無明顯體征。嚴重時出現心功能不全體征。三.心電圖表現UA時靜息心電圖可出現2個或更多的相鄰導聯S-T段下移≥0.1MV。NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有演變過程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會出現異常Q波。兩者鑒別除了心電圖外，還要根據胸痛癥狀以及是否檢測到血中心肌損傷標志物。三.心電圖表現變異性心絞痛ST段呈一過性抬高。心電圖正常并不能排除ACS的可能性。ST段抬高的心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、aVF導聯ST段弓背向上抬高19四.實驗室檢查

心肌損傷標記物可以幫助診斷NSTEMI，并且提供有價值的預后信息。

包括肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T(cTnT)和肌鈣蛋白I（cTnI）。

二、血清心肌酶升高時間高峰時間降至正常①MYO（肌紅蛋白）2h12h24-48h出現最早，但特異性不強②cTnT（肌鈣蛋白）3-4h24-48h10-14天cTnI11-24h7-10天出現稍遲，而特異性高③CK-MB（肌酸激酶同工酶）

4h16-24h3-4天

21四.實驗室檢查五.診斷持續進行性加重的胸悶和/或胸痛缺血性心電圖改變心肌損傷標記物的變化情況五.診斷對于診斷未明確的不典型的患者而病情穩定者，可以作負荷心電圖，或負荷超聲心動圖、核素心肌灌注顯像、冠狀動脈造影等檢查。冠狀動脈造影仍是診斷冠心病的金指標，可以直接顯示冠狀動脈狹窄程度，對決定治療策略有重要意義。冠狀動脈造影(CAG)金標準”24顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍25冠狀動脈病變造影圖26急性非ST段抬高型ACS危險分層非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)在無心電圖ST段抬高的前提下，推薦用高敏肌鈣蛋白檢測作為早期診斷工具之一，并在60min內獲取檢測結果，根據即刻和1hhs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI。建議根據患者的病史、癥狀、體征、心電圖和肌鈣蛋白作為風險分層的工具。采用全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)預后評分進行缺血危險分層，分為極高危、高危、中危、低危。心內科NSTE-ACS——GRACE評分

年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級得分危險因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院時心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌壞死標志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ59

60-6958110-14924140-159241.6-1.9913

70-7975150-19938160-199102.0-3.9921

80-8991≥20046≥2000≥428

患者得分

患者得分

患者得分

患者得分

患者得分

患者得分

患者合計得分：

危險級別GRACE評分院內死亡風險(%)患者分級（√）低危≤108<1

中危109-1401-3

高危>140>3

（注：本表適用于NSTE-ACS患者即UA/NSTEMI患者的危險評級）

項

目高度危險性（至少具備下列一條）中度危險性（無高度危險特征但具備下列任何一條）低度危險性（無高度、中度危險特征但具備下列任何一條）病史

缺血性癥狀在48h內惡化

既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術，或使用阿司匹林

疼痛特點

長時間（﹥20min）靜息性胸痛

長時間（﹥20min）靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（﹤20min）或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過去2周內新發CCS分級III級或IV級心絞痛，但無長時間（﹥20min）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能

臨床表現

缺血引起的肺水腫，新出現二尖瓣關閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡﹥75歲年齡>70歲

心電圖

靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（﹥0.05mv），新出現束支傳導阻滯或新出現的持續性心動過速

T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波

胸痛期間心電圖正常或無變化

心臟標記物明顯增高（即cTnT﹥0.1μg/L）輕度增高（即cTnT﹥0.01，但﹤0.1μg/L）正常不穩定型心絞痛患者死亡或非ST段抬高心肌梗死的短期危險分層六.UA/NSTEMI的治療治療目的緩解缺血預防嚴重不良后果(死亡或心肌梗死或再梗死)。治療目標解除心絞痛預防MI

保護存活心肌預防死亡六.UA/NSTEMI的治療一般治療

休息、心電監護、吸氧、鎮靜、鎮痛藥物治療抗缺血治療抗血小板治療抗凝治療冠脈血運重建治療六.UA/NSTEMI的藥物治療

（一）抗缺血治療

1.硝酸酯類藥物

◆

減輕癥狀，不降低死亡率

◆易耐藥6～10h血中無濃度

◆不良反應：頭痛，低血壓

六.UA/NSTEMI的藥物治療

心絞痛發作時，舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg,必要時每間隔5min可以連用3次，或使用硝酸甘油噴霧劑。

六.UA/NSTEMI的藥物治療2.β受體阻滯劑

β受體阻滯劑降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間，因而有抗缺血作用。因此沒有禁忌證時應當早期開始使用β受體阻滯劑。

小劑量開始逐漸增加使用β受體阻滯劑的目標心率為靜息心率55～60次/min。六.UA/NSTEMI的藥物治療3.鈣離子拮抗劑

變異型可用鈣通道阻滯劑六.UA/NSTEMI的藥物治療（二）抗血小板治療乙酰水楊酸ADP受體拮抗劑血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑口服抗血小板治療推薦阿司匹林，負荷量300mg，維持量75-100mgACS患者優選替格瑞洛，負荷量180mg，然后90mg每日兩次口服；維持至少12個月特殊患者選擇氯吡格雷，負荷量300-600mg，隨后每日75mg，應維持12個月口服抗血小板治療推薦哪些患者選擇氯吡格雷？1、大于75歲的高齡患者；2、需口服抗凝藥物患者；3、擬溶栓患者，負荷量應選擇氯吡格雷；溶栓48小時后可考慮應用替格瑞洛；4、血小板降低患者；5、既往消化道出血患者；六.UA/NSTEMI的藥物治療（三）抗凝治療1.肝素普通肝素

因容易引起出血，臨床需監測APTT（50-70s），故臨床較少使用。

六.UA/NSTEMI的藥物治療2.低分子肝素血漿半衰期長、生物利用度高、出血少，皮下注射，使用方便,不必監測APTT

。

多項試驗均證明UA/NSTEMI時使用溶栓療法不能明顯獲益，相反會增加心肌梗死的危險。因此不主張在UA/NSTEMI時使用溶栓療法。六.UA/NSTEMI藥物治療長期用藥：他汀類藥物的應用急性期：使內皮細胞釋放NO，擴冠遠期：減少斑塊炎癥過程、穩定斑塊血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)

ACEI可以降低心血管事件發生率七.冠狀動脈血管重建治療

對于非ST段抬高的ACS患者進行血管重建的目的是治療反復發作的心肌缺血以防進展為心肌梗死或猝死。急性非ST段抬高型ACS冠脈造影及血運重建建議根據患者的病史、癥狀、體征、心電圖和肌鈣蛋白作為風險分層的工具。采用全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)預后評分進行缺血危險分層，分為緊急(2h以內)、早期(24h以內)、延遲(72h以內)3種血運重建策略(包括PCI和CABG)。

對首診于非PCI中心的患者，極高危者，建議立即轉運至PCI中心行緊急PCI；高危者，建議發病24h內轉運至PCI中心行早期PCI；中危者，建議轉運至PCI中心，發病72h內行延遲PCI；低危者，可考慮轉運行PCI或藥物保守治療。急性非ST段抬高型ACS冠脈造影

急性ST段抬高型心肌梗死

心肌梗死-病因及發病機制

→lipidcore

脂核血栓47在不穩定斑塊的基礎上，各種誘因，造成斑塊破潰，繼而血栓形成；引起冠脈完全阻塞，血供急劇減少或中斷，側支循環尚未建立，引起心肌嚴重而持久地急性缺血達20-30min以上，導致心肌壞死。少數是由于斑塊內出血或冠脈持續痙攣48促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因6Am～12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發生在無心絞痛病史的患者發病誘因

1.飽餐:

2.睡眠時迷走神經張力增高，使冠脈痙攣。3.左心室負荷劇增:4.心排量驟降（出血、休克或嚴重的心律失常）（特別是進食多量脂肪后）血脂增高，血液粘稠度增高，引起局部血流緩慢。血小板易于聚集而致血栓形成。重體力活動、情緒過分激動、用力排便、血壓劇增

心肌病變冠脈閉塞后20～30分鐘少數壞死

1～2小時絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成

Q波心肌梗死常見心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合

病理演變

臨床表現先兆心絞痛發作較前頻繁性質劇烈持續較久硝酸甘油療效差誘因不明顯癥狀疼痛胃腸道癥狀全身癥狀心律失常低血壓休克心力衰竭

體征心率增加心律不齊第一心音減弱三四心音奔馬律血流動力學變化左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重構

心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克病理生理

體征

心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數可減慢；第一心音減弱；可出現第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征

特征性改變

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型，有動態演變

3.T波倒置

STEMI心電圖表現STEMI的心電圖動態演變正常→超急性期h→急性期2d亞急性期2w→陳舊期m特征性改變:ST抬高病理Q波T波倒置56定位診斷

I、aVL—高側壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室乳頭肌功能失調或斷裂

高達50%，二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂

<1周，少見

心包填塞—心室游離壁室間隔穿孔—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發癥STEMI的診斷標準必須至少具備以下三條標準中的兩條

◆

缺血性胸痛

◆

心電圖的動態演變

◆

心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態演變STEMI鑒別診斷ST段抬高時：早期復極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標記物增高時：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。急性ST段抬高心肌梗死

急性ST段抬高的心肌梗死（STEMI）發病是由于斑塊破裂，繼之血栓形成，血管急性閉塞而引起的。發病急,病情變化快,大多數心源性死亡由于致命性心律失常。大規模臨床試驗證實溶栓治療可降低病死率并改善幸存者心功能。因此，急性心肌梗死一經診斷立即再灌注治療，除非有禁忌癥。

保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥心肌梗死治療原則監護和一般治療:

休息、吸氧、監測、護理解除疼痛:

度冷丁/嗎啡；硝酸制劑

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施。

3～6小時內,療效最佳消除心律失常控制低血壓、休克治療心力衰竭STEMI治療（1）適應證：①持續性胸痛>30min;②相鄰2個或3個以上導聯ST段抬高③發病<12h，最好6小時內;④年齡<75歲。

75歲以上，有癥狀、ST段持續抬高者經充分評估出血風險后也可考慮（2）禁忌癥：出血風險高者64STEMI溶栓治療絕對禁忌證:1.既往任何時間發生過出血性腦卒中,3個月內發生過缺血性腦卒中(3h內急性缺血性腦卒中者例外);2.惡性顱內腫瘤(原發或轉移瘤);3.可疑主動脈夾層;4.活動性出血或出血體質(月經除外);5.3個月內的頭面部嚴重損傷。

纖溶治療的禁忌癥纖溶治療的禁忌癥相對禁忌癥1.入院時嚴重且未控制的高血壓或慢性控制差的高血壓(>180/110mmHg);2.3個月以前發生過缺血性腦卒中;3.3周內曾行外科大手術,創傷性或較長時間的心肺復蘇(>10min);4.活動性消化性潰瘍或2～4周內發生過內臟出血;5.近期(<2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺;6.妊娠;7.正在使用抗凝劑治療;1.

尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完；2.重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完

STEMI溶栓治療冠狀動脈再通指標①胸痛2h內迅速緩解或消失②2h內抬高的ST段迅速回降>5