1、第八節脊柱與四肢評估脊柱評估脊柱評估 四肢與關節評估四肢與關節評估 病例引入： 患者，女，患者，女，3131歲。近掌指關節腫脹、晨僵每次歲。近掌指關節腫脹、晨僵每次約約2 2小時，無口腔潰瘍，無光過敏。體格檢查：小時，無口腔潰瘍，無光過敏。體格檢查：雙手食指、中指近指尖關節呈梭形腫脹。血清雙手食指、中指近指尖關節呈梭形腫脹。血清抗體陽性，類風濕因子陽性，血沉增快。抗體陽性，類風濕因子陽性，血沉增快。 思考：思考：1 1、該患者的主要陽性體征有哪些？、該患者的主要陽性體征有哪些？2 2、該患者的主要護理診斷有哪些？該患者的主要護理診斷有哪些？3 3、說出該患者雙手局部視、觸診特點？、說出該患者雙

2、手局部視、觸診特點？一、脊柱評估一、脊柱評估以視診為主結合觸診和叩診以視診為主結合觸診和叩診脊柱彎曲度脊柱彎曲度 脊柱活動度脊柱活動度 脊柱壓痛與叩擊痛脊柱壓痛與叩擊痛（一）脊柱彎曲度（一）脊柱彎曲度 生理性彎曲生理性彎曲 病理性變形病理性變形頸椎變形頸椎變形 脊柱后凸脊柱后凸 脊柱前凸脊柱前凸 脊柱側凸脊柱側凸 （二）脊柱活動度（二）脊柱活動度脊柱脊柱前屈前屈后伸后伸左右側彎左右側彎旋轉一側旋轉一側頸椎頸椎3535454535354545454560608080胸椎胸椎3030202020203535腰椎腰椎7575303035358 8全脊柱全脊柱12812812512573.573.51

3、15115（三）脊柱壓痛與叩擊痛（三）脊柱壓痛與叩擊痛 壓痛壓痛囑患者取端坐位，身體稍向前傾。檢查囑患者取端坐位，身體稍向前傾。檢查者以右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個按壓者以右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常時每個棘突及椎旁肌脊椎棘突及椎旁肌肉，正常時每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。肉均無壓痛。 叩擊痛叩擊痛 直接叩擊法：即用中指或叩診錘垂直叩擊各椎體直接叩擊法：即用中指或叩診錘垂直叩擊各椎體的棘突。間接叩擊法：囑被評估者取坐位，評估的棘突。間接叩擊法：囑被評估者取坐位，評估者將左手掌置于其頭部，右手半握拳以小魚際肌者將左手掌置于其頭部，右手半握拳以小魚際肌部位叩擊

4、左手背，了解病人脊柱各部位有無疼痛。部位叩擊左手背，了解病人脊柱各部位有無疼痛。 二、四肢與關節二、四肢與關節形態異常形態異常 運動功能異常運動功能異常 二、四肢與關節二、四肢與關節匙狀指二、四肢與關節二、四肢與關節杵狀指二、四肢與關節二、四肢與關節梭形關節 二、四肢與關節二、四肢與關節膝內、外翻 二、四肢與關節二、四肢與關節足內翻 運動功能異常運動功能異常 1 1肩關節屈曲可達肩關節屈曲可達9090，伸可達，伸可達4545，肩胛不動外展可達，肩胛不動外展可達9090，內收肘部可達正中線，外旋約內收肘部可達正中線，外旋約3030，內旋約，內旋約8080。2 2肘關節只能作屈伸。握拳屈腕、屈肘時

5、拇指可觸及肩部，伸直肘關節只能作屈伸。握拳屈腕、屈肘時拇指可觸及肩部，伸直可達可達180180，如超過，如超過180180即為肘關節過伸。即為肘關節過伸。 3 3腕關節伸約腕關節伸約4040，屈約，屈約50506060，外展約，外展約1515，內收約，內收約3030。4 4指關節各指關節可伸直，屈指可握拳。指關節各指關節可伸直，屈指可握拳。5 5髖關節屈曲時股前部與腹壁相貼，后伸可達髖關節屈曲時股前部與腹壁相貼，后伸可達3030，外展約，外展約6060，內收約內收約2525，外旋與內旋各，外旋與內旋各4545。6 6膝關節屈曲時小腿后部可與股后部相貼，伸直可達膝關節屈曲時小腿后部可與股后部相貼

6、，伸直可達180180，膝關，膝關節在半屈位時，小腿可作小同謀旋轉動作。節在半屈位時，小腿可作小同謀旋轉動作。7 7踝關節立位足與小腿成直角，背屈踝關節立位足與小腿成直角，背屈3535跖屈跖屈4545內、外翻各內、外翻各3535。第 九節神經系統評估 腦神經評估 運動功能評估 感覺功能評估 神經反射評估 植物神經功能評估 腦神經評估 1嗅神經 評估時囑被評估者閉目，檢查者用手指壓塞其一側鼻孔，用各種盛有氣味而無刺激性溶液（如醋、酒）的小瓶，或病床邊被評估者熟悉的香皂、牙膏等，輪流置于被評估者的另一側鼻孔下面，囑其說出嗅到的氣味。 一側評定后，同法評估另一側。 腦神經評估 2視神經 視力：可應用

7、遠距離或近距離視力表評估。 視野：一般可用手試法，分別檢查兩眼視野。 眼底：在光線較暗處用眼底鏡對被評估者進行眼底觀察。 腦神經評估 3動眼神經、滑車神經、外展神經：主要觀察瞼裂、瞳孔、眼球位置運動。 動眼神經:支配提上瞼肌、上直肌、下直肌、內直肌及下斜肌的運動，其內臟運動核發出的纖維，支配瞳孔括約肌和睫狀肌； 滑車神經:支配上斜肌； 展神經:支配外直肌。檢查方法 患者坐位，檢查者在其對面，患者如為臥位，檢查者立于其右側。 檢查時告知被檢者頭勿轉動，如患者頭部不由自主的轉動時，可用左手拇指按其頦部予以限制。 先查左眼，后查右眼。檢查者伸右臂，豎示指，距受檢者眼前約40cm左右，囑病人注視手指水

8、平向外、外上、外下、水平向內、向上、向下，共6 6個方向。每個方向時，都要從中位開始(即兩眼平視前方)，不能將各方向連起來畫圓圈。注意觀察眼球運動幅度、靈活性、兩眼是否同步、有無眼球震顫、斜視、復視等腦神經評估 4.三叉神經 感覺：囑被評估者閉眼，分別檢查面部三叉神經分布區域（前額、鼻部兩側及下頜）內皮膚的痛覺、觸覺及溫度覺，兩側對比。 運動：先觀察雙側顳肌及咬肌有無萎縮，然后檢查者以雙手觸按被評估者顳肌及咬肌，囑其做咀嚼動作，注意有無肌力減弱。 下頜反射：被評估者輕啟下頜，檢查者以左手拇指輕置于下頜齒列上，右手執叩診錘輕叩拇指，觀察有無下頜上提反射及其強弱程度。 腦神經評估 5面神經 運動：

9、觀察被評估者額紋及鼻唇溝是否變淺，眼是否增寬和口角是否低垂或是否向一側歪斜。囑其作皺額、閉眼、露齒、鼓腮及吹口哨動作，比較兩側面肌收縮是否相等 囑被評估者伸舌，檢查者以棉簽分別蘸取少許糖、醋、鹽或奎寧等溶液，輕涂于舌前一側，讓其辨味。 腦神經評估 6聽神經 聽力：粗略的評估可用耳語、表音或音叉，準確的評估需借助電測聽計。若有聽力障礙，區別系傳導性耳聾或神經性耳聾。前庭功能：詢問被評估者有無眩暈、嘔吐、夜行困難，觀察被評估者是否存在眼球震顫和平衡失調。有癥狀時需考慮耳蝸及前庭神經病變。腦神經評估 7舌咽神經和迷走神經 運動：注意被評估者說話時發音是否低啞或帶鼻音，詢問其有無飲水嗆咳、吞咽困難。囑

10、被評估者張口，觀察其軟腭及懸雍垂位置。感覺：用棉簽輕觸被評估者兩側軟腭及咽后壁，了解有無感覺。舌后1/3味覺為舌咽神經所支配，檢查方法同面神經。咽反射：囑被評估者張口，用壓舌板分別輕觸兩側咽后壁，觀察有無作嘔反射。腦神經評估 8副神經 將一手置于被評估者腮部，囑其向該側轉頭以測試胸鎖乳突肌的收縮力，然后將兩手放在被評估者雙肩上下壓，囑其作對抗性抬肩動作。 一側副神經麻痹表現為同側肩下垂，胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮，聳肩無力，向對側轉頭無力或不能。 腦神經評估 9舌下神經 評估時囑被評估者伸舌，觀察有無舌偏斜，舌緣兩側厚薄不相等及顫動等。 出現以上現象提示舌下神經核病變，舌向一側偏斜常見于腦血管病變

11、。病例分析 張某，女，48歲。主訴：嘴歪、右眼閉不攏十個月。 現病史：去年5月突感嘴向左歪，右眼閉不攏，即刻在當地進行治療。經服激素類藥物及理療，癥狀未見好轉。現自感神疲乏力，失眠，嘴歪向身體左側，右眼閉不攏，吃東西食物滯留在頰齒間。 問題： 1你估計患者可能病變的部位是哪里？如何進行檢查評估？ 2如檢查發現：神萎、懶言，口歪向左側，右眼閉不攏，右側額紋，鼻唇溝消失，吹口哨漏氣，不能鼓腮。能否給其病變神經進行定位？運動功能評估 肌力是指人體作隨意運動時肌肉收縮的力量。 隨意運動：是指意識支配下的動作，隨意運動功能的喪失或減弱稱癱瘓。 肌張力：指靜狀態下的肌肉緊張度。 （一）肌力與隨意運動肌力分

12、為6級(度) 0級為完全癱瘓，測不到肌肉收縮。 1級肌肉可收縮，但不能產生動作； 2級肢體可作水平移動，但不能抬起； 3級肢體能抬起，但不能抗阻力； 4級能抗阻力運動，但差于正常人； 5級為正常肌力。單癱單癱截癱截癱交叉癱交叉癱 偏癱偏癱癱瘓癱瘓運動功能評估 肌張力增高： 痙攣性肌張力增高（折刀樣） 強直性肌張力增高 （鉛管樣 ） 肌張力減弱： 肌張力異常肌張力異常運動功能評估 震顫震顫 靜止性震顫靜止性震顫 動作動作( (意向意向) )性震顫性震顫 舞蹈樣運動舞蹈樣運動 手足搐搦手足搐搦（二）不隨意運動運動功能評估 指鼻試驗 跟膝脛試驗 輪替動作 閉目難立征 （三）共濟運動感覺功能評估 痛覺

13、 溫度覺 觸覺 （一）淺感覺感覺功能評估 運動覺 關節位置覺 音叉震動覺（二）深感覺感覺功能評估 皮膚定位覺 兩點辨別覺 體表圖形覺 實體辨別覺 （三）復合感覺 神經反射評估 神經反射是通過反射弧完成的。神經反射是通過反射弧完成的。 反射弧：反射弧：感受器感受器傳入神經傳入神經中樞中樞傳出神經傳出神經效應器效應器。 反射弧中任一環節有病變都可影響反射，使其減弱反射弧中任一環節有病變都可影響反射，使其減弱或消失；或消失； 反射又受高級神經中樞控制，如錐體束以上的病變，可反射又受高級神經中樞控制，如錐體束以上的病變，可使反射活動失去抑制而表現深反射亢進。使反射活動失去抑制而表現深反射亢進。神經反射

14、評估 （一）淺反射神經反射評估 角膜反射角膜反射 腹壁反射腹壁反射 提睪反射提睪反射 跖反射跖反射 神經反射評估 肱二頭肌反射肱二頭肌反射 肱三頭肌反射肱三頭肌反射 橈骨骨膜反射橈骨骨膜反射 膝反射膝反射 跟腱反射跟腱反射 陣攣陣攣 （二）深反射神經反射評估 肱二頭肌反射 （二）深反射 肱三頭肌反射 神經反射評估 膝反射（二）深反射神經反射評估 跟腱反射 （二）深反射 陣攣 神經反射評估 霍夫曼征Hoffmann 巴賓斯基征Babinski 查多克征Chaddock 奧本海姆征0ppenheim 戈登征Gordon （三）病理反射 評估者左手握持患者腕關節上方，右手示、中指挾住被評估者中指的中指節，并向上方提拉使腕略背屈，再用拇指甲迅速彈刮患者中指的指甲 檢查方法同跖反射。若拇趾背屈，余趾呈扇形展開為陽性表現。a.巴賓斯基征陰性 b.巴賓斯基征陽性c.奧本海姆征陽性 d.戈登征陽性 e.查多克征陽性神經反射評估（四）腦膜刺激征 頸強直 布魯津斯基Brudzinski征 克尼格Kernig征 布魯金斯基(Brudzinski)征 凱爾尼格(Kernig)征 患兒，患兒，4 4歲。發熱。嘔吐半月，間斷抽搐歲。發熱。嘔吐半月，間斷抽搐5 5天。頸強天。頸強(+)(+)KernigKernig征陰性。征陰性。血常規：白細胞血常規：白細胞21.621.610109