1、2021/3/21大家好大家好2021/3/22病情觀察和危重病情觀察和危重病人的搶救病人的搶救2021/3/23病情觀察病情觀察n病情觀察：病情觀察：是指護理人員在臨床護理工是指護理人員在臨床護理工作中作中運用運用視、聽、觸、嗅覺等感覺器視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者官及輔助工具來獲得患者疾病信息疾病信息的過程，的過程，及時準確地觀察病情可為診斷、及時準確地觀察病情可為診斷、治療、護理和預防并發癥提供依據。治療、護理和預防并發癥提供依據。2021/3/24 病情觀察、搶救和護理 n觀察病情是護士的基本職責，是護理危重患者的前提2021/3/25第一節第一節 病情觀察病情觀察n

2、病情觀察的意義病情觀察的意義n病情觀察的方法病情觀察的方法n病情觀察的病情觀察的內容內容2021/3/26病情觀察的意義病情觀察的意義2021/3/272021/3/28病情觀察的方法病情觀察的方法n 通過視、聽、觸、嗅覺等感覺器通過視、聽、觸、嗅覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者資料的過官及輔助工具來獲得患者資料的過程程。n（一）直接觀察法（一）直接觀察法n（二）間接觀察法（二）間接觀察法2021/3/29（一）直接觀察法（感覺器官）（一）直接觀察法（感覺器官）n1.視診視診 最基本的檢查方法，是身體檢最基本的檢查方法，是身體檢 查的第一步查的第一步n 觀察內容：病人的外觀、行為、意識觀察內容

3、：病人的外觀、行為、意識以及各系統生理及病理變化以及各系統生理及病理變化n2.聽診聽診n3.觸診觸診n4.叩診叩診 常用于對胸腹部作評估常用于對胸腹部作評估2021/3/210n5.嗅覺嗅覺n（1）呼吸系統）呼吸系統n（2）消化系統）消化系統n（3）泌尿生殖系統）泌尿生殖系統n（4）皮膚系統）皮膚系統n6.詢問詢問n7.思考思考2021/3/211（二）間接觀察法（二）間接觀察法n1.通過與醫生、通過與醫生、家屬親友家屬親友交流、床交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗報告、會診邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗報告、會診報告及其其它相關資料，報告及其其它相關資料，獲取有關病情的信獲取有關病情的信

4、息息n2.借助儀器，提高觀察效果借助儀器，提高觀察效果2021/3/212 病病 情情 觀觀 察察 內內 容容（一）一般情況（一）一般情況 （二）生命體征（二）生命體征（三）意識（三）意識 （四）瞳孔（四）瞳孔（五）心理狀態（五）心理狀態 （六）自理能力（六）自理能力（七）其它（七）其它2021/3/213一般情況的觀察n發育與體形發育與體形n飲食與營養飲食與營養n表情與面容表情與面容n體位與姿勢體位與姿勢n睡眠睡眠n皮膚與粘膜皮膚與粘膜n嘔吐物嘔吐物n排泄物排泄物2021/3/214一般情況一般情況 表情與面容2021/3/215生命體征生命體征 n生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡

5、量機體健康狀況的指標。n正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內相對穩定。n當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現不同情況的變化。 2021/3/216脈搏氧飽和度脈搏氧飽和度n利用脈搏氧飽和度儀測得的病人血氧飽和度利用脈搏氧飽和度儀測得的病人血氧飽和度n間接判斷病人氧供情況間接判斷病人氧供情況n稱之為稱之為“第五生命體征第五生命體征”n正常值：正常值：96%100%2021/3/217n中心靜脈壓：指胸腔內上、下腔靜脈的壓力中心靜脈壓：指胸腔內上、下腔靜脈的壓力n與靜脈張力和右心功能有關，不能反映左心與靜脈張力和右心功能有關，不能反映左心功能功能n正常值：正常值：512cmH2On小

6、于正常值，右心房充盈不佳或血容量不足小于正常值，右心房充盈不佳或血容量不足n大于正常值，右心功能不良大于正常值，右心功能不良中心靜脈壓中心靜脈壓2021/3/218意識狀態意識狀態n意識：大腦高級神經中樞功能活動的綜合表意識：大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態現，即對環境的知覺狀態n意識障礙：指個體對外界環境刺激缺乏正常意識障礙：指個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態反應的一種精神狀態2021/3/219意識狀態n意識是大腦功能活動的綜合表現。正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。 2021/3/220意識障礙的程度

7、意識障礙的程度n嗜睡嗜睡n最輕程度的意識障礙最輕程度的意識障礙n持續處于睡眠狀態，可喚醒，反應遲鈍，停止刺激持續處于睡眠狀態，可喚醒，反應遲鈍，停止刺激后又入睡后又入睡n意識模糊意識模糊n意識障礙程度較嗜睡深意識障礙程度較嗜睡深n定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、定向力障礙，思維和語言不連貫，可有錯覺、幻覺、譫語等譫語等2021/3/221n昏睡昏睡n接近人事不省意識狀態，熟睡，不易喚醒接近人事不省意識狀態，熟睡，不易喚醒n壓迫眶上神經、搖動身體等強烈可被喚醒，但答話含糊，壓迫眶上神經、搖動身體等強烈可被喚醒，但答話含糊，答非所問答非所問n昏迷昏迷n最嚴重意識障礙最嚴重意識障礙n

8、分為分為 淺昏迷淺昏迷、 中昏迷、中昏迷、 深昏迷深昏迷2021/3/222n淺昏迷淺昏迷n意識大部喪失，意識大部喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應等無自主活動，對光、聲刺激無反應等，對疼痛刺激有痛，對疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應苦表情及躲避反應n對光反射、角膜反射、吞咽反射存在對光反射、角膜反射、吞咽反射存在n生命體征無明顯變化生命體征無明顯變化n中昏迷中昏迷n對周圍事物及各種刺激無反應，壓眶時有痛苦表情對周圍事物及各種刺激無反應，壓眶時有痛苦表情n但對光反射遲鈍、角膜反射減弱但對光反射遲鈍、角膜反射減弱n深昏迷深昏迷n意識完成喪失，對各種刺激甚至是強刺激均無反應意識完成喪失，對各種刺激甚

9、至是強刺激均無反應2021/3/223特殊類型的意識障礙n去皮質綜合征去皮質綜合征n無動性緘默癥無動性緘默癥2021/3/224瞳瞳 孔孔 2021/3/225第二節第二節 危重患者的搶救危重患者的搶救2021/3/226危重患者的搶救 搶救危重患者是醫療、護理工作中一項緊搶救危重患者是醫療、護理工作中一項緊急的任務，必須爭分奪秒急的任務，必須爭分奪秒護士應從思想上、組織上、物質上、技術護士應從思想上、組織上、物質上、技術上做好充分準備，常備不懈。上做好充分準備，常備不懈。遇有危重患者要當機立斷，積極配合搶救。遇有危重患者要當機立斷，積極配合搶救。 2021/3/227n一、搶救工作的組織管理

10、與搶救設備一、搶救工作的組織管理與搶救設備n搶救工作的組織管理搶救工作的組織管理n搶救設備和用物搶救設備和用物n二、常用搶救技術二、常用搶救技術n心肺復蘇心肺復蘇n氧氣吸入法氧氣吸入法n吸痰法吸痰法n洗胃法洗胃法n人工呼吸器的使用人工呼吸器的使用2021/3/228（一）搶救工作的組織管理n立即指定搶救負責人，組成搶救小組立即指定搶救負責人，組成搶救小組n即刻制定搶救方案即刻制定搶救方案n制定搶救護理方案制定搶救護理方案n做好搶救記錄及查對工作做好搶救記錄及查對工作n安排護士隨醫生參加每次查房、會診、安排護士隨醫生參加每次查房、會診、病例討論病例討論n嚴格執行嚴格執行“五定五定”制度制度n做好

11、交接班工作做好交接班工作2021/3/229搶救工作中的搶救工作中的“五定五定”n定數量品種定數量品種n定點安置定點安置n定人保管定人保管n定期消毒滅菌定期消毒滅菌n定期檢查維修定期檢查維修2021/3/230三及時三及時:n及時檢查、及時消毒，及時補充。及時檢查、及時消毒，及時補充。n使一切急救藥品、器械等設備完好率達使一切急救藥品、器械等設備完好率達到到100。2021/3/231搶救方位圖123765410981、心電監護儀 2、3、輔助搶救醫生 4、搶救車 5、主搶救護士 6、主搶救醫生 7、呼吸機 8、氧氣 9、燈 10、吸引器 2021/3/232（二）搶救設備和用物n搶救室：n搶

12、救床：n搶救車： 急救藥品 各種無菌急救包 一般用物A.急救器械：2021/3/233搶救室 n病區搶救室宜病區搶救室宜設在距離醫護設在距離醫護辦公室較近的辦公室較近的單間病室內單間病室內n室內光線充足，室內光線充足，安靜、整潔、安靜、整潔、寬敞。寬敞。2021/3/234搶救床 n以能升降的活動床為佳，另備木版一塊，作心臟按壓時使用。 2021/3/235搶救車 n搶救車內放以下物品 n急救藥品 n無菌物品 n其它用物 2021/3/236急救藥品 n常用的急救藥品有：中樞興奮藥、升壓藥、降壓藥、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張藥、止血藥、止痛鎮靜藥、解毒藥、抗過敏藥、激素類藥、抗驚厥藥、脫水

13、利尿藥、堿性藥、及其它藥液等。 2021/3/237無菌物品 n如導尿包、靜脈切開包、氣管切開包、氣管插管包、各種穿刺包、縫合包，以及心內注射長針頭等。 2021/3/238其它用物 n消毒皮膚用物、開口器、壓舌板、舌鉗、消毒皮膚用物、開口器、壓舌板、舌鉗、喉鏡、治療盤、血壓計、聽診器、扣診喉鏡、治療盤、血壓計、聽診器、扣診錘、簡易呼吸器、手電筒、止血帶、繃錘、簡易呼吸器、手電筒、止血帶、繃帶、膠布、電源插座等。帶、膠布、電源插座等。 2021/3/239搶救器械 供氧裝置 吸痰器 2021/3/2402021/3/2412021/3/2422021/3/2432021/3/244n心肺復蘇心

14、肺復蘇n氧氣吸入法氧氣吸入法n吸痰法吸痰法n洗胃法洗胃法n人工呼吸器使用人工呼吸器使用2021/3/245心肺復蘇心肺復蘇n指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣指對心跳和（或）呼吸驟停者在開放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運送到全身各部，盡有新鮮空氣的血液運送到全身各部，盡快恢復自主呼吸和循環功能。快恢復自主呼吸和循環功能。n1、基本生命支持。、基本生命支持。n2、進一步生命支持。、進一步生命支持。n3、持續生命支持。、持續生命支持。2021/3/246n立即實施心、肺復蘇術立即實施心、肺復蘇術n保證重要臟器血氧供應，盡快保證重要臟器血氧供

15、應，盡快恢復心跳、呼吸恢復心跳、呼吸2021/3/247心肺復蘇的評估心肺復蘇的評估n患者心跳、呼吸驟停的判斷患者心跳、呼吸驟停的判斷n突然意識喪失突然意識喪失n大動脈搏動消失大動脈搏動消失n呼吸停止呼吸停止n瞳孔散大瞳孔散大n皮膚蒼白或紫紺皮膚蒼白或紫紺n心尖搏動及心音消失、心電圖檢查心尖搏動及心音消失、心電圖檢查1.傷口不出血傷口不出血2021/3/248意識喪失 呼吸停止n拍搖患者并大聲詢問，手指甲掐壓人中穴約五秒，如無反應表示意識喪失。這時應使患者水平仰臥，解開頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭抬頦，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無起伏，則表示已無呼吸。 2021/3/249大

16、動脈搏動消失n檢查心臟是否跳動，最簡易、最可靠的是頸動脈。搶救者用2-3個手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時間不超過10秒。 2021/3/250心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）n心肺復蘇的原則心肺復蘇的原則n立即進行（立即進行（1530秒內）：因為秒內）：因為腦耐受循環停止的臨界時限為腦耐受循環停止的臨界時限為46分鐘（分鐘（WHO），而且腦缺氧），而且腦缺氧后造成的損害是不可逆的。超過后造成的損害是不可逆的。超過時限可造成終身殘廢或復蘇失敗。時限可造成終身殘廢或復蘇失敗。心搏驟停后心搏驟停后4min內實施，可使內實施，可使40%的病人獲

17、救。的病人獲救。n就地搶救，避免因搬動而延誤搶就地搶救，避免因搬動而延誤搶救時機。救時機。n人工呼吸和同外心臟按壓同步進人工呼吸和同外心臟按壓同步進行行。2021/3/251患者心跳、呼吸驟停的原因患者心跳、呼吸驟停的原因n意外事件意外事件n器質性心臟病：器質性心臟病：n神經系統病變神經系統病變n手術和麻醉意外手術和麻醉意外n水、電解質及酸堿平衡紊亂：高血鉀和低血鉀水、電解質及酸堿平衡紊亂：高血鉀和低血鉀1.藥物中毒或過敏藥物中毒或過敏2021/3/252心肺復蘇計劃用用物準備物準備n治療盤內放血壓計、聽診器治療盤內放血壓計、聽診器n必要時備心臟按壓板、踏腳凳必要時備心臟按壓板、踏腳凳病人準備

18、病人準備n病人臥于硬板床或地上，去枕、頭后仰病人臥于硬板床或地上，去枕、頭后仰2021/3/253心肺復蘇實施n呼救、仰臥、去枕、松帶呼救、仰臥、去枕、松帶n心前區叩擊心前區叩擊n開放氣道開放氣道n人工呼吸人工呼吸n胸外心臟按壓胸外心臟按壓n人工呼吸與胸外心臟按壓同時進行人工呼吸與胸外心臟按壓同時進行n觀察心肺復蘇觀察心肺復蘇2021/3/2542021/3/255評價標準評價標準n患者心跳、呼吸恢復、患者心跳、呼吸恢復、n大動脈可捫及搏動，收縮壓在大動脈可捫及搏動，收縮壓在60mmHg以上以上n面色、口唇、甲床等色澤轉為紅潤面色、口唇、甲床等色澤轉為紅潤n散大的瞳孔出現縮小散大的瞳孔出現縮小

19、n意識逐漸恢復、昏迷變，可出現反射或掙扎意識逐漸恢復、昏迷變，可出現反射或掙扎n有尿有尿n心電圖檢查，波形有變化心電圖檢查，波形有變化2021/3/256復蘇過程中的主要并發癥復蘇過程中的主要并發癥n1.頸或脊柱損傷頸或脊柱損傷n2.胃膨脹胃膨脹n3.肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫肋骨骨折、胸骨骨折、血氣胸、肺挫裂、肝脾撕裂、脂肪栓塞等裂、肝脾撕裂、脂肪栓塞等2021/3/257洗胃法2021/3/258洗胃法的目的n定義定義： 是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內，反是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內，反復灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。復灌入洗胃溶液，沖洗胃腔的方法。n目的：目的：n解毒解毒6hn減

20、輕胃粘膜水腫減輕胃粘膜水腫n手術或某些檢查前的準備手術或某些檢查前的準備2021/3/259洗胃法的的評估n患者中毒情況患者中毒情況 適應證適應證：非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠非腐蝕性毒物中毒，如有機磷、安眠藥、重金屬類及生物堿等中毒藥、重金屬類及生物堿等中毒 禁忌證禁忌證：強腐蝕性毒物中毒、肝硬化們食道靜強腐蝕性毒物中毒、肝硬化們食道靜脈曲張、近期有消化道出血及穿孔、胃癌等脈曲張、近期有消化道出血及穿孔、胃癌等n患者生命體征、意識、瞳孔的變化，鼻腔粘膜患者生命體征、意識、瞳孔的變化，鼻腔粘膜狀況及活動能力狀況及活動能力n患者對洗胃的心理狀態及合作程度患者對洗胃的心理狀態及合作程度2021

21、/3/260洗胃法的計劃用物準備用物準備1、治療盤治療盤2、洗胃溶液：溫度、洗胃溶液：溫度2538C，10002000ml3、水桶、水桶2021/3/261洗胃液的選擇n1、物理性對抗劑：可附著黏膜，起到保護、物理性對抗劑：可附著黏膜，起到保護黏膜的食物。牛奶、豆漿、蛋清、米湯。黏膜的食物。牛奶、豆漿、蛋清、米湯。n2、化學性對抗劑：選用與毒物中和或改變、化學性對抗劑：選用與毒物中和或改變毒物毒性的藥物。毒物毒性的藥物。n高錳酸鉀的使用：高錳酸鉀的使用：1：150001：20000n是強氧化劑，可將有機物氧化。是強氧化劑，可將有機物氧化。2021/3/2622021/3/2632021/3/2

22、642021/3/2652021/3/2662021/3/2672021/3/268說 明2021/3/269常用洗胃方法常用洗胃方法n口服催吐口服催吐 漏斗灌注洗胃法漏斗灌注洗胃法 注洗器洗胃注洗器洗胃n胃管洗胃胃管洗胃 電動吸引器洗胃法電動吸引器洗胃法 自動洗胃機洗胃法自動洗胃機洗胃法2021/3/270口服催吐法 n患者取坐位，戴好橡膠圍裙，將水桶置患者座位前，注意用軟枕協助其保持舒適體位并防止墜床 2021/3/271漏斗胃管洗胃n是利用虹吸原理進行洗胃。是利用虹吸原理進行洗胃。n1、準備病人：坐位或半坐位，中毒較重、準備病人：坐位或半坐位，中毒較重者取左側臥位，臀部抬高者取左側臥位，

23、臀部抬高10厘米。厘米。n2、插管。、插管。n3、抽出胃內容物。、抽出胃內容物。n4、注入灌洗液：、注入灌洗液：300500毫升。毫升。n5、拔管，整理。、拔管，整理。2021/3/2722021/3/2732021/3/274注洗器洗胃注洗器洗胃n用于幽門梗阻和胃手術前的洗胃。用于幽門梗阻和胃手術前的洗胃。n證實胃管在胃內后證實胃管在胃內后 用注射器吸盡胃內容物用注射器吸盡胃內容物n注入洗胃液約注入洗胃液約200 ml200 ml左右左右n再抽出棄去再抽出棄去( (注入盛水桶內注入盛水桶內) )。n如此反復沖洗，直至洗凈為止如此反復沖洗，直至洗凈為止。 2021/3/275電動吸引器洗胃法電

24、動吸引器洗胃法 n用電動吸引器連接洗胃管進行洗胃用電動吸引器連接洗胃管進行洗胃n在搶救急性中毒時在搶救急性中毒時 , , 能迅速有效地清除能迅速有效地清除胃內有害物質。胃內有害物質。n壓力不宜過大壓力不宜過大n應保持在應保持在 13.3KPa(100mmHg), n以免損傷胃粘膜以免損傷胃粘膜2021/3/276自動洗胃機洗胃法自動洗胃機洗胃法 n利用電磁泵作為動力源，通過自控電路利用電磁泵作為動力源，通過自控電路的控制，使電磁泵自動轉換動作，分別的控制，使電磁泵自動轉換動作，分別完成向胃內沖洗藥液和吸出胃內容物的完成向胃內沖洗藥液和吸出胃內容物的過程。過程。n能自動、迅速、徹底的清除胃內毒物能自動、迅速、徹底的清除胃內毒物。 2021/3/277洗胃的注意事項洗胃的注意事項 2021/3/278病人體位n中毒輕者：坐位或半坐位中毒輕者：坐位或半坐位n中毒重者：左側中毒重者：左側 位位n昏迷患者洗胃（：2021/3/279每次灌入量2021/3/280在洗胃過程中應隨時觀察脈搏、呼吸、血壓及患者腹部情況2021/3/281幽門梗阻患者洗胃時2021/3/282簡易呼吸器裝置 呼吸囊 呼吸活瓣 面罩 銜接管 2