1、附件1：食品生產許可證申請書申請食品品種類別及申證單元茶葉綠茶 申請人名稱 填寫企業營業執照上的注冊名稱或預核準名稱并保持一致蓋章 生產場所地址 填寫申請企業的實際生產場地的詳細地址，要注明湖北省市(地)、區(縣)、路(街道、社區、鄉、鎮)、號村等，即：湖北省 市地 區縣鄉鎮路街道必須與土地證、房產證或者租賃合同注明地址一致聯 系 人 張填寫企業負責辦理生產許可證工作的人員姓名 聯系 填寫有效的企業聯系 ，包括座機和 電子郵件 申請日期 年 月 日首次申請 延續換證 變更根據實際申請的需要在打“考前須知1. 填寫要實事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3

2、. 申請人署名、印章的名稱應與工商行政管理部門預先核準或登記注冊的一致印章復印無效。4. 申請生產食品品種類別及申證單元按照相應審查細那么的規定填寫。5. 一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個申證單元。6. 計量單位應使用行業通用的法定計量單位。7. 申請人提交本申請書一式2份。8申請生產許可證變更時，只填寫變更局部內容。(要求使用變更申請表，表后附上有關證明和內容，舉例：企業名稱變更、地址名稱變更、擴項、更址)食品生產許可證申請書目錄1. 申請人陳述2. 申請人根本條件和申請生產食品情況表3. 申請人治理結構4. 申請人生產加工場所有關情況5. 申請人有權使用的主要生產設備、設

3、施一覽表6. 申請人有權使用的主要檢測儀器、設備一覽表7. 申請人具有的主要管理人員、技術人員一覽表8. 申請人各項質量平安管理制度清單及其文本申請人陳述1. 本申請人企業名稱已經預先核準、登記注冊。附有效期內名稱預先核準通知書或營業執照復印件2份。2. 本申請人已組成治理結構。附結構圖及法定代表人、負責人或投資人的資格證明或身份證明復印件2份。3. 本申請人已獲得必要的生產加工場所。附生產加工場所有關情況、平面圖標尺寸、面積等主要參數及其有權使用證明材料各2份。4. 本申請人生產加工場所周圍環境符合相關規定。附周圍環境平面圖2份。GB14881?食品企業通用衛生標準?： 廠區要遠離有害場所。

4、生產區建筑物與外緣公路或道路應有防護地帶。其距離可根據各類食品廠的特點由各類食品廠衛生標準另行規定。5. 本申請人生產加工場所各功能間布局符合相關規定。附各功能間布局圖復印件2份標尺寸、面積等主要參數。6. 本申請人生產加工場所已擁有必要的生產設備設施。附設備設施清單，關鍵設備標有參數其中租用設備的，附租用合同等證明2份。7. 本申請人生產工藝流程符合相關規定。附示意圖復印件2份。8. 本申請人已擁有必要的專業技術人員、管理人員。附一覽表2份。9. 本申請人已制定必要的質量平安管理制度。附制度文件清單及文本各2份其中擬執行企業標準的，需提供有效備案的企業標準。10. 本申請人按審查細那么要求，

5、提供附件相關材料2份如速凍食品：需提供冷凍運輸工具的租賃合同或購置憑證。食用植物油：需提供溶劑殘留工程的委檢協議。茶葉：需提供評茶員證書。白酒、乳制品等：需提供有關產業政策證明文件及政府有關證明文件。 11. 本申請人擁有的以上資源，符合規定條件，能夠適應申請生產的食品品種，單班生產八小時：日產量可以到達 10 、月產量可以到達 300 、年產量可以到達 9000 。本申請人承諾：愿意對申請材料內容真實性負責，并承當相應的法律責任。 企業提供的附件均要求加蓋公章申請人根本條件和申請生產食品情況表申請人基本條件匯總申請人名稱或預核準名稱填寫企業營業執照上的注冊名稱或預核準名稱應與營業執照或預核準

6、名稱填寫嚴格一致食品生產許可證編號換證申請和擴項申請時填寫生產場所地址填寫申請企業的實際生產場地的詳細地址，要注明湖北省、市(地)、區(縣)、路(街道、社區、鄉、鎮)、號村等法定代表人或負責人應與營業執照或企業名稱預核準通知書一致經濟性質填寫營業執照或企業名稱預核準上的經濟類型營業執照編號如有時用阿拉伯數字填寫企業營業執照上注冊的編號企業代碼如已設立時按組織機構代碼證填寫主要管理和技術人員數按企業實際情況填寫生產廠房建成時間 年 月 日占地面積 米2建筑面積 米2申請生產食品情況申證單元及食品品種明細申證單元：茶葉(綠茶)綠茶執行食品平安標準或企業標準標準號： GB/T14456.1-2021

7、 茶葉1標簽 2凈含量 3感官品質 4水分 5總灰分 6水溶性灰分 7酸不溶性灰分 8水溶性灰分及堿度 9水浸出物 10粗纖維 11粉末，碎茶 12茶梗 13非茶類夾雜物 14鉛 15銅 16六六六總量 17滴滴涕總量 18.殺螟硫磷 19.順式氰戊菊脂 20.氟氰戊菊脂 21. 氟氰菊脂 22. 溴氰菊脂 23.氯菊脂 24.乙酰甲胺磷、氟、執行標準規定的其他工程年設計能力 9 噸年實際產量企業已設立時6 噸申請人簽名/蓋章：必須手簽并蓋公章 年 月 日申請人治理結構 職責 身份證明文件號碼法定代表人 姓名職責無法定代表人的填“/ 個人身份證號碼 負責人 姓名職責 個人身份證號碼 投資人 股

8、權人姓名 股東單位名稱 個人身份證號碼股東單位營業執照號碼 注：本表需附治理結構圖。申請人生產加工場所有關情況序號申請人各生產場點、工藝、工序名稱該生產場點、工藝、工序所在地該所在地有權使用證明材料鮮葉處理原材料車間證明殺青生產車間證明揉捻生產車間證明枯燥生產車間證明包裝包裝車間證明注：1. 本表所報工序必須覆蓋審查細那么規定的各工藝要求；2. 本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設備布局圖示。申請人有權使用的主要檢測儀器、設備一覽表序號序號名 稱型號規格精度等級數量檢定有效截止期使用場所生產廠及國別評茶室4m6m11/評茶室自制2005.12干評臺12565105121/評茶室自制20

9、05.12濕評臺12565105121/評茶室自制2005.12評茶盤43.533.53122/評茶室自制2005.12評茶杯15ml1ml5/評茶室國家茶葉質檢中心2021.10 評茶碗20ml1ml5/評茶室國家茶葉質檢中心2005.12葉底盤5034.52/52021.12 評茶室自制2005.12品茶湯匙A-863/52021.12 評茶室揭陽市鴻順不銹鋼制品2005.12稱茶器HC.TP12A20.2g12021.12 評茶室北京醫用天平廠2005.12計時器Up773CS12021.12 檢驗室上海中衡電子2005.12電子稱ACS-A112021.12 檢驗室上海中衡電子2006

10、.3分析天平TG628A112021.12 檢驗室上海良平儀器儀表2005.12電熱恒溫枯燥箱202-004型0.512021.12 檢驗室滬南電爐烘箱廠2006.3枯燥器250/12021.12 檢驗室天津玻璃儀器廠2021.1檢驗篩110.1212021.12 檢驗室自制2006.3碎末茶測定儀CFJ-200轉/分12021.12 檢驗室杭州大吉光電儀器公司2021.1申請人有權使用的主要生產設備、設施一覽表序號設備設施名稱規格型號數量安裝使用場所生產廠及國別生產日期完好狀態購置或租用日期，購置資產證明或租用證明殺青設備滾筒殺青機6CST-401生產車間浙江上洋機械2005.1完好12年1

11、2月、13年2月、3月設備使用維修保養記錄揉捻設備茶葉揉捻機6CR-352生產車間浙江省富陽茶機總廠95.6完好12年12月、13年2月、3月設備使用維修保養記錄振動理條機6CLZ60-83生產車間浙江上洋機械2021.7完好12年12月、13年2月、3月設備使用維修保養記錄枯燥設備簸箕1.m1m3車間自制2005.12完好12年12月、13年2月、3月設備使用維修保養記錄茶葉輝鍋機YJ6CHG-22生產車間浙江臨海華淵機械2007.3完好12年12月、13年2月、3月設備使用維修保養記錄包裝設備封口機FR-200、3001車間浙江上洋機械2006.4完好12年12月、13年2月、3月設備使用

12、維修保養記錄電子稱ACS-A1車間上海中衡電子2006.3完好12年12月、13年2月、3月設備使用維修保養記錄其他設備名優茶鮮葉分級機6CFJ-701生產車間浙江上洋機械2006.1完好12年12月、13年2月、3月設備使用維修保養記錄白雪冰柜BD/C-750F2冷凍保鮮庫江蘇白雪電器股份公司2006.3完好12年12月、13年2月、3月設備使用維修保養記錄申請人具有的主要管理人員、技術人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡職務職稱文化程度、專業負責領域工序123如實填寫應包括企業負責人、質量負責人、技術負責人、檢驗人員、操作人員黃張趙如實填寫如實填寫男女男如實填寫463528一般應填寫擔任的行政職務，如總經理、總工程師、車間主任、檢驗室主任主管等總經理副總經理技術員一般按工程技術人員職稱資格證書填寫高級經