1、1第五章第五章 醫院質量管理醫院質量管理王王 麗麗2案例案例1n某醫院婦產科值班助產士帶領護校的實習生值小夜班。某醫院婦產科值班助產士帶領護校的實習生值小夜班。 22 22時時3030分，兩人一起處理完兩個產婦后，助產士去取分，兩人一起處理完兩個產婦后，助產士去取 夜餐。回來后，實習護士準備給嬰兒配奶，并問助產士怎樣配方，奶粉和夜餐。回來后，實習護士準備給嬰兒配奶，并問助產士怎樣配方，奶粉和水的比例怎樣掌握？答：水的比例怎樣掌握？答：“一般配就行了一般配就行了”。給嬰兒喂奶完后，即給上午。給嬰兒喂奶完后，即給上午出生的出生的3 3名嬰兒配葡萄糖水。名嬰兒配葡萄糖水。n實習護士從壁櫥最底層的實習

2、護士從壁櫥最底層的3瓶粉劑中順手拿出其中已用過的一瓶問助產士：瓶粉劑中順手拿出其中已用過的一瓶問助產士：“這是不是葡萄糖？這是不是葡萄糖？”她連頭也未抬，信口答復：她連頭也未抬，信口答復：“是！是！”實習護士便配實習護士便配成成“糖水糖水”喂了喂了3名嬰兒。次日凌晨名嬰兒。次日凌晨1時時30分，第一例嬰兒出現呼吸衰竭，分，第一例嬰兒出現呼吸衰竭，搶救搶救50分鐘后無效，于分鐘后無效，于2時時20分死亡。醫務人員進行討論，認為嬰兒死得分死亡。醫務人員進行討論，認為嬰兒死得突然，診斷不清，以致搶救難以奏效。突然，診斷不清，以致搶救難以奏效。4時時40分，第分，第2例嬰兒出現面部紫例嬰兒出現面部紫紺

3、，呼吸困難；紺，呼吸困難；5分鐘后第分鐘后第3例女嬰也出現相同癥狀。立即請來兒科主治例女嬰也出現相同癥狀。立即請來兒科主治醫師會診，考慮是亞硝酸鈉中毒，雖經積極搶救，終因中毒較重，兩名女醫師會診，考慮是亞硝酸鈉中毒，雖經積極搶救，終因中毒較重，兩名女嬰相繼死亡。嬰相繼死亡。3案例案例1分析分析n事后查實，此事后查實，此3瓶粉劑是已存放十幾年的亞硝酸鈉鹽。瓶粉劑是已存放十幾年的亞硝酸鈉鹽。由于本科老師人實習學生不需配亞硝酸鈉溶液，因而由于本科老師人實習學生不需配亞硝酸鈉溶液，因而未向實習護士說明此未向實習護士說明此3瓶粉劑是劇毒藥，不能隨便動用，瓶粉劑是劇毒藥，不能隨便動用，同時也未加鎖。同時也

4、未加鎖。n上述案例上述案例3名嬰兒死于硝酸鈉中毒。此藥為劇毒藥品，名嬰兒死于硝酸鈉中毒。此藥為劇毒藥品，本應由專人妥善保管，上鎖存放，但竟然在新生兒配本應由專人妥善保管，上鎖存放，但竟然在新生兒配奶用的壁櫥內存放此劇毒藥達幾十年，雖曾有數人發奶用的壁櫥內存放此劇毒藥達幾十年，雖曾有數人發現，均未引起重視，足見管理上的嚴重失職。特別是現，均未引起重視，足見管理上的嚴重失職。特別是作為帶教老師的助產士，面對實習護士，明知櫥內有作為帶教老師的助產士，面對實習護士，明知櫥內有劇毒藥，本應認真負責，謹慎從事，放手不放眼，而劇毒藥，本應認真負責，謹慎從事，放手不放眼，而她卻不親自查對，順口便答她卻不親自查

5、對，順口便答“是是”。以致造成。以致造成3名嬰兒名嬰兒死亡，完全喪失了一個醫務人員應有責任感，是一種死亡，完全喪失了一個醫務人員應有責任感，是一種失職犯罪行為。助產士是本案的主要責任者，本例定失職犯罪行為。助產士是本案的主要責任者，本例定為一級醫療責任事故。為一級醫療責任事故。4案例案例2n患者女性，患者女性，24歲，因腰痛歲，因腰痛1年，逐漸加重年，逐漸加重住院。檢查：體溫住院。檢查：體溫37度，發育營養中等，度，發育營養中等，第第9、10腰椎明顯凸，拾物實驗（腰椎明顯凸，拾物實驗（+）。脊）。脊柱柱X線片第線片第9、10腰椎骨破壞、死骨形成，腰椎骨破壞、死骨形成，第第9-11腰椎有椎旁膿腫

6、。診斷為第腰椎有椎旁膿腫。診斷為第9、10腰椎結核。某大醫院骨科醫師甲以個人名腰椎結核。某大醫院骨科醫師甲以個人名義被邀作主刀醫師，在全麻下經胸做病灶義被邀作主刀醫師，在全麻下經胸做病灶清除加植骨手術。術中清病灶時，刮出一清除加植骨手術。術中清病灶時，刮出一黃豆粒大小的白色物，助手和本院醫師乙黃豆粒大小的白色物，助手和本院醫師乙疑為脊髓，再叫甲看。但甲沒有認真視物疑為脊髓，再叫甲看。但甲沒有認真視物就說是就說是“膿苔膿苔”（后經病理證實是脊髓組（后經病理證實是脊髓組織）。術后患者呈弛緩性截癱。經當地治織）。術后患者呈弛緩性截癱。經當地治療和護理后，轉入甲所在醫院。截癱平面療和護理后，轉入甲所在

7、醫院。截癱平面不見下降，自主膀胱形成，但因善后處理不見下降，自主膀胱形成，但因善后處理了糾紛，住院了糾紛，住院2年或始出院回當地休養。年或始出院回當地休養。5案例案例2分析分析n此案例明顯屬于術者操作過失，此案例明顯屬于術者操作過失，以致刮傷脊髓。據材料稱，術者以致刮傷脊髓。據材料稱，術者是一名有相當教學和臨床經驗的是一名有相當教學和臨床經驗的高年資骨科醫師，當助手對刮出高年資骨科醫師，當助手對刮出物提出疑問時，不予重視，也不物提出疑問時，不予重視，也不認真查看刮出組織的外觀，固執認真查看刮出組織的外觀，固執己見仍繼續手術，使患者永久性己見仍繼續手術，使患者永久性截癱，造成終身殘廢。本例定為截

8、癱，造成終身殘廢。本例定為二級醫療責任事故。二級醫療責任事故。6案例案例3n患者男性，患者男性，52歲，患膽囊炎、膽結石住院。歲，患膽囊炎、膽結石住院。在連續硬膜外麻醉下行膽囊切除及膽總管取在連續硬膜外麻醉下行膽囊切除及膽總管取石術后。術者甲（進修醫師）、第一助手石術后。術者甲（進修醫師）、第一助手（帶教醫師）、第二助手（實習生）、器械（帶教醫師）、第二助手（實習生）、器械護士（丙）、巡回護士（丁）。縫合腹膜前，護士（丙）、巡回護士（丁）。縫合腹膜前，醫師乙三次囑咐護士清點紗布，丙、丁兩護醫師乙三次囑咐護士清點紗布，丙、丁兩護士均報告術者紗布數無誤，可以關腹。手術士均報告術者紗布數無誤，可以關

9、腹。手術結束后，把病員安全送回病房。數日后患者結束后，把病員安全送回病房。數日后患者腹痛、嘔吐，于術后第腹痛、嘔吐，于術后第13日晚因粘連性腸日晚因粘連性腸梗阻再次手術探查，開腹后反縣腹腔留有一梗阻再次手術探查，開腹后反縣腹腔留有一條紗布，取出后清洗腹腔關腹。術后患者恢條紗布，取出后清洗腹腔關腹。術后患者恢復較好，住院復較好，住院2個月，痊愈出院。個月，痊愈出院。7案例案例3分析分析n本案例關腹前醫師乙三次催本案例關腹前醫師乙三次催促丙、丁護士清點物品，但促丙、丁護士清點物品，但由于二人工作態度不認真，由于二人工作態度不認真，很不負責任地報告很不負責任地報告“紗布無紗布無誤誤”，使紗布遺留在腹

10、腔中，使紗布遺留在腹腔中，致腸梗阻發生及病員二次手致腸梗阻發生及病員二次手術之苦。丙、丁二人屬失職術之苦。丙、丁二人屬失職行為，為本例事故的主要責行為，為本例事故的主要責任者，定為三級醫療責任事任者，定為三級醫療責任事故。故。8導導 讀讀n醫療服務的質量是衛生服務體系的目標之一，衛生醫療服務的質量是衛生服務體系的目標之一，衛生行政主管部門、醫療保險機構、醫院醫務人員、患行政主管部門、醫療保險機構、醫院醫務人員、患者以及人民群眾都十分關注這個涉及到人的生命和者以及人民群眾都十分關注這個涉及到人的生命和生命質量的大問題。醫院質量管理是醫院管理的中生命質量的大問題。醫院質量管理是醫院管理的中心工作，

11、是醫療管理的核心。隨著我國保險新體系心工作，是醫療管理的核心。隨著我國保險新體系的建立，隨著醫療市場的不斷完善，提高醫療服務的建立，隨著醫療市場的不斷完善，提高醫療服務質量已成為醫院立足市場的重要法寶。質量已成為醫院立足市場的重要法寶。9目的要求目的要求n掌握醫院質量管理的概念和發展趨勢掌握醫院質量管理的概念和發展趨勢n掌握醫療質量管理的方法掌握醫療質量管理的方法n了解醫療質量評價和醫院實施了解醫療質量評價和醫院實施 ISO 9000族族標準具體操作標準具體操作 10一、概念一、概念n質量與質量管理質量與質量管理n醫院質量與醫院質量管理醫院質量與醫院質量管理11n質量質量（QualityQua

12、lity）一詞來自拉丁文一詞來自拉丁文qualis qualis ，即即本性本性的意思。在管理學中質量一詞意譯的意思。在管理學中質量一詞意譯為為“品質品質”，“質量質量”是我國的習慣譯稱。是我國的習慣譯稱。 n從質量管理學的角度簡明地概括：從質量管理學的角度簡明地概括：n質量就是質量就是“符合規定，滿足需求符合規定，滿足需求”。n質量是一組固有特性滿足要求的程度質量質量12釋釋1 “符合規定符合規定”n對質量的對質量的“符合規定符合規定”要從兩個方面來認識：要從兩個方面來認識：n符合法律規定，以利消費者維權符合法律規定，以利消費者維權n中華人民共和國執業醫師法、醫療事故處中華人民共和國執業醫師

13、法、醫療事故處理條例、醫療機構管理條例等。理條例、醫療機構管理條例等。n標準化的重要性標準化的重要性醫療、護理質量的判斷。醫療、護理質量的判斷。13n美國質量管理專家美國質量管理專家J.M.Juran J.M.Juran 曾預言曾預言2121世紀世紀是是“質量的世紀質量的世紀”。n在在21世紀，質量以其超嚴的要求世紀，質量以其超嚴的要求- “零缺零缺陷陷”為標志。為標志。n隨著高新技術的發展，零不合格產品的理隨著高新技術的發展，零不合格產品的理想狀態已經接近實現。想狀態已經接近實現。n從本質上講醫療質量從本質上講醫療質量“零缺陷零缺陷”是根本無是根本無法達到的，但它是一種激勵、一種號召。法達到

14、的，但它是一種激勵、一種號召。釋釋2 滿足需求與滿足需求與“零缺陷零缺陷”14質量的客觀規定性質量的客觀規定性n受客觀因素制約受客觀因素制約n可以分析、區別、比較、鑒定可以分析、區別、比較、鑒定n有自身形成的規律有自身形成的規律n應有預定的標準，質量標準要符合客觀實際應有預定的標準，質量標準要符合客觀實際n有一定的范圍有一定的范圍15質量管理質量管理n質量管理（質量管理（Quality Management）：）：指在指在質量方面指揮和控制組織的協調活動，旨在使質量方面指揮和控制組織的協調活動，旨在使產品產品的質量符合要求。的質量符合要求。n質量管理包括質量標準、質量控制和質量評估質量管理包括

15、質量標準、質量控制和質量評估三部分。三部分。n質量管理是各級管理者的職責，但必須由最高質量管理是各級管理者的職責，但必須由最高管理者負責和推動，同時要求全體人員參與并管理者負責和推動，同時要求全體人員參與并承擔義務。承擔義務。16質量管理質量管理n質量管理組織的職責，是為產品和服務質量質量管理組織的職責，是為產品和服務質量能滿足不斷更新的要求而開展的策劃、組織、能滿足不斷更新的要求而開展的策劃、組織、計劃、實施、檢查、監督、改進等所有活動。計劃、實施、檢查、監督、改進等所有活動。n在質量管理活動中要考慮經濟因素，有效的在質量管理活動中要考慮經濟因素，有效的質量管理活動可以為企業帶來降低成本，提

16、質量管理活動可以為企業帶來降低成本，提高市場占有率，增加利潤等經濟效益。高市場占有率，增加利潤等經濟效益。17醫院質量與質量管理醫院質量與質量管理n總的說，醫院中醫療活動和上述內容的相總的說，醫院中醫療活動和上述內容的相加就是醫院質量和醫院質量管理的主要內加就是醫院質量和醫院質量管理的主要內涵。雖然醫院質量和醫院質量管理包括多涵。雖然醫院質量和醫院質量管理包括多方面的內容，但無疑醫院工作以醫療為中方面的內容，但無疑醫院工作以醫療為中心，故醫療質量和醫療質量管理必然是醫心，故醫療質量和醫療質量管理必然是醫院質量和醫院質量管理的核心。院質量和醫院質量管理的核心。18醫院質量概念醫院質量概念n醫院質

17、量（醫院質量（Hospital Quality）：）：又稱醫院工作質又稱醫院工作質量或稱醫學服務質量。包括：量或稱醫學服務質量。包括：n特異性醫學服務質量。如診斷、治療、護理、特異性醫學服務質量。如診斷、治療、護理、康復、保健、預防等醫學服務質量。康復、保健、預防等醫學服務質量。n非特異性醫學服務。如營養、衛生、生活服務非特異性醫學服務。如營養、衛生、生活服務等非醫學服務質量。等非醫學服務質量。19狹義醫院質量管理特征：狹義醫院質量管理特征：n以臨床醫療科室作為主要的質量管理單位以臨床醫療科室作為主要的質量管理單位n主要由醫生進行醫療質量控制主要由醫生進行醫療質量控制n以傳統的醫療指標作為醫療

18、終末質量統計評價以傳統的醫療指標作為醫療終末質量統計評價指標指標n局限于醫療技術和醫療效果的質量管理局限于醫療技術和醫療效果的質量管理20廣義的醫院質量管理概念廣義的醫院質量管理概念n包含基礎質量、環節質量、終末質量以包含基礎質量、環節質量、終末質量以及醫療技術質量和服務質量的全方位系及醫療技術質量和服務質量的全方位系統化的質量管理概念。統化的質量管理概念。21醫療質量與醫療質量管理醫療質量與醫療質量管理n醫療質量就是醫療效果，即醫療服務的優醫療質量就是醫療效果，即醫療服務的優劣程度。劣程度。n醫療質量管理就是遵照醫療質量形成的過醫療質量管理就是遵照醫療質量形成的過程及規律，按層次實施對構成醫

19、療質量的程及規律，按層次實施對構成醫療質量的對環節進行有效的控制。對環節進行有效的控制。22醫療質量就是醫療效果，即醫療服務的優劣程度醫療質量就是醫療效果，即醫療服務的優劣程度n狹義醫療質量狹義醫療質量是一個具體病例的醫療質量，是一個具體病例的醫療質量，也稱為傳統的醫療質量也稱為傳統的醫療質量n診斷是否正確、全面、及時診斷是否正確、全面、及時n治療是否有效、徹底、及時治療是否有效、徹底、及時n療程長或短療程長或短n是否存在院內感染或醫療失誤等原因造成患者是否存在院內感染或醫療失誤等原因造成患者不應有的損傷、痛苦和危害不應有的損傷、痛苦和危害23醫療質量就是醫療效果，即醫療服務的優劣程度醫療質量

20、就是醫療效果，即醫療服務的優劣程度n廣義醫療質量包括醫院服務的整體，應具廣義醫療質量包括醫院服務的整體，應具有技術水平高、服務態度好、環境設施好、醫有技術水平高、服務態度好、環境設施好、醫療消費合理，得到社會及患者認可的諸多方面，療消費合理，得到社會及患者認可的諸多方面，尤其是涵蓋了尤其是涵蓋了n工作效率的高、低工作效率的高、低n費用的合理程度費用的合理程度 “大質量大質量”觀念觀念n社會的滿意度社會的滿意度24醫院質量管理的基本觀點醫院質量管理的基本觀點 根據全面質量管理的理論，結合醫根據全面質量管理的理論，結合醫院所面臨的衛生改革的新環境、新要求，院所面臨的衛生改革的新環境、新要求，醫院質

21、量管理的基本原則和觀點是：醫院質量管理的基本原則和觀點是： 25n醫院質量管理是首要管理職能醫院質量管理是首要管理職能n質量管理由最高領導負責質量管理由最高領導負責n各級各部門管理者承擔相應職責各級各部門管理者承擔相應職責n每位職工參與影響醫療質量每位職工參與影響醫療質量n重視質量與成本間的關系重視質量與成本間的關系n可持續質量管理可持續質量管理n質量管理永無止境質量管理永無止境26第一節 概述二、醫院質量管理的發展趨勢二、醫院質量管理的發展趨勢n醫療服務質量持續改進（醫療服務質量持續改進（CQI）是醫院質量管理發展）是醫院質量管理發展的重點。的重點。n全方位質量管理是醫院全面質量管理的發展方

22、向全方位質量管理是醫院全面質量管理的發展方向n宏觀管理與微觀質控相結合的多層次質量管理是新時宏觀管理與微觀質控相結合的多層次質量管理是新時期醫院質量管理的發展途徑期醫院質量管理的發展途徑n醫院質量體系認證醫院質量體系認證27第二節 醫療質量管理方法n一、醫療指標統計管理一、醫療指標統計管理n二、全面質量管理二、全面質量管理n三、三、PDCA循環循環n四、三級質量管理四、三級質量管理28一、醫療指標統計管理一、醫療指標統計管理n概念：概念：指醫院醫療終結時數字資料指醫院醫療終結時數字資料的收集、整理、計算和分步驟進行的收集、整理、計算和分步驟進行科學的管理過程。科學的管理過程。29一、醫療指標統

23、計管理一、醫療指標統計管理統計指標的內容：統計指標的內容：n臨床資料臨床資料n醫技資料醫技資料n經濟收支資料經濟收支資料n其他資料其他資料30二、全面質量管理二、全面質量管理n概念：概念： 為了能夠在最經濟的水平上并考慮到充分滿足為了能夠在最經濟的水平上并考慮到充分滿足用戶要求的條件下進行市場研究、設計、生產和服用戶要求的條件下進行市場研究、設計、生產和服務，把組織內部各部門的研制質量、維持質量和提務，把組織內部各部門的研制質量、維持質量和提高質量的活動構成一體的一種有效的體系。高質量的活動構成一體的一種有效的體系。 是通過專門的組織制定質量計劃，在系統內開是通過專門的組織制定質量計劃，在系統

24、內開展連續的醫療服務改善活動，使服務的質量滿足病展連續的醫療服務改善活動，使服務的質量滿足病人的期望人的期望。31二、全面質量管理二、全面質量管理內容：內容：n全面質量管理組織：高層、中層、基層全面質量管理組織：高層、中層、基層n質量管理的標準化質量管理的標準化n全面質量管理的范圍：人員素質、技術管理、專科全面質量管理的范圍：人員素質、技術管理、專科質量、服務質量、環境質量。質量、服務質量、環境質量。n一切用數據說話一切用數據說話n連續不斷的質量改進連續不斷的質量改進32三、三、PDCA循環循環概念：概念：n醫療質量管理實際上是一個不間斷的確立標準、衡量成醫療質量管理實際上是一個不間斷的確立標

25、準、衡量成效、糾正偏差的動態循環過程，每循環一次，質量就改效、糾正偏差的動態循環過程，每循環一次，質量就改進，永無止境。由美國人戴明提出的循環法，進，永無止境。由美國人戴明提出的循環法，反映了在全面質量管理中的一般規律，是反饋原理在質反映了在全面質量管理中的一般規律，是反饋原理在質量管理中的應用。量管理中的應用。n是英語是英語Plan（計劃計劃）、）、Do（執行執行）、）、Check（檢查檢查）、）、Action（處理處理）個詞的縮寫。）個詞的縮寫。 循循環法大體上分為四個階段。環法大體上分為四個階段。處理APCD計劃檢查實施33n一是計劃階段：一是計劃階段：分析現狀，找出存在的質量問題，確定

26、分析現狀，找出存在的質量問題，確定影響質量的主要因素，研究對策，提出改進計劃，并預影響質量的主要因素，研究對策，提出改進計劃，并預期其效果。期其效果。n二是執行階段：二是執行階段：執行計劃，按照計劃要求認真組織實施。執行計劃，按照計劃要求認真組織實施。n三是檢查階段：三是檢查階段：檢查計劃的執行情況和結果，分析對比檢查計劃的執行情況和結果，分析對比實際達到的結果與預期結果之間的差異。實際達到的結果與預期結果之間的差異。n四是總結處理階段：四是總結處理階段：根據檢查結果進行總結，把經驗納根據檢查結果進行總結，把經驗納入有關標準、制度和規定之中，以便鞏固和提高質量；入有關標準、制度和規定之中，以便

27、鞏固和提高質量；把沒有解決的質量問題作為新的質量問題，轉入下一次把沒有解決的質量問題作為新的質量問題，轉入下一次循環。循環。34（1）分析現狀，找出存在的質量問題）分析現狀，找出存在的質量問題（2）分析產生質量問題的各種原因或影響因素。）分析產生質量問題的各種原因或影響因素。（3）從各種原因和影響因素中，找出影響質量的主要因素。）從各種原因和影響因素中，找出影響質量的主要因素。（4）針對影響質量的主要原因，制訂質量改進的計劃。）針對影響質量的主要原因，制訂質量改進的計劃。（5）執行計劃，按預定計劃和措施分頭貫徹執行。）執行計劃，按預定計劃和措施分頭貫徹執行。（6）查效果，把實際工作結果和預期目

28、標對比，檢查計劃執行情況。）查效果，把實際工作結果和預期目標對比，檢查計劃執行情況。（7）鞏固措施，把執行效果進行標準化，制訂制度條例，以便鞏固。）鞏固措施，把執行效果進行標準化，制訂制度條例，以便鞏固。（8）把遺留問題轉入下一個管理循環。）把遺留問題轉入下一個管理循環。35（1 1）管理循環是綜合性的循環，四個階段緊密）管理循環是綜合性的循環，四個階段緊密銜接，連成一體。銜接，連成一體。（2 2）大環套小環，小環保大環，推動大循環。）大環套小環，小環保大環，推動大循環。（3 3）不斷循環上升，每循環一周上一個新臺階。）不斷循環上升，每循環一周上一個新臺階。PDCA循環的特點循環的特點36PD

29、CA循環示意圖循環示意圖APCDA PCD原有水平改進新目標再改進APCDAPCDAPCDAPCD37四、三級質量管理四、三級質量管理概念：概念：n三級質量管理就是按照基礎質量、環節質三級質量管理就是按照基礎質量、環節質量（過程質量）、終末質量三級層次對構量（過程質量）、終末質量三級層次對構成醫療質量的環節進行有效的控制。成醫療質量的環節進行有效的控制。38n指滿足醫療工作需求的各要素所進行的質指滿足醫療工作需求的各要素所進行的質量管理，包括人員、技術、設備、物資和信息量管理，包括人員、技術、設備、物資和信息五個方面。是決策層的管理。五個方面。是決策層的管理。n人員：素質、數量、結構的合理配備

30、人員：素質、數量、結構的合理配備n技術：質量評估、學習、培訓、考核技術：質量評估、學習、培訓、考核n物資（設備、藥品）：合理購置、保證供應、物資（設備、藥品）：合理購置、保證供應、n規章制度：規范行為、規范質量評價，并不斷完善、規章制度：規范行為、規范質量評價，并不斷完善、督促糾正督促糾正n時間：重視時間觀念，不斷提高工作效率時間：重視時間觀念，不斷提高工作效率39n指對各環節的具體工作實踐所進行的質量管理，指對各環節的具體工作實踐所進行的質量管理，包括從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等包括從就診到入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫療環節的管理。是全員管理。各個醫療環節的管理。是

31、全員管理。n臨床醫療科室的工作流程與內容基本相同，都是圍繞病人的臨床醫療科室的工作流程與內容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治療和護理工作展開診斷、治療和護理工作展開n醫技科室醫療過程較復雜，由于業務性質各異，質量要求多醫技科室醫療過程較復雜，由于業務性質各異，質量要求多有其特點，管理一般應由同行專家監控、檢查、評價有其特點，管理一般應由同行專家監控、檢查、評價n門急診醫療的就醫流程以及部門環節較多，包括掛號、候診、門急診醫療的就醫流程以及部門環節較多，包括掛號、候診、就醫、檢查、取藥或治療、收費，內容繁雜、管理難度較大就醫、檢查、取藥或治療、收費，內容繁雜、管理難度較大n環節質量的主要管理方法

32、環節質量的主要管理方法40n臨床醫療科室臨床醫療科室的工作流程與內容基本相同，都的工作流程與內容基本相同，都是圍繞病人的診斷、治療和護理工作展開是圍繞病人的診斷、治療和護理工作展開n 如一個診斷過程可以分解為：望、聞、問、切（包如一個診斷過程可以分解為：望、聞、問、切（包括西醫體檢手段）、實驗室檢查、分析與診斷括西醫體檢手段）、實驗室檢查、分析與診斷n臨床醫療質量主要通過病歷質量反映，檢查評價醫臨床醫療質量主要通過病歷質量反映，檢查評價醫療質量主要應以病歷為依據。故把好病歷質量關是療質量主要應以病歷為依據。故把好病歷質量關是提高醫療質量，也是醫療質量管理的關鍵。提高醫療質量，也是醫療質量管理的

33、關鍵。41n門急診醫療門急診醫療的就醫流程以及部門環節較多，包括掛號、的就醫流程以及部門環節較多，包括掛號、候診、就醫、檢查、取藥或治療、收費，內容繁雜、候診、就醫、檢查、取藥或治療、收費，內容繁雜、管理難度較大，門急診質量管理主要抓好：管理難度較大，門急診質量管理主要抓好：n醫療文件書寫醫療文件書寫n服務質量（服務熱情、語言文明、行為規范、設施完善服務質量（服務熱情、語言文明、行為規范、設施完善）n環境質量（面積保證、安靜安全、路標醒目、建筑悅目環境質量（面積保證、安靜安全、路標醒目、建筑悅目）n患者滿意度評價患者滿意度評價n缺陷防范缺陷防范n完善并嚴格執行有關制度完善并嚴格執行有關制度42

34、環節質量的主要管理方法環節質量的主要管理方法n制定一些合理的質量指標制定一些合理的質量指標n把主要過程進行分解把主要過程進行分解n明確環節質量的內容明確環節質量的內容n把好重點環節把好重點環節n及時檢查、分析及調控及時檢查、分析及調控43n是指醫療質量的最終結果。醫療終末質量管是指醫療質量的最終結果。醫療終末質量管理主要是以數據為依據，綜合評價醫療終末效果理主要是以數據為依據，綜合評價醫療終末效果的優劣。通過分析比較（橫向、縱向）發現問題，的優劣。通過分析比較（橫向、縱向）發現問題，反饋調整，以促進醫療質量螺旋上升。反饋調整，以促進醫療質量螺旋上升。n終末質量指標的內容終末質量指標的內容：n美

35、國潘頓美國潘頓1928年即提出年即提出9項指標；美國項指標；美國Megibony62年增年增加至加至20項；日本三藤寬氏項；日本三藤寬氏13項；郭子恒主編的項；郭子恒主編的醫院管醫院管理學理學提出了提出了15項指標項指標44n美美.潘頓的潘頓的9項指標（項指標（1928年）年）n（1）床位使用率（）床位使用率（8590%）n（2）平均住院日）平均住院日(68天天)n（3）轉歸統計（治愈、好轉、死亡等）轉歸統計（治愈、好轉、死亡等）n（4）死亡率（）死亡率（4%以下）以下）n（5）尸檢（）尸檢（25%以上）以上）n（6）併發癥（）併發癥（4%以下）以下）n（7）感染率（）感染率（2%以下）以下）

36、n（8）不必要手術率（）不必要手術率（10%以下）以下）n（9）會診率（）會診率（15%以上）以上）45n國家衛生部制定的國家衛生部制定的綜合醫院分級管理標準綜合醫院分級管理標準中提出中提出6個方面個方面23項項指標。主要指標增加了診斷指標、經濟效益等指標指標。主要指標增加了診斷指標、經濟效益等指標n（1）診斷質量：包括入院與出院診斷符合率，手術前后，臨床與）診斷質量：包括入院與出院診斷符合率，手術前后，臨床與病理診斷符合率，二級轉診病人重點專科確診率。病理診斷符合率，二級轉診病人重點專科確診率。n（2）治療質量：包括單病種治愈好轉率，急診搶救成功率，滅菌）治療質量：包括單病種治愈好轉率，急診

37、搶救成功率，滅菌手術切口甲級愈合率，單病種死亡率。手術切口甲級愈合率，單病種死亡率。n（3）工作效率指標：包括病床使用率，病床周轉次數，出院病人）工作效率指標：包括病床使用率，病床周轉次數，出院病人平均住院日。平均住院日。n（4）醫院感染：包括醫院發生感染率，肌肉注射化膿率，無菌手）醫院感染：包括醫院發生感染率，肌肉注射化膿率，無菌手術切口感染率。術切口感染率。n（5）經濟效益：包括平均每門診人次醫藥費用。單病種平均住院）經濟效益：包括平均每門診人次醫藥費用。單病種平均住院人次醫藥費用；人次醫藥費用；n（6）其它：包括麻醉死亡率，尸檢率、醫療事故發生率。）其它：包括麻醉死亡率，尸檢率、醫療事故

38、發生率。46n國家中醫藥管理局國家中醫藥管理局91年制定的年制定的中醫醫院中醫醫院管理辦法與標準管理辦法與標準中，提出的醫療技術質中，提出的醫療技術質量指標有量指標有28項，其中中醫相關指標項，其中中醫相關指標9項。項。47n終末質量的管理方法與目的主要是：終末質量的管理方法與目的主要是：n對有關數據的收集、整理、計算、分析比較，和分對有關數據的收集、整理、計算、分析比較，和分步驟地進行科學的管理步驟地進行科學的管理n利用這些數據，分別轉移到未來的管理目標上，制利用這些數據，分別轉移到未來的管理目標上，制定出新的標準，在一定時期內（年度、季、月）將定出新的標準，在一定時期內（年度、季、月）將其

39、分解為各個部門和個人，通過實施、考核和再評其分解為各個部門和個人，通過實施、考核和再評價，使之成為具有主動性與前瞻性的動態管理。價，使之成為具有主動性與前瞻性的動態管理。n用于績效管理（衡量績效、說服力強），激勵獎懲，用于績效管理（衡量績效、說服力強），激勵獎懲，進一步促進醫療質量的提高。進一步促進醫療質量的提高。48第三節 醫療質量評價一、概述一、概述n1、醫療質量評價的意義、醫療質量評價的意義n許多學者認為醫療質量首先是對患者的傷害盡量最小許多學者認為醫療質量首先是對患者的傷害盡量最小化，能提供良好的服務，其次是在各個醫療環節中重化，能提供良好的服務，其次是在各個醫療環節中重視期望的收益與

40、損失間的平衡。這種廣義的質量概念，視期望的收益與損失間的平衡。這種廣義的質量概念，在診療質量的基礎上，強調了醫療技術使用的合理程在診療質量的基礎上，強調了醫療技術使用的合理程度，醫療資源的利用效率和效益，病人結果的生命質度，醫療資源的利用效率和效益，病人結果的生命質量評價，病人的主觀滿意度等內容。量評價，病人的主觀滿意度等內容。49第三節 醫療質量評價一、概述一、概述n2、對象：衛生系統、醫院、科室、醫療活動、對象：衛生系統、醫院、科室、醫療活動過程過程n3、目的：、目的：n4、原則：科學性、先進性、可行性、簡便性、原則：科學性、先進性、可行性、簡便性、可比性、政策性、經濟性、實踐性、公正性可

41、比性、政策性、經濟性、實踐性、公正性50第三節 醫療質量評價n醫療質量評價組織醫療質量評價組織衛生部衛生部省、直轄市、自治區衛生廳（局）省、直轄市、自治區衛生廳（局）市、縣衛生局市、縣衛生局醫院醫院科室科室社會團體社會團體病人單位病人單位人員組成人員組成衛生行政人員衛生行政人員醫療質量管理專家醫療質量管理專家醫務人員醫務人員其他人員其他人員51傳統醫療指標評價法傳統醫療指標評價法n傳統醫療質量評價法傳統醫療質量評價法n優點：優點：指標統一，項目簡單，易統計，好分析，指標統一，項目簡單，易統計，好分析，實用。實用。n缺點：缺點：事后評價，被動管理，忽視了人的作用事后評價，被動管理，忽視了人的作用

42、和醫療活動過程中的質量控制。和醫療活動過程中的質量控制。52三級結構質量評價法三級結構質量評價法1 1、結構評價：、結構評價：反映提供醫療服務的基礎、規模和潛在能力。反映提供醫療服務的基礎、規模和潛在能力。特點是對醫療服務潛在質量的靜態評價，是醫療質量評特點是對醫療服務潛在質量的靜態評價，是醫療質量評價的基礎環節，醫院評審實際就是這類評價。價的基礎環節，醫院評審實際就是這類評價。2 2、過程評價：、過程評價：反映組織系統全部的醫療活動和輔助醫療活反映組織系統全部的醫療活動和輔助醫療活動，做了些什么，怎么去做。從質量保證的觀點，過程動，做了些什么，怎么去做。從質量保證的觀點，過程質量的高低直接影

43、響結果質量，單純針對結果的測量是質量的高低直接影響結果質量，單純針對結果的測量是傳統事后質量檢驗的手段。傳統事后質量檢驗的手段。3 3、結果評價：、結果評價：反映醫療行為的結果，如健康狀況的改善等。反映醫療行為的結果，如健康狀況的改善等。它反映了健康狀況因醫療保健而發生的凈變化。它反映了健康狀況因醫療保健而發生的凈變化。三級結構評價法的內容及特點三級結構評價法的內容及特點項目項目結果評價過程評價過程評價結構評價結構評價內容內容醫療服務對健康結醫療服務對健康結果的凈變化果的凈變化對醫務人員工作評價，對醫務人員工作評價，治療程度與專業標準治療程度與專業標準是否符合是否符合組織機構設置，固組織機構設

44、置，固定資產，程序，組定資產，程序，組織形式，特征織形式，特征評價效度評價效度較高較高中低方法方法簡便簡便/復雜復雜復雜復雜簡便簡便費用費用低低/高高高高低低敏感度敏感度強強中（相同過程，中（相同過程，不同結果）不同結果）弱（高投入，弱（高投入，低產出）低產出）時間時間間隔進行間隔進行持續進行持續進行相對短暫相對短暫54（一）結構質量（一）結構質量n結構質量是由符合質量要求，滿足醫療工作需結構質量是由符合質量要求，滿足醫療工作需求的各要素構成，是醫療服務的基礎質量，是求的各要素構成，是醫療服務的基礎質量，是保證醫療質量正常運行的物質基礎和必備條件。保證醫療質量正常運行的物質基礎和必備條件。如果

45、離開扎實的基礎醫療質量談醫療質量就是如果離開扎實的基礎醫療質量談醫療質量就是一句空話。一句空話。n醫療質量要素通常由人員、技術、物資、規章醫療質量要素通常由人員、技術、物資、規章制度和時間五個要素組成，是最基本要素。目制度和時間五個要素組成，是最基本要素。目前根據醫療質量管理的實際，進一步擴展，使前根據醫療質量管理的實際，進一步擴展，使得醫療質量要素更加符合醫院醫療質量管理。得醫療質量要素更加符合醫院醫療質量管理。 55（二）環節質量（二）環節質量 n環節質量指醫療全過程中的各個環節質環節質量指醫療全過程中的各個環節質量，又稱為過程質量。在醫療工作的全量，又稱為過程質量。在醫療工作的全過程中，

46、存在許許多多的環節，醫療質過程中，存在許許多多的環節，醫療質量就產生于各環節的具體工作之中，環量就產生于各環節的具體工作之中，環節質量直接影響整體醫療質量，對環節節質量直接影響整體醫療質量，對環節質量的控制，亦稱為環節質量管理。質量的控制，亦稱為環節質量管理。 561、醫療服務過程和環節質量內容、醫療服務過程和環節質量內容 n(1)醫療服務的組織結構，通常與醫院的組織結醫療服務的組織結構，通常與醫院的組織結構一致。構一致。n(2)病人就醫流程，門診一般流程是掛號、候診、病人就醫流程，門診一般流程是掛號、候診、就醫、檢查、取藥或治療、收費。住院就醫流就醫、檢查、取藥或治療、收費。住院就醫流程大體

47、可分為，就診、入院、診斷、治療、療程大體可分為，就診、入院、診斷、治療、療效評價及出院六個階段。效評價及出院六個階段。n(3)環節質量內容，基于上述醫療服務過程，環環節質量內容，基于上述醫療服務過程，環節質量根據不同的工作部門和性質，有其不同節質量根據不同的工作部門和性質，有其不同的質量要求。的質量要求。 572 2、診斷環節質量管理、診斷環節質量管理3 3、治療環節質量管理、治療環節質量管理n(1)治療是一個結果治療是一個結果n(2)治療環節質量治療環節質量n(3)技術水平技術水平n(4)制度是治療環節醫療質量的保證制度是治療環節醫療質量的保證 584、護理環節質量管理、護理環節質量管理 n

48、(1)護理工作質量護理工作質量n(2)護理環節質量內容護理環節質量內容n(3)護士素質護士素質n(4)護理環節質量管理要點護理環節質量管理要點 595、環節質量管理的主要方法、環節質量管理的主要方法n(1)分解過程，分解過程， n(2)把握好重點環節，把握好重點環節， n(3)環節質量管理的檢查方法環節質量管理的檢查方法60（三）終末質量（三）終末質量n醫療終末質量是醫療質量管理的最終結果。醫療醫療終末質量是醫療質量管理的最終結果。醫療終末質量管理主要是以數據為依據綜合評價醫療終末質量管理主要是以數據為依據綜合評價醫療終末效果的優劣。發現問題，并解決質量問題。終末效果的優劣。發現問題，并解決質

49、量問題。因此，醫療終末質量是評價質量的重要內容。終因此，醫療終末質量是評價質量的重要內容。終末質量管理雖然是事后檢查，但從醫院整體來講末質量管理雖然是事后檢查，但從醫院整體來講仍然起到質量反饋控制的作用，可通過不斷總結仍然起到質量反饋控制的作用，可通過不斷總結醫療工作中的經驗教訓，促進醫療質量循環上升。醫療工作中的經驗教訓，促進醫療質量循環上升。 61醫療終末質計統計指標醫療終末質計統計指標 n工作量統計：門診量及日平均門診人次、住院人數、手術工作量統計：門診量及日平均門診人次、住院人數、手術人次；人次；n 轉歸統計：治愈、好轉、無變化、未治、死亡；轉歸統計：治愈、好轉、無變化、未治、死亡；n

50、 病床使用率：標準值的病床使用率：標準值的85%93；n 病床周轉次數，參考標準值病床周轉次數，參考標準值1720次次 (年年)；n 平均住院日：參考標準值綜合醫院為平均住院日：參考標準值綜合醫院為1520天以內；天以內；n 醫院死亡率：參考標準值為醫院死亡率：參考標準值為4以下；以下；n 麻醉死亡率：參考標準值為麻醉死亡率：參考標準值為0.02以下；以下；n手術后死亡率手術后死亡率(指術后指術后10天以內天以內)：參考標準值為：參考標準值為1%以下；以下； 62醫療終末質計統計指標醫療終末質計統計指標 n分挽死亡率：參考標準值為分挽死亡率：參考標準值為0.25%以下；以下；n新生兒死亡率新生

51、兒死亡率:參考標準值為參考標準值為2%以下；以下；n尸檢率尸檢率:參考標準值為參考標準值為1020以上以上 (教學醫院和省教學醫院和省級醫院適用級醫院適用);n會診率會診率 (包括病例討論包括病例討論):參考標準值為占入院病例參考標準值為占入院病例15以上；以上；n無菌手術感染率無菌手術感染率 (包括分娩包括分娩):參考標準值為參考標準值為12以以下；下；n手術合并癥發生率，標準值為手術合并癥發生率，標準值為3一一4%；n醫療事故發生效醫療事故發生效 (分等級分等級)。63質量方針目標評價法質量方針目標評價法n以目標管理原理為依據的評價方法。以目標管理原理為依據的評價方法。n特點：特點：根據需

52、要制定階段性目標，以達到提根據需要制定階段性目標，以達到提高質量的目的，注重達到預期目標。高質量的目的，注重達到預期目標。n優點：優點：有利于實現醫院質量管理的總體計劃。有利于實現醫院質量管理的總體計劃。n缺點：缺點：目標內容不一，重復性差，可比性差。目標內容不一，重復性差，可比性差。64病種質量管理和診斷相關組系統評價病種質量管理和診斷相關組系統評價n特點：特點：可有效地減輕病人經濟負擔。可有效地減輕病人經濟負擔。n優點：優點：較好的控制醫療費用增長，促進醫療質較好的控制醫療費用增長，促進醫療質量提高，有利于衛生資源的充分利用。量提高，有利于衛生資源的充分利用。n缺點：缺點：單病種隨機因素多

53、，難于跨區域推廣。單病種隨機因素多，難于跨區域推廣。65醫院分級管理評價法醫院分級管理評價法n特點：特點：按醫院功能、規格、檔次，定編、定標按醫院功能、規格、檔次，定編、定標準、定評價方法。準、定評價方法。n優點：優點：醫院分級，評價標準統一，促進醫院向醫院分級，評價標準統一，促進醫院向高標準看齊。高標準看齊。n缺點：缺點：主觀因素較高，同一級醫院相差較大。主觀因素較高，同一級醫院相差較大。66全面質量管理評價法全面質量管理評價法n目前最全面、最有活力的質量管理方法。目前最全面、最有活力的質量管理方法。n特點：特點：全部門、全員、全過程、全方位的現代全部門、全員、全過程、全方位的現代化質量管理

54、。化質量管理。n優點：優點：全員樹立為病人服務的思想，積極性高，全員樹立為病人服務的思想，積極性高，促進醫院質量的提高。促進醫院質量的提高。n缺點：缺點：質量管理與評價重點不突出。質量管理與評價重點不突出。67質量保證評價法質量保證評價法n以保證病人的醫療需求和利益為追求目標。以保證病人的醫療需求和利益為追求目標。n優點：優點：全員是質量保證者，使醫療質量成為全員是質量保證者，使醫療質量成為最高追求目標。最高追求目標。n缺點：缺點：不易實施。不易實施。68標準化質量評價法標準化質量評價法n對醫院各項活動制定標準，形成醫院標準化對醫院各項活動制定標準，形成醫院標準化評價體系。評價體系。n特點：特

55、點：標準統一，實施一致，可比性強。標準統一，實施一致，可比性強。n優點：優點：促進標準化管理，推進醫院現代化。促進標準化管理，推進醫院現代化。n缺點：缺點：標準滯后、被動、費用高、時間久。標準滯后、被動、費用高、時間久。69專科（業）技術質量評價法專科（業）技術質量評價法n針對某一專科、專業或疾病的診療效果進行評價。針對某一專科、專業或疾病的診療效果進行評價。n特點：特點：快速簡便，評價效果理想。快速簡便，評價效果理想。n優點：優點：鼓勵不同級別醫院間的專業技術競爭。鼓勵不同級別醫院間的專業技術競爭。n缺點：缺點：專科特點科室少，不易大規模質量評價。專科特點科室少，不易大規模質量評價。70醫療

56、服務質量綜合評價法醫療服務質量綜合評價法n與醫院分級管理類似，由省、市、地區或與醫院分級管理類似，由省、市、地區或行業制定。行業制定。n特點：特點：范圍較小。范圍較小。n優點：優點：切合實際、操作性強、修改便捷。切合實際、操作性強、修改便捷。n缺點：缺點：標準執行較難嚴格進行。標準執行較難嚴格進行。71病人滿意度評價法病人滿意度評價法n世界通用的評價方法。世界通用的評價方法。n特點：特點：病人是質量的鑒定者和評價者。病人是質量的鑒定者和評價者。n優點：優點：有利于醫療市場競爭。有利于醫療市場競爭。n缺點：缺點：受病人知識、經歷等影響。受病人知識、經歷等影響。72三、醫療質量評價的內容n醫院規模

57、醫院規模n功能與任務功能與任務n專科建設專科建設n技術水平技術水平n服務質量服務質量n醫政管理醫政管理n科研教學科研教學n統計指標統計指標n思想政治工作與醫德醫風思想政治工作與醫德醫風n后勤保障后勤保障n醫院安全醫院安全n醫院環境醫院環境n病人費用病人費用n病人滿意度病人滿意度n經濟效益經濟效益n質量管理質量管理73第四節第四節 醫院實施醫院實施ISO 9000ISO 9000族標準具體操作族標準具體操作nISO9000 系列質量體系認證概述系列質量體系認證概述nISO9000在醫療服務領域中實施標準的情況及分析在醫療服務領域中實施標準的情況及分析n醫院實施醫院實施ISO9000族標準的具體操

58、作：族標準的具體操作：n醫院質量體系的確立醫院質量體系的確立n醫院質量體系文件的編制醫院質量體系文件的編制n醫院質量體系的實施與運行醫院質量體系的實施與運行n實施成效實施成效74一、一、ISO9000 系列質量體系系列質量體系認證概述認證概述 什么是什么是ISOnThe International Organization for Standardization - 國際標準化組織國際標準化組織 什么是什么是ISO9000 nISO9000標準是國際標準化組織（標準是國際標準化組織（ISO）在）在1987年提出的概念，是指年提出的概念，是指“由由ISO/Tc176（國（國際標準化組織質量管理和

59、質量保證技術委員會）際標準化組織質量管理和質量保證技術委員會）制定的國際標準。該系列標準由以下個標準制定的國際標準。該系列標準由以下個標準組成：組成： 75 76習慣上把產品質量認證和質量體系認習慣上把產品質量認證和質量體系認證統稱為質量認證。質量認證的對象是產證統稱為質量認證。質量認證的對象是產品、過程服務。認證工作的基礎是標準。品、過程服務。認證工作的基礎是標準。認證合格的證明方式可以采用合格證書和認證合格的證明方式可以采用合格證書和認證標志。認證活動由第三方進行。認證標志。認證活動由第三方進行。77我國于我國于19781978年月以中國標準化協會名義年月以中國標準化協會名義加入了國際標準

60、化組織（加入了國際標準化組織（ISOISO）后，才引入了質）后，才引入了質量認證的概念。量認證的概念。1991 1991 年國家技術監督局在江蘇年國家技術監督局在江蘇省南通市召開的省南通市召開的“全國質量管理座談會全國質量管理座談會”上，正上，正式提出了按照國際通用的質量原理和質量保證系式提出了按照國際通用的質量原理和質量保證系列標準在我國推行獨立的質量體系認證制度。列標準在我國推行獨立的質量體系認證制度。78年月日起施行的年月日起施行的中華人民中華人民共和國產品質量法共和國產品質量法第九條第一款規定：第九條第一款規定：“國家國家根據國際通用的質量管理標準，推行企業質量體根據國際通用的質量管理