1、產后出血的診斷和治療安順市人民醫院產科聶江云胎兒娩出后24h內產婦的出血量超過500ml者為產后出血(postpartumhemorrhage,PPH)。產后出血是產科常見的嚴重并發癥是導致孕產婦死亡的主要原因之一。早期診斷和及時治療是成功控制產后出血、降低其發病率和死亡率的關鍵。現將產后出血的診斷和處理分別敘述如下。1 產后出血的診斷產后出血的診斷包括出血量的估計和病因的診斷兩部分。1.1 產后出血量的估計:分娩過程中由于陰道出血的同時伴隨著宮腔內羊水的流出,往往很難判斷出血和羊水的比例;另外,流出的血往往分布在手術巾、床單以及紗布上,因此出血量很難準確估計,有時估計的失血量為實際失血量的一

2、半。正確測量產后出血量是防治產后出血的關鍵。1.1.1 目測法:根據分娩過程中的失血量、鋪巾上的血液浸潤程度以及消耗紗布的量等估計出血量。目測法與估計者的經驗有關,有很強的主觀性。估計的出血量往往比實際出量少。1.1.2 容積法:用彎盤或產婦專用的接血容器收集陰道出血,并用量杯定期測量后統計出血量的方法。1.1.3 面積法：按事先測量過的血液浸濕面積10cmXiOcm為10ml,15cmKl5cm為15ml。1.1.4 稱重法:將分娩后所用的敷料的重量減去分娩前所用的敷料重量為失血量,按血液比重1.05g換算為1ml。除了以上直接測量外,如果出血量較多,已經發生失血性休克,根據孕婦的生命體征可

3、以判斷失血量。通常妊娠期孕婦的血容量會較妊娠前增加30%60%,如果產后出血量接近妊娠期增加的血容量,產婦仍可耐受而不發生明顯的產后血容量下降。(1)如果收縮壓w80mmHg,脈壓v25mmHg或心率140次/min,表示血容量不足，失血量800ml。(2)根據產后血紅蛋白下降的幅度也可以判斷產后出血量。如果孕期的血紅蛋白正常,紅細胞比容和血紅蛋白下降30%,表示失血量1000ml。(3)如果孕婦的尿量v25ml/h,表示失血量2500mlo(4)如果有條件監測中心靜脈壓，補充液體和血液后,孕婦的中心靜脈壓不升高,表示血容量不足。根據補充的液體量也可推算出失血量。12病因診斷：產后出血多為胎盤

4、剝離面的大量出血和/或軟產道及鄰近結構的損傷所致。宮縮乏力、不同程度的胎盤滯留,包括胎盤粘連及軟產道裂傷是產后出血的主要原因。其中宮縮乏力約占產后出血的50%,軟產道裂傷占20%,胎盤因素占5%10%,子宮內翻是極罕見的原因。近年來,Zelop等1認為胎盤粘連現已超過宮縮乏力成為導致嚴重產后出血而必須切除子宮的最常見原因。121宮縮乏力:宮縮乏力所致的出血多發生在胎盤娩出之后，表現為間歇性出血,可混有血塊。觸診子宮柔軟,輪廓不清,按摩子宮或注射宮縮劑后出血減少或停止。宮縮乏力常常發生在大量應用鹵化物類麻醉劑、鎮靜劑;催產素引產或加用其他增強宮縮的藥物等;巨大兒、多胎及羊水過多等引起的子宮過度擴

5、張;多次宮腔操作史及多次妊娠分娩、疤痕子宮等造成的子宮肌層損傷;子宮先天異常;有急、慢性病史或體虛者;前置胎盤附著部位縮復不良及子宮胎盤卒中等。122軟產道裂傷：妊娠時軟產道血管豐富而充血，分娩時若發生軟產道裂傷,失血量可以很大,特別是當裂傷累及陰道上部、宮頸及子宮時,止血往往較為困難。其原因多為急產、巨大兒、產科手術及會陰組織本身彈性差。包括會陰、陰道、肛提肌的損傷、宮頸裂傷及子宮下段裂傷。軟產道裂傷多在胎兒娩出后立即出現陰道流血,呈持續性,檢查可見明確裂傷并有活動性出血;外陰血腫：產后未見陰道大量流血,但可有嚴重的會陰疼痛及突然出現的張力大、有波動感的腫物,表面皮膚顏色有改變;陰道下段血腫

6、：癥狀與外陰血腫相似,上段血腫可有脹痛或排便感;闊韌帶血腫：常為宮頸及陰道穹隆部的深撕裂,子宮側壁的不全裂傷等,出血多時,血液可沿腹膜后間隙向上延伸到腎周圍甚至膈下,由于該處組織疏松,疼痛癥狀常不明顯,常在產婦出現貧血或休克時發現。123胎盤因素2:主要包括胎盤胎膜殘留、胎盤滯留、胎盤粘連及胎盤植入。胎盤殘留往往是在胎盤娩出后進行檢查時發現的。小的胎盤殘留很少引起急性產后出血,但常引起晚期產褥出血。胎盤剝離不全或剝離后胎盤滯留宮腔可表現為胎盤未娩出但出血量多。凡影響胎盤正常剝離或娩出的因素均可導致胎盤殘留或滯留。胎盤粘連是由于底蛻膜部分或全部缺乏以及類纖維蛋白層的形成不完全,因而缺乏通過蛻膜疏

7、松層的生理性剝離途徑而不能自行剝離。根據胎盤絨毛對肌層的侵襲程度可將病變分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透。產后出血量取決于胎盤種植部位、肌層受累程度及累及的胎盤小葉數目。124凝血功能障礙：多見于產科并發癥如胎盤早剝、羊水栓塞、妊高征、死胎等;血液病有白血病、原發性血小板減少性紫癜等;妊娠合并血友病、再障、重癥傳染性肝炎等。若胎盤及其附近剝離部位的子宮收縮很好,即使凝血機制受損也可避免急性產后出血。125子宮內翻：是指子宮底部向宮腔內陷入甚至通過宮頸翻出極罕見,發生率為05/萬10/萬,一旦發生可致嚴重的產后出血。胎兒娩出后發生的完全子宮翻出幾乎全部是由過度牽拉附著于子宮底部胎盤的臍帶所致,常

8、可合并致命性的大出血,如果不及時處理可危及生命。13輔助檢查131一般檢查：血常規,肝、腎功能,出、凝血時間等。132超聲檢查：向宮腔內注射09%氯化鈉溶液,做子宮腔聲像造影,可提高陰道B超檢查宮腔殘留物的準確性;彩超對血流信號比較敏感,可以發現某些血管破裂的活動性病變。133凝血功能障礙的診斷1331DIC篩選試驗：血小板V150X109/L,凝血酶原時間15s,纖維蛋白原W16g/L。1332DIC纖溶確診試驗：Fi試驗=116,凝血酶時間25s,優球蛋白溶解時間w120min,FDP40/ml1333篩選試驗3項均異常,可診斷為DIC;篩選試驗2項異常加纖溶試驗1項異常可以診斷為DIC。

9、1 334數字減影血管造影術(DSA):當內出血繼續存在,但臨床不能發現出血部位時,可用數字減影血管造影術。主要表現為出血部位造影劑濃染外溢,可明確病變血管,協助診斷與治療,但目前臨床尚不常用。2 產后出血的預防3 1產前:加強三級保健網,進行系統產前檢查,對于具有產后出血高危因素的患者,應在分娩前采取有效的預防措施。積極治療各種妊娠合并癥:首先應該糾正孕婦貧血,常規補充鐵劑及葉酸,提高對失血的耐受性;其次應積極控制妊高征的病情,積極治療肝炎及胎盤早剝、死胎等致凝血功能障礙的疾病;有產后出血可能者應在分娩前查血型,以便配血備用。對于醫療條件、輸血條件差的醫院應及時轉院。4 2產時:首先要正確掌握會陰切開的適應證及時間,提高縫合技術,避免產道撕裂及血腫發生。對于具有產后出血高危因素的患者,可在胎兒娩出后盡早鉗夾臍帶,并靜脈滴注催產素,可