1、中性粒細胞減少中性粒細胞減少(jinsho)癥肺部感癥肺部感染藥學服務案例分析染藥學服務案例分析第一頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析患者患者(hunzh(hunzh) )信息信息u患兒患兒,13歲歲, 身高：身高：152cm，體重，體重45Kg，BMI 19.5u 主訴：服用巰嘌呤主訴：服用巰嘌呤12天后右下肢出血點天后右下肢出血點3天，發熱天，發熱1天。天。u 現病史：現病史：開始服用開始服用6-MP（50mg/d），），12天后發現右下肢有天后發現右下肢有出血出血點及瘀斑點及瘀斑. 因發熱因發熱T 39. 于于入院。入院。u 既往史：既往史：確診為標危確診為標危AP

2、L。u 既往用藥史：維甲酸、亞砷酸誘導緩解。既往用藥史：維甲酸、亞砷酸誘導緩解。IDA 10mg4d化療四周化療四周期，期，8次鞘注。化療時多次肺部感染并頭孢哌酮舒巴坦、替考次鞘注。化療時多次肺部感染并頭孢哌酮舒巴坦、替考拉寧、伏立康唑及氟康唑等藥物拉寧、伏立康唑及氟康唑等藥物(yow)治療。治療。第二頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析患者患者(hunzh(hunzh) )信息信息u T: 39.4,一般情況可一般情況可u 舌體及口腔黏膜舌體及口腔黏膜(ninm)散在奶塊樣斑塊。雙肺未聞干濕性啰音。散在奶塊樣斑塊。雙肺未聞干濕性啰音。u12.15血常規：血常規：WBC 0

3、.9109/L,ANC 0.05109/L， PLT 13109/Lu 12.16 肺部肺部CT：無明顯異常。：無明顯異常。第三頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析入院入院(r yun)(r yun)診斷診斷u度骨髓抑制度骨髓抑制u發熱性中性粒細胞減少癥發熱性中性粒細胞減少癥u血小板減少癥血小板減少癥u口腔白色口腔白色(bis)(bis)念珠菌病念珠菌病u急性早幼粒細胞白血病急性早幼粒細胞白血病第四頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析1 2 . 1 6 -01.14重組人粒細胞刺激因子注射液重組人粒細胞刺激因子注射液 200ug,iv,qd1 2 . 1

4、 6 -12.25注射用美羅培南注射用美羅培南0.5,iv,q8h1 2 . 1 6 -12.25伊曲康唑注射液伊曲康唑注射液0.2g, iv,q12h1 2 . 1 6 -12.25注射用阿糖腺苷注射用阿糖腺苷0.2g,iv,qd1 2 . 1 6 -01.25西吡氯銨含漱液西吡氯銨含漱液25mL,含漱含漱,q6h1 2 . 1 6 -01.255%碳酸氫鈉注射液碳酸氫鈉注射液 25mL,含漱含漱,q6h1 2 . 1 6 -01.25制霉菌素片制霉菌素片100萬萬u, po,tid12.16-01.25甲硫氨酸維生素甲硫氨酸維生素B1注射液注射液1支支,iv,qd1 2 . 1 6 -01

5、.31復方氨基酸注射液復方氨基酸注射液(18aa-II)250ml,iv,qd10%氯化鉀注射液氯化鉀注射液5mL10%氯化鈉注射液氯化鈉注射液10mL對癥、支持對癥、支持(zhch)、輸血：紅細胞、血小板、輸血：紅細胞、血小板初始初始(ch(ch sh sh) )治療治療第五頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析美羅培南美羅培南伊曲康唑伊曲康唑替考拉寧替考拉寧12.16 12.1712.2112.2212.1812.1912.2012.17：GM實驗實驗(shyn)(shyn)0.83，G實驗實驗(+); (+); 12.18: GM GM實驗實驗0.87，G實驗實驗(+)

6、(+)血培養血培養(-) (-) 痰、大便、咽試子痰、大便、咽試子(-)(-)12.21:12.21:注射用替考拉寧注射用替考拉寧 0.2,iv,qd12.21:12.21:鹽酸鹽酸(ynsun)氨溴索針氨溴索針30mg,iv,q12h第六頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析中性粒細胞波動中性粒細胞波動(bdng)于于0.04-0.2109/L12.24GM實驗：實驗：0.60;G實驗實驗(-)(-)連續血培養連續血培養(-)(-)，痰、大便培養（痰、大便培養（- -）伊曲康唑伊曲康唑美羅培南美羅培南替考拉寧替考拉寧舒普深舒普深伊曲康唑伊曲康唑12.2312.2412.25

7、12.2712.2812.2912.26尿量尿量700800mL第七頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析病情(bngqng)及藥物調整12.28l 尿量尿量700700 800mL 800mLl BUN 9.10mmol/LBUN 9.10mmol/L， S SCr Cr 100.2 umol/L100.2 umol/Ll 停替考拉寧停替考拉寧l 頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦 1.5g iv 1.5g iv q12hq12hl 伊曲康唑伊曲康唑 0.20.2，iviv，q12hq12h12.31l T39T39，咳痰，痰中帶血，咳痰，痰中帶血lANC 0ANC 010109

8、 9/L/L，PLT 22PLT 2210109 9/L/Ll BUN 8.81BUN 8.81mmol/L, mmol/L, SCr 96.3SCr 96.3umol/Lumol/Ll CockcroftCockcroft公式計算公式計算肌酐清肌酐清除率除率73 ml/min73 ml/minl GMGM實驗實驗(shyn)(shyn): 1.64: 1.64；G G實實驗驗(+) (+) l CTCT：雙下肺多發毛玻璃樣斑雙下肺多發毛玻璃樣斑片影，密度不均，邊界不清片影，密度不均，邊界不清藥師藥師(yosh)干預干預第八頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析治療治療(zh

9、lio)(zhlio)思路思路頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦+ +伊曲康唑伊曲康唑病原不明，免疫力低下病原不明，免疫力低下美羅培南美羅培南+ +伊曲康唑伊曲康唑+ +替考拉寧替考拉寧無明顯效果無明顯效果繼續找病原繼續找病原有一定效果有一定效果 BUN,SCr BUN,SCr第九頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析臨床實踐指南臨床實踐指南(zh(zhnn)nn)u發熱和中性粒細胞減少期間更換抗菌藥物發熱和中性粒細胞減少期間更換抗菌藥物的時機及更換方法的時機及更換方法u極少需要對病情穩定但有無法解釋的持續發熱極少需要對病情穩定但有無法解釋的持續發熱患者進行初始患者進行初始(ch

10、sh)(ch sh)抗菌藥物的經驗性更換。抗菌藥物的經驗性更換。如果發現感染，則應相應地調整抗菌藥物（如果發現感染，則應相應地調整抗菌藥物（A-A-）。）。IDSAIDSA指南指南第十頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析常見革蘭氏陽性病原菌常見革蘭氏陽性病原菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，包括包括MRSA腸球菌屬，包括萬古霉素耐藥菌株腸球菌屬，包括萬古霉素耐藥菌株草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌常見革蘭氏陰性病原菌常見革蘭氏陰性病原菌大腸桿菌大腸桿菌克克雷伯菌屬雷伯菌屬腸腸桿菌屬桿菌屬銅綠銅綠假單胞菌

11、假單胞菌枸櫞枸櫞酸桿菌屬酸桿菌屬不不動桿菌屬動桿菌屬嗜嗜麥芽窄食單胞菌麥芽窄食單胞菌中中性性(zhngxng)粒粒細細胞胞減減少少患患者者常見常見(chnjin)細菌病原體細菌病原體第十一頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析發熱性中性發熱性中性(zh(zhngxng)ngxng)粒細胞減少癥粒細胞減少癥u高危高危 粒缺粒缺22周周u必須必須(bx)(bx)覆蓋覆蓋G G+ +菌和菌和G G- -菌，耐藥菌？菌，耐藥菌？u是否覆蓋是否覆蓋G G+ +球菌？球菌？u可能存在真菌感染：可能存在真菌感染： 曲霉菌？念珠菌？曲霉菌？念珠菌？u既往多次應用伏立康唑、氟康唑，唑類效果？既

12、往多次應用伏立康唑、氟康唑，唑類效果？u藥物不良反應考慮藥物不良反應考慮u對造血功能的影響對造血功能的影響u對腎功能的影響對腎功能的影響u對腸道菌群的影響對腸道菌群的影響第十二頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析中性粒細胞減少伴持續發熱患者中性粒細胞減少伴持續發熱患者(hunzh(hunzh) )的經驗性抗真菌治療的經驗性抗真菌治療ECIL-1歐洲歐洲(uzhu)指南指南第十三頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析醫師醫師(y(yshsh) )的交流的交流G+ G-念念珠珠菌菌 曲曲霉霉菌菌 腎腎損損害害 肝肝損損害害 骨髓骨髓抑制抑制 CYP底物底物 P

13、糖糖蛋白蛋白底物底物 其他其他 泰能泰能CCR70ml/min，不需調整劑，不需調整劑量量美羅培南美羅培南CCR50ml/min，不需調整劑，不需調整劑量量萬古霉素萬古霉素 + + - - 不宜與有腎損害藥物合用不宜與有腎損害藥物合用 替考拉寧替考拉寧 + + + - - 幾乎全幾乎全經經腎排出腎排出 利奈唑胺利奈唑胺 - + - - 單胺氧化酶抑制劑單胺氧化酶抑制劑 氟康唑氟康唑 + + + 可使可使P450代謝藥物濃度升高代謝藥物濃度升高 伊曲康唑伊曲康唑 + + - CYP3A4代謝，相關藥物需減代謝，相關藥物需減量量 伏立康唑伏立康唑 + + + CYP2C19,CYP2C9,CYP3

14、A4代謝，代謝，相互作用多見相互作用多見 卡泊芬凈卡泊芬凈 _ _ + - - 通過水解和通過水解和N-乙酰化作用緩乙酰化作用緩慢代謝慢代謝 ，腎損害無需調整，腎損害無需調整藥師藥師(yosh)的信的信息息第十四頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析卡泊芬凈卡泊芬凈泰能泰能12.301.112.311.21.51.31.4伊曲康唑伊曲康唑MSCu12.3112.31痰培養痰培養: :門多薩假單胞菌，美羅培南耐藥，門多薩假單胞菌，美羅培南耐藥，泰能泰能敏感，頭孢哌酮舒巴坦耐藥敏感，頭孢哌酮舒巴坦耐藥. .中性粒中性粒細胞持續波動細胞持續波動(bdng)(bdng)于于0.05-

15、0.20.05-0.210109 9/L/Lu12.29：GM實驗：實驗：1.64；G實驗實驗(+)(+) ；01.0101.01：GMGM實驗實驗2.122.12，G G實驗實驗(+)(+)舒普森舒普森第十五頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析患者患者(hunzh(hunzh) )及家屬的交流及家屬的交流u自信心的樹立自信心的樹立(shl)(shl)u依從性的教育依從性的教育u飲食與生活飲食與生活u食物柔軟、易消化食物柔軟、易消化u衛生清潔衛生清潔u室內禁放動物、植物和鮮花，減少探視室內禁放動物、植物和鮮花，減少探視u避免磕碰避免磕碰藥師藥師(yosh)的建的建議議第十六

16、頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析n毛囊炎樣紅斑毛囊炎樣紅斑12.31始始01.02第十七頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析卡泊芬凈卡泊芬凈泰能泰能12.301.112.31利奈唑胺利奈唑胺1.21.5甲強龍甲強龍1.31.4： WBC 2.2109/L，ANC 0.83109/L第十八頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析主要治療主要治療(zhlio)(zhlio)藥物藥物12.31-01.1612.31-01.16 注射注射用用亞胺亞胺培南西司他丁培南西司他丁 0.5, 0.5, iv,q6hiv,q6h12.31-01.041

17、2.31-01.04 靜注人免疫球蛋白靜注人免疫球蛋白5g,iv,qd5g,iv,qd12.31-01.2512.31-01.25 注射用醋酸注射用醋酸卡卡泊芬凈泊芬凈50mg50mg, , iv,qdiv,qd01.02-01.1601.02-01.16 利奈唑利奈唑胺胺注射液注射液600600mgmg, , iviv,q12,q12h h01.02-01.1101.02-01.11 注射用甲波尼龍琥珀酸鈉注射用甲波尼龍琥珀酸鈉 20mg,iv,20mg,iv,qdqd第十九頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析藥學藥學(yo xu)(yo xu)關注關注u藥物相互作用藥物

18、相互作用u甲潑尼龍甲潑尼龍(nlng)(nlng)的酶誘導作用的酶誘導作用u藥物的不良反應藥物的不良反應u甲潑尼龍是否會加重霉菌感染甲潑尼龍是否會加重霉菌感染u抗菌藥物對骨髓抑制作用抗菌藥物對骨髓抑制作用 甲強龍甲強龍u亞胺培南西司他丁對腸道菌群的影響亞胺培南西司他丁對腸道菌群的影響 金雙歧金雙歧u對檢驗結果的干擾對檢驗結果的干擾u免疫球蛋白可使免疫球蛋白可使G G試驗假陽性試驗假陽性 監測趨勢監測趨勢第二十頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析藥學藥學(yo xu)(yo xu)監護監護u服用服用雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片u監測大便桿球比監測大便桿球比

19、u監測監測ANCANC、PLTPLTu監測肝、腎功能監測肝、腎功能u避免攝入大量奶酪避免攝入大量奶酪(nilo)(nilo)、熏肉、醬油、生、熏肉、醬油、生啤等含酪胺豐富食物啤等含酪胺豐富食物藥師藥師(yosh)的建議的建議第二十一頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析ANCANC逐漸升高逐漸升高(shn(shn o)o)1.6 1.6 GMGM實驗：實驗：0.79;G0.79;G實驗實驗(+)(+)1.9 1.9 胸部胸部CTCT：雙肺感染較前明顯好轉：雙肺感染較前明顯好轉泰能泰能 + + 卡泊芬凈卡泊芬凈+ + 利奈唑胺利奈唑胺1.61.71.81.91.101.111.

20、12甲強龍甲強龍第二十二頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析1.14 ANC1.14 ANC：4.14.110109 9/L/L，BUN 7.1BUN 7.1 mmol/L mmol/L ，sCr 48 sCr 48 umol/Lumol/L1.15 GM1.15 GM實驗實驗(shyn)(shyn)：0.59;G0.59;G實驗實驗(-)(-)血培養血培養(-)(-)咽試子、痰培養、大便培養（咽試子、痰培養、大便培養（- -）泰能泰能卡泊芬凈卡泊芬凈利奈唑胺利奈唑胺1.131.141.151.161.171.181.1912.3112.31第二十三頁，共三十三頁。中性粒細

21、胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析1.20 GM1.20 GM實驗實驗(shyn)(shyn)：0.39;G0.39;G實驗實驗(-)(-)1.211.21胸部胸部CTCT：進一步好轉：進一步好轉1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬凈卡泊芬凈第二十四頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析1.25 GM1.25 GM實驗實驗(shyn)(shyn)：0.27;G0.27;G實驗實驗(-)(-)卡泊芬凈卡泊芬凈1.201.211.221.231.241.251.26卡泊芬凈卡泊芬凈第二十五頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析出院出院(c

22、h(ch yun) yun)帶藥帶藥u雙歧桿菌雙歧桿菌(gnjn)(gnjn)乳桿菌乳桿菌(gnjn)(gnjn)三聯活菌片三聯活菌片 3 3片片,po,tid,po,tidu伏立康唑片伏立康唑片 200mg,po,q12h200mg,po,q12h第二十六頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析出院患者出院患者(hunzh(hunzh) )教育教育u用藥依從性用藥依從性u飲食飲食u生活生活u復診注意事項復診注意事項留下留下(li xi)(li xi)藥師咨詢電話，告知患藥師咨詢電話，告知患者如有不適可電話咨詢。者如有不適可電話咨詢。第二十七頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析藥物藥物(yow)(yow)治療總結治療總結p經驗治療，及早開始p覆蓋G-. G+菌特別是假單胞菌：碳青霉烯類、頭孢吡肟、 哌拉西林他唑巴坦p預防真菌感染：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑p治療真菌感染：卡泊芬凈、脂質體兩性霉素Bp拿到病原依據：覆蓋G+球菌第二十八頁，共三十三頁。中性粒細胞減少癥肺部感染藥學服務案例分析藥物藥物(yow)(yow)