產科術后鎮痛1最新課件內容一、術后鎮痛概述二、產科鎮痛特點和方法三、目前存在問題2最新課件一、概述：手術后疼痛危害急性疼痛對軀體機能的負面影響

心血管系統內分泌系統影響手術后恢復形成疼痛恐懼的記憶遷延成為慢性疼痛甚至神經病理性疼痛影響醫院和科室的服務聲譽產婦剖宮產術后疼痛影響活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求：安全有效的基礎上，對母嬰（乳汁）副作用少3最新課件疼痛消失急性組織損傷急性疼痛神經系統可塑性改變慢性疼痛正常恢復藥物治療

自發痛牽涉痛痛覺過敏痛覺超敏疼痛異化精神心理損害神經微創介入治療神經病理神經生化神經電生理神經病理性疼痛44最新課件從急性到慢性手術后疼痛發生率手術發生率（﹪）參考文獻乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery體外循環手術56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關節成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica5最新課件

手術前因素包括：中到重度痛長于1個月、精神易激，多次手術（Perkins和Kehlet）

術中和術后因素包括：損傷神經、中到重度痛、放療、化療、精神抑郁，其中最突出的因素是術后痛控制不佳。周圍傷害感受器敏化并進一步導致脊髓背根敏化是慢性神經病理性疼痛的主要機制。急性疼痛治療不充分可能轉變成慢性疼痛6最新課件

產科轉變成慢性疼痛情況

疼痛和產后抑郁有一定關系?7最新課件剖宮產術后脊髓后腳阿片受體切口外周傷害性刺激中樞子宮下段擴張，會陰擴張體神經痛（切口痛）子宮收縮局部血管缺血，組織缺氧內臟神經痛（宮縮痛）炎癥介質嗎啡×神經末梢受壓NSAIDs？8最新課件

外周神經元背角脊根神經節疼痛NSAIDs抑制COX過量表達降低中樞敏化傳入調制外周傷害感受器損傷阿片類藥物與阿片受體結合產生鎮痛作用NSAIDs抑制COX過量表達降低外周敏化術后鎮痛主張多模式鎮痛硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術刀口痛9最新課件二、剖宮產術后鎮痛特點和方法途徑全身用藥:iv、皮下、IM硬膜外、鞘內局部用藥PCEA藥物嗎啡:芬太尼、舒芬太尼曲馬多非甾體抗炎（NSAIDs）局麻藥物（羅哌卡因、左布比卡因）其他：10最新課件產婦術后疼痛影響恢復患者的不適感，滿意度下降影響行走活動影響照料新生兒母嬰溝通影響哺乳要求安全有效的基礎上，對母嬰（乳汁）副作用少11最新課件12最新課件1、常用硬膜外或鞘內嗎啡：優點用藥量少：鎮痛效果確切，時間長不影響病人的活動乳汁中少（沒有顧慮）缺點最常見紅斑瘙癢其次惡心嘔吐罕見呼吸抑制尿潴留宮縮痛效果差疼痛空白區0.2mg-0.4mg美國專用于蛛網膜下腔2mg-4mg硬膜外腔13最新課件研究生：邵春瑩指導教師：孟凌新教授復合靜注氟比洛芬酯及雷莫司瓊對剖宮產術后硬膜外嗎啡作用的影響TheimpactofintravenousFlurbiprofenaxetilandRamosetrononepiduralMorphineafterCesareansection

14最新課件臨床資料與方法背景及目的

結果討論病例選擇嗎啡組（MC）25例嗎啡復合雷莫司瓊組(LM)25例擇期行剖宮產術產婦患者拒絕產科嚴重并發癥其他合并癥及凝血功能障礙術前惡心、嘔吐、皮膚瘙癢食物藥物過敏史ASAⅠ～Ⅱ級22～38周歲55～85kg單胎,足月，初產手術持續時間30-60min結束時間在當日12時之前無腰硬聯合麻醉禁忌癥對本研究所用藥物無禁忌嗎啡復合氟比洛芬酯組(FM)25例嗎啡復合雷莫司瓊及氟比洛芬酯組(FLM)25例15最新課件臨床資料與方法背景及目的

結果討論麻醉方法16最新課件臨床資料與方法背景及目的

結果討論給藥方法LM組基礎上氟比洛芬酯50mg側管靜脈滴注雷莫司瓊0.3mg側管靜脈滴注氟比洛芬酯50mg側管靜脈滴注MCFMLMFLM胎兒娩出臍帶夾閉硬膜外注入0.15%布比卡因5ml+2mg嗎啡)縫合皮下靜脈不給予藥物

FM

LM術后觀察48小時17最新課件背景及目的臨床資料與方法

結果討論疼痛情況圖1，各隨訪時點靜息狀態切口痛VAS評分。圖2，各隨訪時點靜息狀態宮縮痛VAS評分。*與非氟比洛芬酯組比較P＜0.05。18最新課件背景及目的臨床資料與方法

結果討論疼痛情況術后追加鎮痛藥物情況。A：追加鎮痛藥物人數比例，B：手術結束至第一次追加鎮痛藥物時間。*與非氟比洛芬酯組比較P＜0.05。19最新課件背景及目的臨床資料與方法

結果討論不良反應發生情況術后皮膚瘙癢、呼吸抑制發生情況四組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），四組患者術后均未發生產后出血。四組術后皮膚瘙癢、呼吸抑制發生情況比較[例（%）]MC（n=24）

FM（n=25）

LM（n=23）

FLM（n=25）

P值皮膚瘙癢

6(25.0）

3（12.0）

4(17.4)2(8.0)0.109呼吸抑制

2（8.3）

1（4.0）

2（8.3）

0（0）

0.47320最新課件惡心嘔吐21最新課件背景及目的臨床資料與方法

結果討論不良反應發生情況PONV發生情況，雖雷莫司瓊組惡心嘔吐發生率較低，且II、III、IV級人數較少，但兩組比較差異無統計學意義（P＜0.05）。PONV發生情況。A:術后惡心嘔吐發生人數比例，B:PONV各程度級別人數。22最新課件2、PCEA：椎管內麻醉優點：比鞘內鎮痛嗎啡鎮痛提供了更好少惡心和嘔吐缺點性價比差影響活動藥物阿片局麻藥：濃度、個體差異等因素；比硬膜外單獨應用阿片沒有優勢？阿片+局麻藥23最新課件3、全身阿片類藥物：全麻剖宮產全身阿片類藥物對母乳喂養的新生兒相關報道不多

但理論上：當一種藥物結合母乳中的蛋白質或脂肪球上時，藥物可能進入乳汁。脂溶性藥物易在乳汁中（文獻14）（文獻1、4）英國人認為全身阿片對新生兒無影響24最新課件NonsteroidalAntiinflammatoryDrugs酮洛酸：美國、中國凱芬：中國、日本特耐X多模式和宮縮痛都是必要的理論上：產科高凝（COX-1有人研究對凝血功能PTAPTT無影響（時間）25最新課件其它：鞘內可樂定：短，減少嗎啡的用量30%減少痛超敏局部浸潤和腹壁神經阻滯非藥物:電刺激、針灸補救：口服嗎啡：雙氯芬酸鉀：曲馬多腹壁浸潤麻醉、髂腹下神經阻滯術在剖宮產的應用復合應用減少嗎啡用量26最新課件下腹橫肌膜表面神經阻滯Transversusabdpmanisplaneblock(TAPTransversusabdpmanisplaneblock(TAP)結論：硬膜外麻醉無用？全麻減少嗎啡的用量，減少痛超敏產生和慢性疼痛的產生？27最新課件28最新課件29最新課件目的研究超聲引導下腹橫肌膜表面神經阻滯(TAPBlock)在開腹手術術后鎮痛的作用。方法在全麻下行婦科擇期開腹手術患者40例,要求術后鎮痛,隨機雙盲法分為兩組,A組在全麻下行手術,術后靜脈鎮痛配方為芬太尼10μg/ml,氟哌利多2.5mg/100ml,持續流量4ml/h,B組在全麻后手術開始前在B超引導下0.188%羅哌卡因行雙側腹橫肌膜表面神經阻滯(TAPBlock),同時加用靜脈術后鎮痛,鎮痛配方為芬太尼5μg/ml,氟哌利多1.25mg/100ml,持續流量4ml/h。觀察兩組的術后鎮痛效果和不良反應。結果B組鎮痛效果優于A組,且惡心嘔吐,呼吸抑制,嗜睡,皮膚搔癢等不良反應遠低于A組。結論婦科開腹手術術后靜脈鎮痛加用TAPBlock,是值得推廣的一種新技術。30最新課件三、小結：目前存在問題金標準鞘內嗎啡（硬膜外和蛛網膜）量-延長時間、輔助多模式、關注延長2天后鎮痛，減少副作用。全麻后鎮痛：鎮痛（1）局部阻滯+輔助鎮痛（對氨基乙酰酚、雙路芬酸、曲馬多等按時給藥）（2）全身阿片藥物目前不完美——（慢性疼痛）剖宮產率：英國在增加15-23%中國在下降31最新課件結合自身9樓：硬膜外泵東七樓：硬膜外泵轉向靜脈泵新樓：靜脈泵32最新課件硬膜外鎮痛泵優點鎮痛效果確切，費用低廉33最新課件硬膜外鎮痛泵缺點1：導管脫落：因病房溫度較高，產婦保暖嚴實易出汗，翻身或者活動硬膜外導管經常脫落。（東七樓隨訪經驗1/3的病人次日早上就已經脫落，大部分病人帶不夠兩天）34最新課件2：穿刺點紅腫，感染。因膠布覆蓋汗液浸泡穿刺點紅腫非常常見，輕度感染撤管后碘伏消毒基本沒有問題，2012年干部樓有一骨科病人硬膜外穿刺點感染一例，經對癥治療及減免費用后解決35最新課件3：留置導管的神經根刺激癥狀：少部分病人撤管后有下肢局域皮膚麻木觸覺遲鈍，病人疑問4：部分病人有皮膚瘙癢和尿儲留現象36最新課件5：隨訪人員不足，脫管難以及時去病房處理，漏登記鎮痛泵無隨訪（以前有帶管出院），周末值班無暇隨訪37最新課件靜脈鎮痛泵優點管理方便，并發癥少，減少糾紛。（醫患關系差多一事不如少一事）38最新課件靜脈鎮痛泵缺點1：效果不如硬膜外泵2：費用較硬膜外泵高3:影響母乳喂養？短時間使用阿斯匹林和布洛芬不影響哺乳芬太尼小于150ug無影響脂溶性藥物的蓄積，常乳少于初乳阿片藥呈弱堿性，初乳的蓄積量少39最新課件美國兒科學會（

AAPC）：嗎啡、芬太尼和布托啡洛的使用不影響哺乳英國國家藥典（BNF）：治療劑量的嗎啡不影響新生兒剖宮產后施行阿片類藥全身鎮痛，不影響哺乳胡旭東,許潔玲,王雪蓮等.硬膜外腔單次注射嗎啡聯合地佐辛靜脈自控鎮痛在剖宮產術中的臨床研究[J].中國醫師雜志,2014年z1期

65-6740最新課件現存問題靜脈鎮痛泵效果的問題是目前存在的普遍問題，不僅僅是產科，多個科室反映鎮痛效果不佳，主要原因是鎮痛藥物劑量不足，尤其是術后疼痛劇烈的手術如：骨科手術，開胸手術，大切口腹部手術41最新課件剖宮產靜脈鎮痛經驗1：硬膜外腔給予負荷量的嗎啡2-5毫克，可產生6-24小時極佳的鎮痛效果，須在患者離室前