1、動靜脈血?dú)夥治龅膭屿o脈血?dú)夥治龅慕庾x解讀(ji d)及差別及差別中山大學(xué)附屬第一附屬醫(yī)院(yyun) PICU 徐玲玲第一頁，共七十九頁。病例(bngl)分析兒童突然嘔吐、嗆咳、呼吸困難(h x kn nn)、面色發(fā)紺n pH7.27、PaCO2 60mmHg、HCO327mmol/L你的診斷？第二頁，共七十九頁。為什么要解讀(ji d)血?dú)夥治鰊評估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡n結(jié)合臨床進(jìn)行分析(fnx)，正確理解和使用血?dú)鈪?shù)，使病人受益第三頁，共七十九頁。主要(zhyo)內(nèi)容n血?dú)夥治鱿嚓P(guān)基礎(chǔ)理論n血?dú)夥治霾杉痭動靜脈血?dú)夥治龅牟顒e(chbi)n三步法、六步法解讀血?dú)夥治?第四頁，共七十九頁

2、。血?dú)?xuq)分析相關(guān)基礎(chǔ)理論第五頁，共七十九頁。血?dú)夥治龅某Ｓ?chn yn)指標(biāo)包括以下三方面內(nèi)容(nirng)n 血?dú)夥治鯬aO2、PaCO2、SaO2n 酸堿成份PH（H+）、HCO3-、BEn 電解質(zhì)成份K+、Na+、Cl-第六頁，共七十九頁。PaO2（動脈血氧分壓）定義：指溶解于動脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力(yl)n意義：反映肺通氣(攝氧)和換氣功能n正常值：80100mmHg（海平面）n低氧血癥：PaO279mmHg6079mmHg為輕度；4059mmHg為中度；呼吸衰竭40mmHg為重度 20 mmHg 生命難以維持 PaO280mmHg 重度呼酸（抑制呼吸） PaCO23mmH

3、g 呼堿PaO27.45為失代償堿中毒 （呼堿或代堿）27mol/L為代堿 21mol/L為代酸第十一頁，共七十九頁。剩余(shngy)堿（BE）n反映總的緩沖堿的變化，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響nBE(B):動脈血標(biāo)準(zhǔn)堿剩余nBE(ecf):動脈血實(shí)際(shj)堿剩余（臨床指標(biāo)）n正常值：-3+3mmol/L第十二頁，共七十九頁。血清(xuqng)電解質(zhì)及其他指標(biāo)n K+正常值：3.55.5mmol/Ln Na+正常值：135 145mmol/Ln Ca2+正常值：1.0mmol/Ln Cl- 正常值：95105mmol/Ln Lac正常值：48mmHg，提示動脈血（無論吸氧條件如何）

4、n自然狀態(tài)下吸空氣檢查 結(jié)果 PO2PaCO2 應(yīng)5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2 或pH的測量有誤第二十頁，共七十九頁。血?dú)?xuq)分析三步法第二十一頁，共七十九頁。血?dú)?xuq)分析三步法n是否存在酸中毒或堿中毒n酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性n如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素(yn s) 還是存在代謝成分第二十二頁，共七十九頁。具體方法n看pH值p如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒n看pH值和PaCO2改變的方向p同向改變?yōu)榇x性p異向改變?yōu)楹粑?hx)性n如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改變的比例p單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10m

5、mHg 則pH值反方向改變0.08（0.02）p實(shí)際pH值低于理論pH值，說明同時(shí)存在有代謝性酸中毒 第二十三頁，共七十九頁。練習(xí)(linx)（1）病人的pH為7.58，PaCO2為20mmHg，PaO2為110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低(jingd)20mmHg，pH值應(yīng)升高 20.08（0.02）即 7.560.02，與實(shí)際 pH值相符，因此該病人為單純性呼吸性堿中毒單純性呼吸(hx)性堿中毒第二十四頁，共七十九頁。練習(xí)(linx)（2）病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mm

6、Hg 第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高(shn o)20.08（0.02）即為 7.560.02，但病人實(shí)際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸 原發(fā)呼堿并代酸？HCO3-?進(jìn)一步分析(fnx)第二十五頁，共七十九頁。升華血?dú)?xuq)分析六步法第二十六頁，共七十九頁。血?dú)?xuq)分析六步法n評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性n是否存在堿血癥或酸血癥n是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2n針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏計(jì)算陰離子間隙(jin x)，了解有無高AG代酸n如果A

7、G升高，計(jì)算潛在HCO3-, 判斷有無其他代酸或代堿第二十七頁，共七十九頁。 Henderson-asselbalch公式(gngsh)n pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)n 簡化(jinhu)用Henderson公式判斷 n H+=24PCO2/HCO3- n H+的單位為nmol/L第二十八頁，共七十九頁。H+和PH換算(hun sun)法PH值 6.80 6.90 7.00 7.10 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60 7.70 實(shí)際(shj)H+ 158 126 100 70 63 50 40 32 25 20第二十九頁，共七十九頁。陰離子隙（Anion ga

8、p, AG）n定義：是細(xì)胞外液未測定的陰離子和未測定的陽 離子的濃度(nngd)差n公式：AG=Na+ -(Cl-+HCO3-)n正常值：AG 124（8-16）mmol/Ln異常：AG16mmol/L為高AG代酸第三十頁，共七十九頁。AG的評價(jià)(pngji) 根據(jù)AG是否升高(shn o)，可將代酸分為n 高AG（正常血Cl-）性代酸n 正常AG（高血Cl-）性代酸。n 高AG代酸時(shí)，AG HCO3-第三十一頁，共七十九頁。AG的評價(jià)(pngji)n除特殊情況外，AG升高實(shí)際上是代酸的同義詞nAG的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)特殊情況下的代酸nAG增大可能是某些混合性代酸和代堿患者酸中毒的唯一(wi y)證

9、據(jù)nAG的增高數(shù)可以用來粗略估計(jì)血漿“潛能”HCO3-的量第三十二頁，共七十九頁。潛在(qinzi)的HCO3-概念潛在HCO3- 實(shí)測 HCO3- AGn排除并存的高AG代酸對HCO3-掩蓋作用n揭示代堿高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿存在n如在呼酸型的三重酸堿失衡中， HCO3- AG Cl- HCO3-變化反映了呼酸引起(ynq)的代償性HCO3-升高、代堿的HCO3-減低和高AG代酸的原發(fā)HCO3-降低第三十三頁，共七十九頁。病例病例(bngl)一一p男性，男性， 7676歲，糖尿病腎病患者歲，糖尿病腎病患者(hunzh)(hunzh)，咳嗽、，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，尿少咳痰、發(fā)熱一周

10、，尿少3 3天入院天入院p查血?dú)饧半娊赓|(zhì)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.14pH 7.14，P Pa aCOCO2 232mmHg32mmHg，POPO2 262mmHg62mmHg，HCOHCO3 3- - 8mmol/L 8mmol/LK 6.1 mmol/L K 6.1 mmol/L ，Na 130 mmol/L, ClNa 130 mmol/L, Cl- - 101 mmol/L101 mmol/L第三十四頁，共七十九頁。病例病例(bngl)一一n第一步：評估血?dú)鈹?shù)值第一步：評估血?dú)鈹?shù)值(shz)(shz)的內(nèi)在的內(nèi)在一致性一致性HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/H

11、CO3 3- - =24=2432/8=9632/8=96pH 7.14pH 7.14pHpH和和HH+ + 數(shù)值不一致，該血?dú)鈹?shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果有誤結(jié)果有誤p復(fù)查血?dú)夥治鰪?fù)查血?dú)夥治鰌HpH估測估測HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222第三十五頁，共

12、七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)二二n男性，男性，2222歲歲，咳嗽、咳痰、高熱，咳嗽、咳痰、高熱2 2天天，糖尿病病史，糖尿病病史2 2年年n查血?dú)獠檠獨(dú)?xuq)(xuq)及電解質(zhì)及電解質(zhì)pH 7.19pH 7.19，P Pa aCOCO2 2 15mmHg 15mmHg，POPO2 2102mmHg102mmHg，HCOHCO3 3- - 6mmol/L 6mmol/L血糖血糖 22 mmol/L22 mmol/L，NaNa+ +128 mmol/L, Cl128 mmol/L, Cl- -94 mmol/L94 mmol/L第三十六頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bng

13、l)二二n第一步：評估血?dú)鈹?shù)值第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性的內(nèi)在一致性HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - =24=2415/6=6015/6=60pH 7.19pH 7.19pHpH和和HH+ + 數(shù)值一致，該血數(shù)值一致，該血?dú)饨Y(jié)果氣結(jié)果(ji gu)(ji gu)正確正確pHpH估測估測HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.40404

14、07.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L第三十七頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)二二n第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)pHpH值判定值判定(pndng)(pndng)是否存在堿血癥或酸血是否存在堿血癥或酸血癥癥pH 7.19pH 7.19， 7.35 7.35 酸血癥酸血癥n第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.19pH 7.

15、19，P Pa aCOCO2 2 15mmHg 15mmHg原發(fā)代謝性酸中毒原發(fā)代謝性酸中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCO2PaCO2酸中毒酸中毒代謝性代謝性pHpHPaCO2PaCO2堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pHpHPaCO2PaCO2堿中毒堿中毒代謝性代謝性pHpHPaCO2PaCO2pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L第三十八頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)二二n第四步：判斷第四步：判斷原發(fā)異常原發(fā)異常(ychng)(ychng)是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斒?/p>

16、否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏PaCO2=(1.5PaCO2=(1.5HCO3-)+8HCO3-)+82=1.52=1.56+86+82=172=172 2， PaCOPaCO2 2在代償在代償(di chn)(di chn)范圍內(nèi)范圍內(nèi)異異 常常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=2

17、4+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L

18、，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L第三十九頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)二二n第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAGAG=Na+-(ClAG=Na+-(Cl- -+HCO3+HCO3- -)=128-)=128-（94+694+6）=28=28AGAG 12 12 4 4，為高，為高AGAG代酸代酸p第六步：第六步：AGAG升高，計(jì)算潛在升高，計(jì)算潛在HCOHCO3 3- -潛在潛在HCOHCO3 3- - = = 實(shí)測實(shí)測HCOHCO3 3- - + + AG=6+AG=6+（28-1228-12）=22=22，正常，正常

19、(zhngchng)(zhngchng)，沒有其它的代酸或代堿存在，沒有其它的代酸或代堿存在p結(jié)論：單純高結(jié)論：單純高AGAG型代酸型代酸pH 7.19，PaCO2 15mmHg，PO2 102mmHg,HCO3- 6 mmol/L，Na 128 mmol/L, Cl-94 mmol/L第四十頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)三三n8282歲，男性，歲，男性，COPDCOPD患者，氣促患者，氣促1 1天入院天入院(r yun)(r yun)n查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)查血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)pH 7.28pH 7.28，PaCOPaCO2 2 75 mmHg75 mmHg，HCOHCO3 3-

20、 - 34 mmol/L34 mmol/LNaNa+ + 139mmol/L 139mmol/L，K K+ + 4.5mmol/L4.5mmol/L，ClCl- - 96mmol/L96mmol/L第四十一頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)三三n第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在內(nèi)在(nizi)(nizi)一致性一致性HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3=24=2475/34=5375/34=53pH 7.28pH 7.28pHpH和和HH+ + 數(shù)值一致數(shù)值一致, ,該該血?dú)饨Y(jié)果正確血?dú)饨Y(jié)果正確pHpH估測估測HH+ +(mm

21、ol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L第四十二頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)三三n第二步：根據(jù)第二步

22、：根據(jù)(gnj)(gnj)PHPH值判定是否存在堿血癥或酸血值判定是否存在堿血癥或酸血癥癥pH 7.28pH 7.28， 7.35 7.35 酸血癥酸血癥n第三步是否存在呼吸或代謝紊亂第三步是否存在呼吸或代謝紊亂pH 7.28pH 7.28，P Pa aCOCO2 275mmHg75mmHg原發(fā)呼吸性酸中毒原發(fā)呼吸性酸中毒酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 pH 7.28、PaCO2 75 m

23、mHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L第四十三頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)三三n第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥數(shù)谒牟结槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥擧COHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10 /10 5.58=24+3.55.58=24+3.5(75-(75-40)/10 40)/10 5.58=30.675.58=30.6741.83,41.83,實(shí)測實(shí)測HCO3HCO3- - 34 mmol/L 34 mmol/L，在代償范，在

24、代償范圍圍(fnwi)(fnwi)內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5）HCOHCO3 3-

25、-=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5第四十四頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)三三n第五步：計(jì)算第五步：計(jì)算A

26、GAGAG =NaAG =Na+ +-(Cl-(Cl- -+HCO3+HCO3- -)=139-)=139-（96+3496+34）=9=9，AGAG無升高無升高n因?yàn)檠獨(dú)庖驗(yàn)檠獨(dú)?xuq)(xuq)結(jié)果不存在高結(jié)果不存在高AGAG代酸，無需進(jìn)行第代酸，無需進(jìn)行第六步判斷六步判斷n結(jié)論：結(jié)論：COPDCOPD導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒導(dǎo)致的單純慢性呼吸性酸中毒pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、HCO3- 34 mmol/L，K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L第四十五頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)四四n2525歲，女，有哮喘

27、病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作歲，女，有哮喘病史，現(xiàn)哮喘發(fā)作(fzu)(fzu)入院入院n查血?dú)饧半娊赓|(zhì)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)npH 7.45pH 7.45、PaCOPaCO2 2 28 mmHg28 mmHg、HCOHCO3 3- - 19mmol/L19mmol/L、nK K+ + 3.6mmol/L Na3.6mmol/L Na+ + 139mmol/L Cl 139mmol/L Cl- -106mmol/L106mmol/L第四十六頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)四四n第一步：評估血?dú)鈹?shù)值第一步：評估血?dú)鈹?shù)值(shz)(shz)的內(nèi)在一致性的內(nèi)在一致性nHH+ +=24=24(PaCO(Pa

28、CO2 2)/HCO)/HCO3 3- - =24=2428/19.2=3528/19.2=35npH 7.45pH 7.45npHpH和和HH+ + 數(shù)值一致數(shù)值一致n該血?dú)饨Y(jié)果正確該血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/LpHpH估測估測HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545

29、457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222第四十七頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)四四n第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)PHPH值判定是否存在堿血癥或酸血癥值判定是否存在堿血癥或酸血癥npH 7.45pH 7.45， 正常，但正常，但PaCO2 PaCO2 、HCO3-HCO3-均有異常均有異常(ychng)(ychng)，所以，所以有代償性的酸堿失衡有代償性的酸堿失衡n第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂npH 7.45pH 7.45，P Pa aCOCO

30、2 228mmHg28mmHgn結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒結(jié)合哮喘病史考慮有原發(fā)呼吸性堿中毒pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 第四十八頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)四四n第四步：針對原發(fā)異常是否第四步：針對原發(fā)異常是

31、否(sh fu)(sh fu)產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敭a(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10 )/10 2.5=24-22.5=24-2(40-28)/10 (40-28)/10 2.5=19.12.5=19.124.124.1n實(shí)測實(shí)測19.2mmol/L19.2mmol/L在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒在代償范圍內(nèi)，不存在代謝性酸、堿中毒pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子

32、校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3

33、- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5第四十九頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)四四n第五步：計(jì)算第五步：計(jì)算AGAGAG=NaAG=Na+ +-(Cl-(Cl- -+HCO3+HCO3- -)=139-(106+19.2)=13.8,)=139-(106+19.2)=13.8,無無AGAG升高升高n由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高高AGAG代酸，則無需進(jìn)代酸，則無需進(jìn)行第

34、六步判斷行第六步判斷n結(jié)論：哮喘結(jié)論：哮喘(xiochun)(xiochun)發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸發(fā)作導(dǎo)致的單純急性呼吸性堿中毒（代償性）性堿中毒（代償性）pH 7.45，PaCO2 28mmHg，HCO3- 19.2mmol/L、K+3.6mmol/L，Na+ 139mmol/L Cl-106mmol/L第五十頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)五五n4545歲，男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐歲，男性，胃癌，幽門梗阻，劇烈嘔吐2 2天入院天入院(r yun)(r yun)n查血?dú)饧半娊赓|(zhì)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)npH 7.48pH 7.48、PaCOPaCO2 2 42 mmHg42 m

35、mHg、HCOHCO3 3- - 30 mmol/L30 mmol/L、nK K+ + 3.6mmol/L Na3.6mmol/L Na+ + 140mmol/L Cl 140mmol/L Cl- - 98mmol/L98mmol/L第五十一頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)五五n第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)第一步：評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性在一致性nHH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - =24=2442/30=33.642/30=33.6npH 7.48pH 7.48npHpH和和HH+ + 數(shù)值一致數(shù)值一致n該血?dú)饨Y(jié)果該血?dú)饨Y(jié)果(ji g

36、u)(ji gu)正確正確pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/LpHpH估測估測HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222第五十二頁，共七十九頁。

37、病例病例(bngl)(bngl)五五n第二步根據(jù)第二步根據(jù)PHPH值判定是否存在值判定是否存在(cnzi)(cnzi)堿血癥或酸血癥堿血癥或酸血癥npH 7.48pH 7.48， 7.457.45 堿血癥堿血癥n第三步是否存在呼吸或代謝紊亂第三步是否存在呼吸或代謝紊亂npH 7.48pH 7.48，P Pa aCOCO2 2 42mmHg42mmHgn原發(fā)代謝性堿中毒原發(fā)代謝性堿中毒pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸

38、中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 第五十三頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)五五n第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)谒牟结槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)(shdng)(shdng)的代償?shù)拇鷥攏PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5=40+0.95=40+0.9（30-2430-24）5=40.45=40.450.450.4nPaCO2PaCO2在代償范圍內(nèi)在代償范圍內(nèi)pH 7.48、PaCO

39、2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代謝

40、性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5第五十四頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)五五n第五步第五步: :計(jì)算計(jì)算AGAGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,AG=Na+-(Cl-+HCO

41、3-)=140-(98+30)=12,無無AGAG升升高高(shn o)(shn o)n由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高由于該血?dú)饨Y(jié)果不存在高AGAG代酸，則無需代酸，則無需進(jìn)行第六步判斷進(jìn)行第六步判斷n結(jié)論：單純性代謝性堿中毒結(jié)論：單純性代謝性堿中毒pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-98mmol/L第五十五頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)六六p肝硬化失代償期患者，有大量腹水，大劑量肝硬化失代償期患者，有大量腹水，大劑量應(yīng)用應(yīng)用(yngyng)(yngyng)利尿劑后利尿劑后p查血?dú)饧半?/p>

42、解質(zhì)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)pH 7.62pH 7.62、PaCOPaCO2 2 30 mmHg30 mmHg、HCOHCO3 3- - 30 mmol/L30 mmol/L、K K+ + 2.6mmol/L Na2.6mmol/L Na+ + 140mmol/L Cl 140mmol/L Cl- - 98mmol/L98mmol/L第五十六頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)六六n第一步：評估第一步：評估(pn )(pn )血?dú)鈹?shù)值血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性的內(nèi)在一致性nHH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - =24=2430/30=2430/30=24

43、npH 7.62pH 7.62npHpH和和HH+ + 數(shù)值一致數(shù)值一致n該血?dú)饨Y(jié)果正確該血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/LpHpH估測估測HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.552

44、8287.607.6025257.657.652222第五十七頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)六六n第二步：根據(jù)第二步：根據(jù)(gnj)(gnj)PHPH值判定是否存在堿血癥或酸血癥值判定是否存在堿血癥或酸血癥npH 7.62pH 7.62， 7.457.45 堿血癥堿血癥n第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂npH 7.62 PpH 7.62 Pa aCOCO2 230mmHg30mmHgnP Pa aCOCO2 230mmHg30mmHg，不可能導(dǎo)致，不可能導(dǎo)致pH 7.62 pH 7.62 ，結(jié)合病史，結(jié)合病史n原發(fā)為代謝性堿中毒原發(fā)為代謝性堿中毒p

45、H 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 第五十八頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)六六n第四步針對第四步針對(zhndu)(zhndu)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥斣l(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥攏PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+

46、0.9(HCO(HCO3 3- -24) -24) 5=40+0.95=40+0.9(30-24) (30-24) 5=40.45=40.450.450.4nPaCO2 30 mmHgPaCO2 30 mmHg，40.440.4，在代償范圍外，提示患者合并有呼吸性堿中毒，在代償范圍外，提示患者合并有呼吸性堿中毒pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3-

47、 -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3- -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢

48、性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5第五十九頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)六六n第五步：計(jì)算第五步：計(jì)算AGAGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(98+30)=12,無無AGAG升升高高n由于不存在高由于不存在高AGAG代酸，無需進(jìn)行第六步判斷代酸，無需進(jìn)行第六步判斷n結(jié)論結(jié)論(jiln)(jiln)：代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒：代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒pH 7.62、PaCO2 3

49、0 mmHg、HCO3- 30 mmol/L、K+ 2.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L第六十頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)七七n2121歲，男性，歲，男性，1 1型糖尿病患者，近一周來有咳嗽、型糖尿病患者，近一周來有咳嗽、咳痰咳痰、發(fā)熱、發(fā)熱(f r)(f r)，自行停用胰島素，自行停用胰島素3 3天，現(xiàn)氣促，天，現(xiàn)氣促，呼吸頻率呼吸頻率4040次次/ /分分n入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)入院查血?dú)饧半娊赓|(zhì)npH 7.52pH 7.52、PaCOPaCO2 2 13 mmHg13 mmHg、HCOHCO3 3- - 11 mmol/L11 mmol

50、/L、nK K+ + 3.5mmol/L Na3.5mmol/L Na+ + 140mmol/L Cl 140mmol/L Cl- - 105mmol/L105mmol/L，酮體，酮體3+3+第六十一頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)七七n第一步：評估第一步：評估(pn )(pn )血?dú)鈹?shù)血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性值的內(nèi)在一致性nHH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - =24=2413/11=28.413/11=28.4npH 7.52pH 7.52npHpH和和HH+ + 數(shù)值一致數(shù)值一致n該血?dú)饨Y(jié)果正確該血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.52、PaCO

51、2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/LpHpH估測估測HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222第六十二頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)七七n第二步：

52、根據(jù)第二步：根據(jù)PHPH值判定是否存在值判定是否存在(cnzi)(cnzi)堿血癥或酸血癥堿血癥或酸血癥npH 7.52pH 7.52， 7.457.45 堿血癥堿血癥n第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂第三步：是否存在呼吸或代謝紊亂npH 7.52pH 7.52，P Pa aCOCO2 2 13mmHg13mmHgn呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCO

53、2 PaCO2 堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 第六十三頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)七七n第四步針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)谒牟结槍υl(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)(shdng)(shdng)的代償?shù)拇鷥攏HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10 /10 2.5=24-22.5=24-2(40-13)/10 (40-13)/10 2.5=16.12.5=16.121.1,21.1,實(shí)測實(shí)測HCO3HCO3- - 11 mmol/L 11 mmol

54、/L，在代償范圍外，提示還，在代償范圍外，提示還存在代謝性酸中毒存在代謝性酸中毒pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L異常異常預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng)校正因子校正因子代謝性酸中毒代謝性酸中毒PaCOPaCO2 2=(1.5=(1.5HCOHCO3 3- -)+8)+8 2 2急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3- -=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)1010 3 3慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天）天）HCOHCO3 3-

55、 -=24+3.5=24+3.5(PaCO(PaCO2 2-40)-40) /10/105.585.58代謝性堿中毒代謝性堿中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9(HCO(HCO3 3- -24)-24)5 5急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-2=24-2(40-PaCO(40-PaCO2 2)/10)/102.52.5慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒HCOHCO3 3- -=24-5=24-5(40-PaCO(40-PaCO2 2) ) /10/102.52.5第六十四頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)七七n第五步：存在代謝性酸中毒

56、，計(jì)算第五步：存在代謝性酸中毒，計(jì)算AGAGAG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-（105+11105+11）=24=24AGAG 12 12 4 4，為高，為高AGAG代酸代酸p第六步：陰離子間隙升高，計(jì)算潛在第六步：陰離子間隙升高，計(jì)算潛在HCOHCO3 3- -潛在潛在HCOHCO3 3- - = = 實(shí)測實(shí)測HCOHCO3 3- - + + AG=11+AG=11+（24-1224-12）=23=23，正常，所以沒有其它正常，所以沒有其它(qt)(qt)的代酸或代堿存在的代酸或代堿存在p結(jié)論：呼吸性堿中毒合并高結(jié)論：呼吸性堿中毒合并

57、高AGAG代謝性酸中毒代謝性酸中毒pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 105mmol/L第六十五頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)八八n3232歲，男性歲，男性(nnxng)(nnxng)，慢性飲酒病史，惡心、，慢性飲酒病史，惡心、嘔吐、腹痛嘔吐、腹痛3 3天就診天就診n查血?dú)饧半娊赓|(zhì)查血?dú)饧半娊赓|(zhì)npH 7.25pH 7.25、PaCOPaCO2 2 10 mmHg10 mmHg、HCOHCO3 3- - 4 mmol/L4 mmol/L、nK K+ + 3.9mmol/L N

58、a3.9mmol/L Na+ + 132mmol/L Cl 132mmol/L Cl- - 82mmol/L82mmol/L第六十六頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)八八n第一步：評估第一步：評估(pn )(pn )血?dú)鈹?shù)值的血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性內(nèi)在一致性nHH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - =24=2410/4=6010/4=60npH 7.25pH 7.25npHpH和和HH+ + 數(shù)值一致數(shù)值一致n該血?dú)饨Y(jié)果正確該血?dú)饨Y(jié)果正確pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na

59、+ 132mmol/L Cl- 82mmol/LpHpH估測估測HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222第六十七頁，共七十九頁。病例病例(bngl)(bngl)八八n第二步根據(jù)第二步根據(jù)(gnj)(gnj)PHPH值判定是否存在堿血癥或酸血癥值判定是否存在堿

60、血癥或酸血癥npH 7.25pH 7.25， 7.35 7.35 酸血癥酸血癥n第三步是否存在呼吸或代謝紊亂第三步是否存在呼吸或代謝紊亂npH 7.25pH 7.25，P Pa aCOCO2 2 10mmHg10mmHgn原發(fā)代謝性酸中毒原發(fā)代謝性酸中毒pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、K+ 3.9mmol/L Na+ 132mmol/L Cl- 82mmol/L酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 酸中毒酸中毒代謝性代謝性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCO2 PaCO2 堿中毒堿中毒代