1、實用文案第九節骨與關節結核病人的護理【學習目標】掌握：脊柱結核的臨床表現；骨與關節結核病人的輔助檢查、治療原則、護理措 施；能運用護理程序正確評估骨與關 節結核病人，制定弁實施護理計劃。熟悉：酸關節、膝關節結核的臨床表現。了解：骨與關節結核病人的病因、病理、護理診斷、護理目標、護理評價和健康教育。【重點難點】重點：脊柱結核的臨床表現；骨與關節結核病人的輔助檢查、治療原則、護理措施、健康教育。難點：脊柱結核的病理、局部表現。骨與關節結核是最常見的肺外繼發性結核，約占結核病人總數的5%10%原發病灶多為肺結核或消化道結核。兒童和青少年好發。最多見于脊柱，約占 50%其次是膝關節、酸關節、肘 關節。

2、【病因】病原菌是人型結核分枝桿菌。骨與關節結核主要是繼發于原發性肺結核或腸胃道結核。在我國，繼發于肺結核的病例占絕大多數。結核桿菌由原發病灶通過血液循環到全身各組織，但只有少部分入侵到干部端、椎體或關節滑膜等骨與關節組織中，結核栓 子可在這些組織的微小動脈停留且繁殖形成微小病灶。 當機體免 疫功能正常時，僅有少數微小病灶可能遺留在體內，但呈無任何 臨床癥狀的靜止狀態。而當機體免疫力下降時，這些靜止微小病 灶內的結核桿菌將重新活躍起來， 迅速繁殖，形成骨與關節結核。【病理】1、概述 最初的病理變化是單純性滑膜結核或單純性骨結 核，以后者多見。發病初期，病灶局限于長骨干部端，關節軟骨 面完好。此時

3、若治療及時得當，關節功能可不受影響。如病變進 一步發展，病灶可波及關節腔，使關節軟骨面受到不同程度損害， 稱之為全關節結核。單純性滑膜結核在早期可僅表現為關節腔積 液，但隨病變發展，滑膜呈乳頭樣增生弁侵犯關節軟骨及骨，形 成全關節結核。全關節結核必定遺留各種關節功能障礙。全關節結核如不能控制，可形成屢管或竇道弁引起混合感染。2、脊柱結核病理椎體結核占99%腰椎結核發病率最高，胸椎次之。椎體結核可分為中心型和邊緣型兩種。(1)中心椎體結核：多見于 10歲以下兒童，好發于胸椎。 病變由椎體中心開始，發展快，較短時間內即可破壞骨質，椎體 被壓縮成楔形，可壓迫脊髓導致截癱。一般只侵犯一個椎體。(2)邊

4、緣型椎體結核：多見于成人，好發于腰椎。病變局 限于椎體上、下緣。進展緩慢、可侵犯至椎間盤及相鄰椎體、椎 間盤變窄。椎間盤破壞是本型的特征。3、酸關節結核病理早期多為單純性滑膜結核和單純性骨結核，以前者較多見。單純性骨結核常位于雕臼上緣，其次為 股骨頭和股骨頸靠近船板處。局部病灶有骨質破壞，形成死骨空 洞。單純性骨結核形成寒性膿腫較多見，病變如繼續發展，可侵 蝕弁穿破關節面軟骨，進入關節腔。形成全酸關節結核。晚期全 酸關節結核，股骨頭破壞吸收，酸臼破壞，發生病理性酸關節脫 位，以后脫位多見。4、膝關節結核病理膝關節滑膜豐富，故滑膜結核最多見。滑膜充血、水腫、滲液，久之增生肥厚。病變可經滑膜附著

5、處侵浸至骨骼，產生邊緣型骨腐蝕。骨質破壞沿軟骨下潛行生長， 大塊關節軟骨板剝落，形成全關節結核；后期形成寒性膿腫，穿 破后形成經久不愈的竇道。關節韌帶結構破壞后則出現病理性脫 位或半脫位。病變靜止后，膝關節可呈纖維性或骨性強直。常伴 屈曲攣縮。下肢長度主要依靠股骨下端和脛骨上端的骨部生長， 故當兒童膝關節結核破壞骨部后，可引起明顯的短縮畸形。【臨床表現】1、 一般表現(1)全身表現：起病緩慢，癥狀隱匿。可無全身癥狀，或僅有 輕微的中毒癥狀，病人常有低熱、乏力、盜汗、食欲不振、 消瘦、貧血等結核中毒癥狀。全關節結核時，還可有高熱 寒戰等急性癥狀。(2)局部表現：疼痛：30%50瞰病人在起病前有局

6、部創傷 史。最早表現為病變部位隱痛、活動、勞累、咳嗽噴嚏時加劇，休息后減輕。兒童熟睡中由于保護性肌肉痙攣消失， 關節活動時引發疼痛，導致夜啼，若膿液破入關節腔可產 生急性癥狀，疼痛劇烈。單純骨結核者因骨髓腔內壓力高， 膿液集聚過多，故疼痛劇烈。體檢：淺表關節可見關節 腫脹、積液，弁有壓痛，為緩解疼痛，關節常處于半屈曲 狀態。病程晚期，可見肌肉萎縮，關節呈梭形腫脹。寒 性膿腫，全關節結核可發展形成寒性膿腫，膿腫可經組織 間隙流動，也可向體表破潰形成經久不愈的竇道、經竇道 口流出湯樣膿液，有時伴有死骨及干酪樣物質。如寒性膿 腫破潰必然引起混合性感染。病理性骨折與病理性脫位:弁不少見。2、 脊柱結核

7、(1) 典型表現：病變部位疼痛、體重下降、全身不適和 盜汗。體檢：局部壓痛，肌痙攣和脊柱活動受限。(2) 局部表現：疼痛：病變部位疼痛，為持續性、進 行性，常見于胸椎，其次腰椎；可沿神經根放射，頸 椎結核可放射至枕后或上肢，胸椎結核可放射至腹部， 腰椎結核可放射至下肢。受累椎體棘突處有壓痛和叩 擊痛。畸形：脊柱后凸，側凸畸形，腰椎生理前突 消失，胸椎后凸嚴重，可形成駝背。特殊姿勢：頸 椎結核病人常用雙手撐住下顆，頭前傾，頸部縮短， 腰椎結核病人常用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾， 使中心后移以減輕對病變椎體的壓力，病人從地上拾 物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈雕下蹲才能取物，稱 拾物實驗陽性。寒性膿

8、腫與竇道：咽后壁膿腫可妨 礙呼吸和吞咽，睡眠時有鼾聲；后期病人可有腰大肌 膿腫形成，常在腰三角、骼窩或腹股溝處看到或摸到 膿腫，膿腫破潰后出現竇道。癱瘓：發生率約為10% 結合的膿液、死骨、干酪樣壞死物、破壞的椎體和椎 間盤均可壓迫脊髓引起癱瘓。頸椎病變引起高位截癱， 表現為四肢癱，還可影響呼吸。下部脊椎結核引起截 癱，導致感覺、運動、括約肌功能障礙。3、 酸關節結核(1)局部表現：典型表現是患雕疼痛和跛行。早期僅表現為跛 行和患雕不適，酸關節前側壓痛。患兒常有夜啼，弁訴膝 關節部位疼痛(腹關節與膝關節神經支配有重疊現象所 致)。晚期有腹股溝內側或臀部查到寒性膿腫，可見竇道。 股骨頭破壞明顯時

9、出現病理性脫位，多為后脫位。隨著股 四頭肌、臀肌的萎縮，患肢出現屈曲、外展、外旋畸形。 愈合后可遺留酸關節屈曲內斂內旋，酸關節強直，下肢不 等長畸形。酸關節結核病人“ 4”字實驗和托馬斯征均為陽 性。(2)全身表現：結核中毒癥狀。知識鏈接酸關節結核的兩個實驗1 、“4”字試驗 病人仰臥，患側下肢屈曲，將外踝搭在健 側馥骨上，檢查者以手下壓患側膝部， 因疼痛膝部不能接觸處床 面為陽性，主要是檢查雕部的屈曲、外展、外旋運動。本試驗受 個體因素影響較大，應進行兩側對比，注意外踝隔放的位置必須 相同。2 、托馬斯征病人仰臥于硬桌上，檢查者將其健側雕、膝關節完全屈曲，使膝部盡可能貼近前胸， 患側下肢不能

10、伸直為 陽性。次試驗是檢查酸關節有無屈曲畸形。4、 膝關節結核(1)單純滑膜結核：早期癥狀為膝關節彌漫性腫脹，局部疼痛 多不明顯。因膝關節位置表淺，腫脹和積液十分明顯。檢 查：膝眼飽滿，馥上囊腫大，浮馥試驗陽性，穿刺可得黃 色渾濁液體。(2)單純骨結核：僅在骨病灶附近有腫脹、疼痛。(3)全關節結核：早期：腫脹、疼痛和關節功能受限比較明 顯。晚期：癥狀顯著，股四頭肌萎縮，膝關節呈梭形腫 脹，產生“鶴膝”畸形；疼痛和肌肉痙攣使膝關節處于半 屈曲位；關節腫脹、骨質破壞和韌帶松弛導致脛骨在后半 脫位和膝外翻畸形；骨能破患后，可引起明顯的短縮畸形； 可形成寒性膿腫和竇道；病變靜止或愈合后產生纖維性強 直

11、。(4)全身表現：結核中毒癥狀。【輔助檢查】1、 實驗室檢查(1)血沉(ESR:可用來檢測病變是否靜止和有無復發。在病 變活動期明顯增快，靜止期多正常。(2)血細胞：患病過久者血紅細胞、血紅蛋白可減少。寒性膿 腫或竇道發生混合感染時，血白細胞增高，和中性粒細胞 比例增加。(3)病原菌：對寒性膿腫穿刺獲得膿液進行抗酸染色或結核桿 菌培養可找到結核桿菌，陽性率為 70%2、 影像學檢查(1) X線檢查：十分重要，但不能做出早期診斷，多在68周后方可出現X線片改變。特征性表現：區域性骨 質疏松和周圍存在少量鈣化的破壞性病灶，病灶周圍 有軟組織腫脹影。(2) CT檢查：可發現X線片不能發現的病；可清晰

12、顯示病灶周圍的寒性腫脹、死骨、病骨。(3) MRI檢查：具有早期診斷價值，在炎癥侵潤階段即可顯示異常信號，還可觀察脊髓有無受壓和變性。(4) 核素骨顯像：可早期顯示出病灶，但不能定性。(5) 其他檢查：B超可探測到寒性膿腫的位置和大小；關節鏡和滑膜活檢對滑膜結核很有價值。【治療原則】應采用綜合療法，包括休息、營養、抗結核藥物治療和病灶 清除，抗結核藥物治療貫穿整個治療過程，在綜合治療中占主導地位。1、 全身治療(1) 支持療法：約1/3病人可通過支持療法來改善或控制病變。包括：注意休息，必要時嚴格臥床休息；合理 營養，保證攝入足夠的蛋白質和維生素， 多食水果、蔬菜; 貧血者及時糾正貧血。知識鏈

13、接常用抗結核藥物及停藥標準1 、異煙肺成人用量為每日300mg分3次口服或早晨一次頓服。2 、利福平 成人計量為每日450m早晨一次頓服。一般 應用時間為3個月。利福平對肝臟有毒性作用， 用藥3個月后應 檢查肝功能，根據肝功能決定是否繼續使用。3 、乙胺丁醇成人劑量為750mg 一次頓服。偶見有視神經損害。抗結核治療滿2年后，可依據以下標準停藥：全身情況良 好，體溫正常；局部癥狀消失，竇道閉合； X線顯示膿腫消 失或鈣化，無死骨，病灶邊緣輪廓清楚；連續 3次測血沉，結 果均為正常；起床活動已1年，仍能保持上述4項指標者。(2) 抗結核藥物治療：原則是早期、聯合、適量、全程。第一線抗結核藥物包括

14、：異煙底(INH)、利福平(RIF)、 乙胺丁醇(EMB,其中異煙肺、利福平為首選藥物。為了 提高療效和防止單一用藥所產生的耐藥性，需聯合用藥， 一般主張異煙匠+利福平，或利福平+乙胺丁醇，嚴重病人 則異煙底+利福平+乙胺丁醇。使用時應注意藥物的毒性作 用。(3) 控制細菌感染：對伴有混合性感染者，急性期可給與 抗生素治療。2、 局部治療(1)局部制動：全身藥物治療若聯合局部制動，療效更佳。 石膏、支架固定：目的是保證病變部位休息，減輕疼痛。一般小關節結核固定1個月，大關節結核固定 3個月。 牽引：有皮牽引、骨牽引兩種。皮牽引主要用于接觸肌痙 攣，減輕疼痛，防止病理性骨折和脫位，弁可糾正輕度關

15、 節畸形。骨牽引主要用于糾正成人重度關節畸形。(2)局部注射抗結核藥物：最適用于早期單純性滑膜結核。優 點是用量小，局部藥物濃度高、全身不良反應輕。常用藥 物是鏈霉素和異煙肺，或兩者合用。鏈霉素劑量為 0.250.5g ,異煙肺劑量為100300mg每周注射12次。 應避免對寒性膿腫反復抽膿和注入抗結核藥物，因多次操作會增加混合性感染的機會和穿刺針孔處形成竇道。(3)手術治療：切開排膿：對合弁化膿性感染的寒性膿腫， 體溫高，中毒癥狀明顯，且全身情況差者，可行膿腫切開 引流。不能耐受病灶清除術時，可先行膿腫切開引流，等 全身情況改善后再進行病灶清除術。病灶清除術：指采 用合適的手術切口途徑，直接

16、進入骨關節結核病灶部位， 把膿液、死骨、結核性肉芬組織和干酪樣壞死物質徹底清 除，再放入抗結核藥物。由于手術可造成結核桿菌的血源 性播散，故術前應用抗結核藥物 4-6周。 其他手術： 關節融合術，適用于關節已破壞且不穩定的病人；關節形 成術，可改善關節功能；截骨術，用以矯正畸形。【護理評估】1、 術前評估(1)健康史：年齡、飲食、活動和居住環境；此次發病情 況，有無誘因，疼痛的部位，性質和持續時間，是否向 其他部位放射；有無呼吸系統、消化道結核病史；有無 抵抗力下降的因素。有無藥物過敏史和手術史。家庭成 員中有無結合病史。(2)身體狀況：全身表現：有無低熱、乏力、盜汗、消 瘦、貧血等結核中毒表

17、現。局部表現：疼痛的時間、 部位、性質、程度及放射部位，誘發、加重或緩解的因 素；腫脹與膿腫發生的時間、 部位、程度、范圍、性質, 有無壓痛及波動感，有無伴隨癥狀。有無竇道，竇道有 無異物排出。拾物試驗是否陽性，浮馥試驗是否陽性，“4”字試驗和托馬斯征是否陽性。是否有駝背、鶴膝等畸形。有無截癱癥狀和體征。輔助檢查：評估實驗室檢查及影像學檢查結果，如血沉是否增快，X線檢查、C不MRI等有無異常。(3)心理-社會狀況：病人及家屬對長期治療的心理承受程 度和期望，家屬對病人的態度，病人的家庭及經濟承受 能力等。2、 術后護理(1)手術情況：麻醉方法、手術方式、術中情況。(2)身體狀況：生命體征是否平

18、穩。全身癥狀是否緩解， 術后肢體感覺、運動功能是否恢復，能否按計劃進行功 能鍛煉，有無弁發癥發生。(3)心理-社會狀況：病人及其家屬對手術、術后康復、疾 病復發和后遺癥的認識和心理狀態，能否復述健康教育 內容。【護理診斷】1、焦慮、恐懼與病程緩慢、治療時間長、擔心功能障礙有關；與擔心手術及預后有關。2、疼痛與炎癥刺激和手術有關。3、軀體移動障礙與患肢疼痛、腫脹、制動、手術或截癱等有關。4、營養失調低于機體需要量，與食欲不振、長期慢性消耗有關。5、低效性呼吸型態與頸椎結核及咽后壁寒性膿腫、胸椎結核病灶清除術等有關。6、潛在弁發癥病理性骨折、脫位、截癱、抗結核藥物的不良反應等。【護理目標】1、 病

19、人焦慮、恐懼減輕。2、 病人疼痛減輕或消除。3、 能妥善制動，按計劃進行功能鍛煉。4、 患肢能妥善固定，能按計劃進行功能鍛煉，營養狀況得到改善。5、 病人呼吸功能正常。6、 無弁發癥出現或能及時發現弁積極處理。【護理措施】1、 術前護理(1)心理護理：多傾聽病人的訴說，關心病人的疾苦，解除焦慮。保持病房整潔、安靜、舒適、空氣流通、陽光 充足。(2)臥床休息：可減輕疼痛、恢復體力、防止病理性骨折 與脫位。必要時局部制動，固定更有保護作用，弁可避 免關節畸形，病理性骨折。脊髓損傷和截癱的發生及發 展。石膏床或石膏背心固定時，應松緊適宜，防止局部 受壓。(3)改善營養：飲食：給予高蛋白、高熱量、高維

20、生素、 易消化飲食。每日熱量維持在 836812552kJ(20003000kcal )蛋白質1.52g/ (dkg)。注意膳食 結構的均衡、多樣化。應選擇蛋白質含量高的食品，如 牛奶、豆制品、雞蛋、魚和瘦肉類等。多吃水果、 蔬菜。指導病人家屬制作色、香、味、形俱全的飲食，以促進 食欲。營養支持：如病人食欲差，經口攝入明顯不足， 遵醫囑給予腸內外營養支持。對嚴重貧血或低蛋白癥者，注意補充鐵劑或輸入新鮮血或人體清蛋白。(4)藥物治療：遵醫囑合理應用抗結核藥物以控制病變發展。(5)皮膚護理：注意保持床單位的整潔，避免壓瘡。對竇道應及時換藥，遵守無菌原則。2、 術后護理(1)密切觀察病情：監測生命體征、觀察有無呼吸困難