1、首營品種審批表通用名稱規格冏品名稱單位生產企業性能、用途儲存條件質量信譽批準文號質量標準批發價裝箱規格后效期零售價GMP證書號認證時間采購價索取產品資料1、供貨單位藥品生產許可證或藥品經營許可證、GMP或GSP認證書、營業執照（復印件加蓋公章）。（）2、藥品注冊批件；（）3、藥品質量標準；（）4、檢驗報告書（效期內）；（）5、藥品包裝備案、裝箱規格、包裝及說明書原件（蓋章）；（）6、商標注冊證（效期內）、物價批文；（）7、委托書（附銷售員身份證復印件），并有供貨單位原印章和法定代表人印章或簽名授權書；（）8、臨床總結報告及其他相關資料。（）填寫日期:編號:申請理由米購員：日期：年 月日質量管理

2、審核合格，請企業負責人審批口審核/、合格，不得購進:部門意見質里負口人：日期：年 月日審批意見同意進貨/、同意進貨企業負責人：日期：年 月日備注首營企業審批表企業名稱類別口藥品生產企業擬供品種口藥品經營企業詳細地址郵政編碼聯系人聯系電話傳真許可證許可證名稱許可證號企業名稱負責人許可范圍肩效期至年 月日企業地址發證機關及日期營企業名稱注冊號業法定代表人經濟性質注冊資金執經營范圍經營方式昭八、企業地址發證機關及日期年月日質重認證證書與編口 勺肩效期限填表日期:編號:1、供貨單位合法證件：藥品生產許可證或藥品經營許可證、營業執照復印件（加蓋公章）；2、供 貨 單 位 GMP 或 GSP 認 證 證

3、書需索取企業相3、質量體系調查表或合格供貨方檔案表;關資料4、質量保證協議;5、開戶信息（戶名、開戶銀行及賬號）； 6、印章印模、隨貨同行單、發票樣表;7、委托書（附銷售員身份證復印件），并有供貨單位原印章和法定代表人印章或簽名授權書；（）8、其他證件。（具體內容：）（）采購員意見負責人：年 月 日質量信譽實地考察結論：考察人：年 月日審核意見審核合格，請企業負責人審批。審核不合格，不得購進。口質量管理負責人：年 月 日審批意見同意作為合格供貨方。口/、同意作為合格供貨方。口企業負責人：年 月 日備注合格供貨方檔案表編號：建檔日期:企業名稱地址法定代表人聯系電話郵政編碼營業執照許可證生產經營范

4、圍經營方式企業概況年銷值獲得主要榮譽技術人員數產品狀況主要產品：質量狀況：質量保證質量機構名稱質量認證情況質量管理與制度情況（按GMP或GSP管理）質量負責人姓名性別文化程度職務技術職稱質量工作年限綜合評價審核以上資料符合規定，可以列入合格供貨方檔案。質管負責人：年 月 日備注質量信息處理記錄編號:信息來源信息內容信息分析利用備注藥品質量管理檔案編號：藥品通用名稱冏品名稱品不性別漢語拼音或外文名劑型規格后效期質量標準批準文號儲存條件生產企業GSP/GMP 證書號藥品生產許可證號許可證期限至營業執照號生產企業聯系電話傳真E-mail建檔原因及目的：藥品包裝、標簽及說明書規范情況：送貨質量評審情況

5、備注XXXXXXX 拆零藥品記錄表類別：處方藥OTC藥品通用名商品名規格劑型批號生產企業單位后效期日期數量質量狀況病人信息病情主述剩余數量發藥人（經手人）復核人備注拆零日期銷售日期拆零數量銷售數量注：OTC類藥品病人信息和病情主述項可不填。xxxxxxX員花名冊廳P姓名性別出生年月工作崗位學歷職務、職稱健康狀況從事藥學工作年限進店時間XXXXXX刈藥飲片購進驗收記錄購貨日期:供貨單位:品名生產企業批號規格單位購進數量購貨價格合格證外觀質量包裝質量驗收結論備注XXXXXX刈藥飲片在庫養護記錄品名生產企業批號規格單位購進數量肩效期至質量情況養護措施養護員XXXXXX刈藥飲片裝斗復核記錄品名規格生產

6、企業批號購進數量裝斗數量剩余數量裝斗時間裝斗人質量情況質量復核人備注不合格藥品確認報告表編號:通用名稱劑型規格冏品名稱產品批號發現數量生產企業發現情況填報人：日期：質量標準批準文號報告書號生產日期供貨企業購進日期進貨數量驗收人員驗收日期不合格數量不合格情況發生地點不合格情況發現日期不合格項目驗收員簽名：#:月 日質量負責人確認意見質量負責人簽名：年月日企業負責人意見企業負責人簽名：年 月日不合格藥品報損審批表編號:品名劑型單位批準文號規格數量生產企業批號肩效期至供貨企業單價金額不合格原因：養護員：質量負責人意見質量負責人簽名：4 月日企業負責人意見企業負責人簽名：4 月日執行結果質量負責人簽名

7、:監督人簽名：年 月 日XXXXXXX合格藥品銷毀記錄廳P藥品通用名稱規格生產企業批號后效期數量金額供貨企業銷毀原因銷毀日期：銷毀方式：銷毀地點:批準人:經手人:見證人:xxxxxxX店重點養護品種確定表日期:廳P通用名稱冏品名稱生產企業規格批號后效期至確定時間確定理由養護重點備注審批人:養護員:XXXXXX短效期藥品催銷表日期:廳P通用名稱規格生產企業批號后效期數量備注養護員:xxxxxxX施設備一覽表設備編入設施設備名稱規格型號生產廠家購置價格購置日期啟用日期配置地點用途適用與維護儕書入xxxxxxX：施設備檢修維護記錄設備編入設施設備名稱檢修時間工作狀況維護內容更換部件調試結果檢修負責人

8、備注XXXXXX淤業培訓I計戈I計劃培訓時間培訓目的培訓內容地點講課人培訓 對象培訓方式培訓 目的考核 方式備注XXXXXX淤業培訓考核記錄表廳P培訓時間培訓內容講課人培訓 對象培訓方式培訓 目的考核 方式考核結果備注XXXXXXX 員工個人教育培訓檔案姓名性別出生年月任職時間部門職位工號職稱培訓時間培訓主題課時授課方式考核方式考核成績備注XXXXXX次員健康檔案記錄建檔時間： 年 月 日姓名性別出生年月職務崗位健康檢查情況日期檢查單位檢查結果處理意見登記人備注xxxxxxX務質量滿意度征詢表征詢日期:、項目祖ir度環境面貌品種齊全藥品質量藥品價格服務項目服務質量說明：本征詢表共有六 項內容，

9、您可以根據自 己的感受，對各項內容 進行評價（在相應的空 格中打V即可）。丫兩點、較滿思不兩點、顧客姓名性別年齡電話工作單位或地址顧客意見及投訴:XXXXXX建營場所溫濕度記錄表日期:適宜溫度范圍：適宜相對濕度范圍：日 期上午：-:下二：-:溫相對如超標米取措施后溫相對如超標：米取措施后記度c濕度(%)米取何種養護措溫度C相對濕度(%)度C濕度(%)米取何種養護瓶S溫度C標寸S(%)錄人12345678910111213141516171819202122232425262728293031XXXXXX惹業場所日常檢查表檢查項目12345678910111213141516陳列柜臺衛生藥品外包

10、裝衛生拆零工具衛生拆零包裝衛生經營環境衛生設施設備衛生人員服裝衛生檢查人簽名檢查項目171819202122232425262728293031陳列柜臺衛生藥品外包裝衛生拆零工具衛生拆零包裝衛生經營環境衛生設施設備衛生人員服裝衛生檢查人簽名藥品召回登記表藥品名稱規格生產廠家生產批號召回時間召回數量召回理由備注藥品陳列養護檢查記錄表養護區域：年 月 日養護檢查項目檢查內容檢查養護情況陳列環境清潔衛生以及防塵、防潮、防霉、防污染、防蟲、防鼠的情況環境溫度、濕度藥品的擺放經營藥品是否按照藥品分類進行擺放, 擺放是否合理規范，不合格藥品是否單獨存放。藥品的質量檢查對藥品進行質量檢查檢查的品種數個，有質

11、量問題的品種數個，占檢查品種的百分比為，有質量問題品種附后。有質量問題藥品明細表廳P通用名稱（或商品名稱）規格生產企業批號后效期數量質量狀況處理方法處理結果檢查人藥品信息數據備份登記表編號備份文件名備份形式備份時間可讀性驗證操作人檢查人備注：藥品信息數據每天都需備份含麻黃堿類復方制劑銷售明細表顧客姓名身份證號碼手機號產品名稱規格單位數量批號時間登記人冷藏、冷凍藥品收貨記錄供貨商生產廠家品名規格批號運輸方式發運時間一到貨時間單位到貨數量到貨測定溫度拒收數量收貨數量運輸過程溫度收貨人依據：第七十四條 冷藏、冷凍藥品到貨時，應當對其運輸方式及運輸過程的溫度記錄、運輸時間等質量控制狀況進行重點檢查并記

12、錄。不符 合溫度要求的應當拒收。XXXXXX處方調配銷售記錄廳P日期購藥人處方內容審方藥師調配人員處方開具單位醫生姓名登記人藥品不良反應/事件報告表首次報告口跟蹤報告口編碼：報告類型：新的口 嚴重口 一般口報告單位類別：醫療機構口經營企業口生產企業口個人口 其他口患者姓名：性別：男女口出生日期： 年 月日或年齡：民族：體重（kg）:聯系方式：原患疾病：醫院名稱：病歷號/門診號：既往藥品不良反應/事件：有口無口 不詳口家族藥品不良反應/事件：有口無口 不詳口相關重要信息：吸煙史口 飲酒史口 妊娠期口 肝病史口 腎病史口 過敏史口 其他口藥品批準文號商品名稱通用名稱（含劑型）生產廠家生產批號用法用

13、量（次劑量、途徑、日次數）用藥起止時間用藥原因懷 疑藥 品并 用藥 品不良反應/事件名稱：不良反應/事件發生時間：年 月 日不良反應/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可附頁）：不良反應/事件的結果：痊愈口好轉口未好轉口不詳口有后遺癥口 表現： 死亡口直接死因： 死亡時間：年 月日停藥或減量后，反應/事件是否消失或減輕？是口否口不明口未停藥或未減量口再次使用可疑藥品后是否再次出現同樣反應/事件？是口否口不明口未再使用口對原患疾病的影響： 不明顯口 病程延長口病情加重口 導致后遺癥口導致死亡口關聯性評價報告人評價：肯定口很可能口可能口可能無關口待評價口無法評價口簽名：報告單位

14、評價：肯定口很可能口可能口可能無關口待評價口無法評價口簽名：報告人信息聯系電話：職業：醫生口藥師口 護士口其他口電子郵箱：簽名：報告單位信息單位名稱：聯系人：電話：報告日期：年 月日生產企業請填寫信息來源醫療機構口經營企業口個人口文獻報道口上市后研究口其他口備注零售質量管理制度執行情況自查表自查部門檢查人員檢查日期制度名稱標準分考核內容及評分標準得分存在問題與 改進措施負責人門店購進驗收管 理制度501.藥品購進渠道合法2.對照失誤仔細核對發現問題及時更正3.驗收后按要求擺上貨架4.驗收后在清單上簽字5.售后退回按規定驗收門店藥品陳列管 理制度401 .質管員指導對藥品進行分類2 .將藥品與非藥品區分開、處 方藥與非處方藥分開、內服藥 與外用藥分開、設易串味專 柜、設拆零專柜3.處方藥不開 架陳列4.定期核查門店處方調配管 理制度401.處方藥審核員應是藥師2.處方應先審核并簽名3.處方不得擅自更改或代用4.處方調配后需復核并簽名門店藥品拆零管 理制度401.藥品拆零銷售必須配備符合要求的拆零工具包裝用品2.保留原包裝標簽3.銷完一個包裝再拆另一個包裝 4.定期 進行外觀質量檢查不符合規 定及時撤柜門店近效期催銷