1、資陽(yáng)市雁江區(qū)中和中心衛(wèi)生院臨床科室病案管理記錄本科室負(fù)責(zé)人資陽(yáng)市雁江區(qū)中和中心衛(wèi)生院編制20年月日啟用規(guī)范臨床科室病案管理記錄本的規(guī)定一、資陽(yáng)市雁江區(qū)中和中心衛(wèi)生院科室病案管理記錄本適用丁住院部和門(mén)診臨床（護(hù)理）科室。和、科室病案管理記錄本記錄要求包括時(shí)間要求、格式要求和內(nèi)容要求三部分。（一）時(shí)間要求：科室每月典型病例討論至少一次，在當(dāng)月5日前完成上一月病歷登記和病歷質(zhì)量控制分析記錄，各科可根據(jù)本科實(shí)際情況隨時(shí)開(kāi)展問(wèn)題病例的討論分析活動(dòng)并隨時(shí)記錄。（二）格式要求：按照記錄本中制作的格式完整記錄活楚。1、科室出院病人登記表（表一）（按時(shí)間順序登記）仃4住院號(hào)醫(yī)師患者性別年齡入院日期出院日期出院診

2、斷總費(fèi)用男女2、病歷質(zhì)量個(gè)案評(píng)分與控制措施（表二）仃4住院號(hào)醫(yī)師患者評(píng)分存在的主要問(wèn)題整改措施3、科室月度病歷質(zhì)量統(tǒng)分析表（表三）醫(yī)生病歷份數(shù)甲級(jí)病歷數(shù)乙級(jí)病歷數(shù)丙級(jí)病歷數(shù)甲級(jí)病歷率%1合計(jì)分析評(píng)估4、科室上交病歷記錄（表四）（按時(shí)間區(qū)問(wèn)段順序登記，每周四上交一次）上交病歷時(shí)間上交病歷份數(shù)出院病歷區(qū)問(wèn)段上交人簽字接收人簽字200年月日月日一月日5、科室病歷討論記錄（表五）（按病歷討論格式記錄）討論時(shí)間：200年月日討論地點(diǎn)：科醫(yī)師值班室參加人員：主持人：記錄人：討論議題：患者號(hào)住院病歷討論討論內(nèi)容：（三）內(nèi)容要求：科室病案管理記錄內(nèi)容包括四個(gè)方面：1、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性和及時(shí)性：嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)

3、范進(jìn)行規(guī)范書(shū)寫(xiě)，達(dá)到“及時(shí)性、真實(shí)性、完整性”的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化要求。2、病歷質(zhì)量個(gè)案評(píng)分與控制措施：嚴(yán)格按照四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)架上運(yùn)行病歷進(jìn)行過(guò)程質(zhì)量控制和對(duì)出院病歷進(jìn)行個(gè)案病歷質(zhì)量打分，將科室發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題病歷（非甲級(jí)病歷）質(zhì)控結(jié)果填入（表二）。3、病歷討論記錄：將科室認(rèn)為或職能部門(mén)發(fā)現(xiàn)或醫(yī)院病案管理委員會(huì)指出的有明顯或出病歷質(zhì)量問(wèn)題的問(wèn)題病歷或典型病歷進(jìn)行科內(nèi)醫(yī)生和/或護(hù)士討論，重點(diǎn)是正確認(rèn)識(shí)問(wèn)題、找準(zhǔn)差距、采取切實(shí)改進(jìn)措施。4、參加醫(yī)院病案管理委員會(huì)記錄。三、科室病案管理記錄本將作為醫(yī)院檢查科室管理和考核科室管理者業(yè)績(jī)的依據(jù)之一。四、本規(guī)定從2010年1月1日起執(zhí)行科室出院病人登記表（表一）（45頁(yè)）仃4住院號(hào)醫(yī)師患者性別年齡入院日期出院日期出院診斷總費(fèi)用科室病歷質(zhì)量個(gè)案評(píng)分與控制措施（表二）（30頁(yè)）仃4住院號(hào)醫(yī)師患者評(píng)分存在的主要問(wèn)題整改措施科室月度病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析表（表二）頁(yè)（12頁(yè)）200年（）月份醫(yī)生姓名病歷份數(shù)甲級(jí)病歷數(shù)乙級(jí)病歷數(shù)丙級(jí)病歷數(shù)甲級(jí)病歷率%合計(jì)分析評(píng)估月度總結(jié)取得的成績(jī)存在的問(wèn)題與采取的整改措施科室上交病歷記錄（表四）（1頁(yè)）科室病歷討論記錄（表五）（1