1、醫院感染管理小組活動記錄冊記錄年度 2014年 醫院感染管理小組名單姓 名職 稱職 務組 長 高娟醫師科主任組 員劉密蘭護師郭朝赟護士護士長 鄭志紅護士科室感染管理小組職責1、負責本科室醫院感染管理的各項工作，制定管理制度并組織實施。2、對醫院感染病例及感染環節進行監測登記，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理辦公室，并積極協助調查。3、監督檢查本科室抗菌藥物使用情況。4、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。5、督導本科室人員執行無菌技術操作、消毒、隔離制度的落實。6、做好清潔員、陪住、探視者的衛生學管理宣教。7、貫徹落實醫院感染管理委員會

2、，醫院感染管理辦公室布置的醫院感染管理工作或醫院管理年活動的相關工作要求。科室感染管理小組工作制度1、感染管理小組在院長領導下對全科的感染管理進行管理監督、指導、檢查，開展每月感染管理控制；2、感染管理小組的活動應每個月一次，每次應認真分析評判本科室感染管理控制動態，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好感染管理活動記錄；3、對科室感染管理控制的各個環節進行指導和監控，通過具體的各項工作監督實施，強化安全意識。 一 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：高娟參加人員（簽名）：全體醫護人員 記錄者：鄭志紅本次活動內容：高娟匯報了我院目前院感控制管理情況及存在的問題： 1

3、.監測與反饋:院感監測正常進行。2.醫務人員院感的預防和控制：開展了防護知識培訓。 3.手衛生：已宣傳培訓。4.科室的清潔、消毒與隔離：制度已建立。問題：有執行不規范的現象。 質控發現的問題：1.無個人防護用品登記和職業暴露登記、報告、追蹤。2：部分醫務人員執行不規范。改進目標和措施：1.醫務人員院感的預防和控制：醫護人員個人防護用品登記總務科負責，職業暴露登記、報告由各科負責，院感科督導。 3.手衛生：各科督促醫務人員要嚴格執行規范，相關內容記錄在院感記錄本上。 4科室的清潔、消毒與隔離：督促醫務人員規范執行制度，記錄完整。 結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 措

4、施到位，改進明顯，但記錄不盡完善二 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：高娟參加人員（簽名）：全體醫護人員 記錄者：鄭志紅本次活動內容：消毒隔離制度，防止交叉感染： 1.治療室、檢驗室等每日紫外線消毒一次，記錄規范；紫外線燈管清潔，每一周用75%酒精擦拭并記錄 。 2.治療室、治療車配速干手消毒劑，執行一人一針一管一帶一洗手。 3.晨間護理濕式掃床，嚴格執行一床一套一桌一巾。三 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：高娟參加人員（簽名）：全體醫護人員 記錄者：鄭志紅本次活動內容：認清形勢，履行職責做好感染管理及傳染病防控工作 會議由高主任主持，全院全體人員共近

5、20人參加了本次會議。 主任首先做了重要講話，從依法執業的角度充分論證了醫院感染和傳染病管理在醫療活動中的重要性，要求大家要1、提高認識，認清形勢，履行職責：2、要抓好科室感染控制的必要;3、要合理使用抗生素，減少耐藥菌的產生;4、要認真落實感染控制措施，持續改進。醫院感染管理工作是醫院管理的重要方面，是醫療質量的重要保障，各位委員要提高認識，更新觀念，明確責任，履行職責，按照規范要求，把各項感染管理措施到位，各職能部門要加強監督管理，努力把我們醫院的感染控制工作做的更好。 四 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：高娟參加人員（簽名）：全體醫護人員 記錄者：鄭志紅本次活動內容

6、：傳達第一季度醫院感染委員會會議2014年4月30日下午，郭改霞副院長在院辦會議室主持召開了第二季度醫院感染委員會會議，各位院感委員會委員參加了會議。會議紀要如下： 一會議首先由王蕊霞匯報了全院第一季度院感工作的總結。包括全院重點部門的專項檢查，住院病人前瞻性研究，醫療廢物的檢查，全院手衛生專項檢查、全院消毒管理、無菌技術的專項檢查，一次性醫療用品的專項檢查，對醫務人員針刺傷的管理逐步實行程序化、規范化。同時也提出現在實行月考核，我科的工作量加大，要求各個科室結合自己的實際制定科室的感染管理制度，請監控醫生和監控護士參與院感檢查工作。 二張科長補充提出要求各病區的速干手消毒液需開領用單，統計領

7、用數量。針刺傷的處理流程希望護士長傳達下去。 三院長聽取了兩位科長的匯報和各位委員的提議后指出院感工作的重要性和艱巨性，對于院感考核要嚴抓不懈。可以讓監控醫生，監控護士參與到院感的月考核中。各科室統計速干手消毒液的用量，以后醫院定量給病區提供速干手消毒液，要求廣大醫護人員切實做好手衛生。關于醫護人員針刺傷的問題請院感科制定制度，規范流程落實下去。感染科門診會進一步調整。 五 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：高娟參加人員（簽名）：全體醫護人員 記錄者：鄭志紅本次活動內容：無菌原則與操作規程： 1.治療室、換藥室分區合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區存放、標識清楚，無菌

8、包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。 2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經打開在24小時內使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現用現配。 3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間。 4.藥物現用現配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內使用，注明開啟時間。 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密。 六 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：高娟參加人員（簽名）：全體醫護人員 記錄者：鄭志紅活動內容：無菌原則與操作規程： 1.進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩。 2.進行

9、無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套。 3. 一次性物品不得重復使用，并由醫療器械采購部門統一購入，4. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內或帶蓋容器中。 七 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：高娟 參加人員（簽名）：全體醫護人員 記錄者：鄭志紅本次活動內容：1、醫院感染管理小組職責。 2、醫療機構各科室消毒隔離制度。 3、醫院感染管理控制標準。 4、醫療廢物管理。 5、醫務人員職業暴露出來流程及登記。八 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：高娟參加人員（簽名）：全體醫護人員 記錄者：鄭志紅本次活動內容：檢查科室消毒隔離制度

10、執行情況質控發現的問題：1.護士不知消毒隔離制度，和實際不相結合。 2.棉簽、碘伏沒有記錄開包日期。 3.治療室的治療臺有污漬。 4. 醫療垃圾有混放現象。改進目標和措施：1.組織學習消毒隔離制度，熟記制度、和實際相結合。 2.每班的護士要互相監督，及時發現、及時整改。 3.告知操作前后科室要保持一個良好的環境。操作完后及時清掃，保持清潔。 4.每個護士要熟悉和知道垃圾的分類，進行相關內容的培訓。 結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：制度落實到位，改進明顯。九 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：邵影參加人員（簽名）：全體醫護人員 記錄者：孟玲本次活

11、動內容：控制院內感染是保證醫護人員和患者安全的一項重要工作，醫護人員的每一項操作應嚴格遵守操作規范，稍有疏忽將釀 成不可挽回的損失，因此提示醫護人員注意以下幾點： 一、 院內感染、消毒隔離 1、 嚴格執行衛生部下發醫院感染管理辦法、消毒技術規范、 醫院感染診斷標準。 2、遵照執行醫院的各項規章制度及操作常規。 3、發現院內感染病例按要求報告及處理。（節日報告總值班） 4、特殊感染病人詳細詢問病史，對污染嚴重、外傷時間較長的 除外二、醫療廢物管理 遵照執行醫院下發的醫療廢物管理的各項規章制度，作好分類、登 記、轉運等工作，遇突發事件執行醫療廢物應急預案。十 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動

12、 記 錄主持者：邵影參加人員（簽名）：全體醫護人員 記錄者：孟玲本次活動內容：本月醫院進行了自檢，檢查的項目有： 1、紫外線燈的使用情況； 2.室工作人員衛生手洗手方法的掌握情況； 3、科室無菌容器的消毒滅菌情況； 4、科室消毒液的配制使用情況； 5、無菌技術操作規范的執行情況； 6、一次性材料的使用情況； 。 發現的問題 1、科室的紫外線燈管沒有每兩周一次的擦拭記錄，均未進行半 年一次的消毒效果監測。 2、科室工作人員衛生手洗手方法均未熟練掌握。 3、科室對無菌容器（主要是酒精、碘酒瓶）未按規定進行消毒滅菌，科室對氧氣濕化瓶、止血帶、體溫計、壓舌板沒有按規定要求 進行消毒。 4、科室工作人員

13、對消毒液的配制方法（如84消毒液）沒有熟練掌 握，各科室均未進行濃度監測。科室存有過期的消毒用品。 5、無菌物品隨意存放。 7、清潔區、污染區劃分不明確。 改進目標和措施：1. 嚴格落實院感消毒制度。2. 責任到人。3. 加強相關培訓。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 醫護人員認真執行消毒隔離制度，改觀明顯。十一 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：邵影參加人員（簽名）：全體醫護人員 記錄者：孟玲本次活動內容：為迎接醫院年度院感考核，完善醫院感染管理考核制度 制訂科室感染管理考核標準，完善對科室的定期院感督導檢查，每月科室進行打分自評，做到及時發

14、現問題并逐步整改。通過9-10月份的幾次檢查，發現科室各存在以下問題 ： 1科室院感管理控制小組活動記錄不健全，病房環境整潔度有待提高，醫務人員掌握院感知識需進一步加強，空氣培養未做到每月一次，在收治病人時未使用速干性手消毒液，拖布無分開使用的標記等。 2內科病房：同外科病房。 3供應室：供應室的建設及布局流程、基礎設施設備的配置還達不到“兩規一標”的要求，科室院感管理控制小組活動記錄不健全，滅菌效果還未進行生物學監測，預蒸鍋未進行每日一次的BD測試及登記備案，操作各流程的質量控制體系記錄未健全，無沖眼設施、防滲漏圍裙等職業防護用品設備，一次性無菌醫療用品的存放條件不達標，無每月空氣培養、醫務

15、人員手涂抹、滅菌物品采菌培養。 ：十二 月 份 感 染 管 理 小 組 活 動 記 錄主持者：邵影參加人員（簽名）：全體醫護人員 記錄者：孟玲本次活動內容：開展培訓，提高醫務人員院感意識。 1.新職工培訓 對近三年新上崗職工進行了醫院感染概論、醫療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為100%; 對新入科見習醫生、護士進行了醫院感染知識培訓，使他們對醫院感染概況有一個初步的認識; 2.采取多種形式的感染知識的培訓 將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加了臨床醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。 3. 籌劃并組織一次“手衛生宣傳月”活動。活動的主題為：“感染防控，“手”當其沖”。通過宣傳月活動，

16、使大家認識到：洗手是預防醫院感染最有效、最簡單、最經濟的方法；樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務。 年度總結2014年許疃衛生院院感染管理工作總結2014年即將結束，為了適應綜合發展需要，站在提高醫療護理質量的高度，把醫院感染管理工作列為醫院總體管理的重要內容之一來抓，使醫院感染管理工作與醫院的業務發展相適應，整個醫院感染管理工作初步進入了制度化，規范化管理。在院領導的正確領導和大力支持下，在護理部的指導下，全院醫護人員積極參與醫院感染監控工作，各臨床科室醫師對所有住院患者進行醫院感染前瞻性調查，發現院內感染能及時、準確報告。若出現醫院感染病例時，加強監測與控制，無院感流行事件發生

17、。護理部常規進行消毒隔離質量督查、無菌技術督查并反饋，協同醫務科、配合院領導做好醫療安全管理工作。每季度在院長的主持下召開一次院感委員會會議。院感管理在今年進行了以下工作： 一、根據院感安全要求 ， 細化院感質量管理措施根據醫院“安全”和“質量管理”的要求，完善了醫院感染的質量控制，進行督查反饋，全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，為保證院感安全，切實抓好院感重點部門、重點部位、重點環節的管理，特別是手術室、消毒供應室、人流室、檢驗科等重點部門的醫院感染管理工作；制定了院內感染措施，院感科常規進行督查和指導，防止院感在院內暴發。二、根據傳染病的管理要求 加強傳染

18、病的院感防控在手足口病、甲型流感流行期間，進一步加強預檢分診臺、內科門診等重點場所的管理，認真貫徹落實手足口病、甲型流感醫院感染控制要求，加大醫院感染防控力度，規范工作程序，特別是對全院醫務人員以及工勤人員，加強了手足口病、甲型流感等傳染病的防治和自身防護知識的培訓，嚴格落實了院感防控和個人防護措施，防止發生院內交叉感染，積極配合有關部門，共同做好疫情防控工作。三、環境衛生學、消毒滅菌效果及手衛生監測情況為規范全院各項消毒滅菌工作，預防院內感染，2014年度院感科加強院感采樣監測，對全院各科室進行了消毒滅菌效果監測，同時加強對手術室、供應室、人流室等高危區的環境衛生學監測及醫務人員手衛生的監測

19、。對全院各臨床科室、醫技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行了監測，使其合格率達100%。四、加強了醫療廢物管理院感科不斷完善各項規章制度，明確各類人員職責，落實責任制，加強醫療廢物管理并常規督察，發現問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓，使我院醫療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，嚴防因醫療廢物管理不善引起感染暴發。五、院感培訓及考核進行醫院感染知識培訓，參加人員包括全院醫務人員及工勤人員，培訓內容為：院感基礎知識培訓，手足口病消毒隔離知識培訓，工勤人員的職業防護及消毒隔離知識培訓，甲型流感的院感控制及消毒隔離知識培訓，醫務人員手衛生規范培訓，新上崗的醫護人員崗前培

20、訓等。對新上崗醫護人員進行了培訓考核，合格后上崗。六、消毒藥械及一次性使用無菌醫療用品的管理為加強消毒藥械及一次性無菌醫療用品的管理，14年院感科對其使用進行常規督查及定期抽查。對消毒藥械及一次性使用的無菌醫療用品的抽查是每季度一次，方法是從臨床各科室采樣，到藥械科索證。總的看來我院的醫院感染管理工作，由于全院職工的共同努力，沒有一例差錯事故的發生，但是目前某些方面的感染隱患還很嚴峻，我們堅信，只要我們統一認識，各盡其責，相互配合，先易后難，分步實施，切實采取有效的預防與控制措施，一定能把醫院感染管理工作抓緊抓好。 臨床科室醫院感染控制質量考核評價標準（標準總分：100分）一、組織機構1、科室

21、醫院感染管理小組，組長由科主任擔任，組員包括科室護士長、一名醫生、一名護士。2、科室醫院感染管理小組有人員變動，隨時更新。3、科室醫院感染管理小組履行職責，有效地開展相應的醫院感染監測、控制與管理工作。4、醫院下發的醫院感染管理制度、材料保管齊全。5、制定年度科室醫院感染管理工作計劃，重點扼要，措施具體。6、年度末對科室全年的醫院感染履職情況進行自我評估、總結。7、醫院感染質量控制手冊填寫完整。1、材料每缺一項扣1分。2、工作計劃不合格扣1分。3、工作總結不合格扣1分。4、其他不合格一項扣1分。二、教育培訓積極參加醫院感染辦組織的醫院感染預防與控制知識的教育培訓和考核。培訓與考核每缺1次扣1分

22、。三、醫院感染的監測、報告與管理1、醫務人員掌握醫院感染診斷標準，及時發現醫院感染病例。2、發現醫院感染散發病例或流行、暴發，按規定時間填卡、報告，無漏報、緩報。3、醫院感染病例登記表填寫完整、及時。4、協助感控辦調查分析感染源、感染途徑、感染因素、易感人群。5、采取有效的處理和控制措施：（1）加強感染源的管理；（2）切斷傳播途徑；（3）保護易感人群。1、醫院感染病例漏報、緩報1例扣3分。2、其它一項不合格扣1分。四、傳染病的報告與控制1、醫務人員掌握法定傳染病的診斷標準，早發現、早診斷。2、發現法定傳染病，按規定時限及途徑及時上報，報卡填寫完整、準確，不得缺項；無漏報、緩報、謊報。3、出院登

23、記簿、住院傳染病登記簿等，及時登記，不得缺項。4、根據病情、傳播途徑，采取必要的治療和隔離措施，無條件收治的盡快轉院。5、每日對物體表面和地面進行消毒。1、傳染病漏報、緩報、謊報1例扣3分。2、其他每項不合格扣1分。五、手衛生1、統一使用皂液，定期清潔皂液容器。2、治療車上配備速干手消毒劑。3、有洗手標識。4、嚴格執行手衛生規范，每項操作前后洗手或手消毒，洗手及使用手消方法正確。5、干手方法正確。6、手套使用正確。7、手部不佩帶戒指等飾物。1、洗手設施不符合要求扣1分。2、一人次未按規范洗手或手消毒或不脫手套接觸多位病人扣1分。3、不熟悉手衛生知識，一名醫務人員扣1分。4、其他每項不合格扣1分

24、。六、治療室消毒隔離1、布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。2、工作人員進入治療室內衣帽整齊，戴口罩， 非工作人員不得入內。無事不在室內閑聊、滯留。無處置時關好門窗。3、治療、處置嚴格執行無菌操作原則。4、無菌物品與非無菌物品分開放置。非醫療用品不準在室內存放。5、無菌物品柜每日清潔，無過期物品。無菌物品按滅菌日期依次放入柜內，標記清楚，有滅菌日期、責任者、3M指示標記、有效期。一次性物品分類擺放。6、抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過4h不得使用。7、使用中消毒液濃度符合標準，碘酒、乙醇應密封、避光保存，含氯消毒液每天更換。8、無菌盤現用現鋪，有效期4小時。9、滅菌后的無菌儲

25、槽開啟后24h內使用，無菌器械干罐應開啟后4h內使用。提倡采用小包裝無菌敷料和器械。10、治療車上物品擺放有序，上層為清潔區，下層為污染區。進入病室的治療車應配有快速手消毒劑。止血帶按規定擺放、使用，嚴格一人一根。11、治療、處置按一般病人、感染病人的順序進行，換藥操作按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口應就地嚴格隔離，不得進入處置室，處置后對場所嚴格終末消毒。12、每日進行清潔、消毒，地面濕式清掃，紫外線空氣消毒每日2次，每次1小時，各操作臺清潔無污跡，治療盤擺放整齊，盤內物品放置合理，無多余雜物。每項不合格扣1分。七、復用器械和用品消毒滅菌1、氧氣濕化瓶及瓶內滅菌注射水每日

26、更換，氧氣濕化瓶用0.1%含氯消毒液浸泡消毒1小時，每日1次。2、聽診器用0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。3、手電筒及辦公室各物品（如辦公桌、電話等）用75%乙醇或0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。4、止血帶、輸液網套使用后采用0.1%含氯消毒液浸泡1小時后清水沖洗，干燥放置。5、保潔抹布：用后0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘清洗消毒，保持干燥備用。6、體溫計：用后75%乙醇浸泡1小時，干燥放置，75%乙醇每周一、四更換。感染患者使用的體溫計：用后0.1%含氯消毒液浸泡30min后清水沖洗，干燥放置。7、：無菌碘伏缸、無菌鉗缸高壓蒸汽滅菌，每周2次分別是。周一、周四。8、中心供氧氧氣孔用75

27、%酒精擦拭消毒，每周二1次。9、血壓計袖帶：0.05%含氯消毒液浸泡30min，每周一次；被血液、體液污染后應立即清洗消毒，干燥保存。10、紫外線燈管：75%乙醇擦拭，每周二1次。11、精密儀器設備（如心電監護儀、血糖儀、微量泵、心電圖機等）使用后75%乙醇擦拭2遍，日常清潔用清水擦拭，每周1次。12、各種無菌包：用后高壓蒸汽滅菌，有效期不超過7天。每項不合格扣1分八、基礎操作1、病區通風換氣，每日2次，保持空氣清新，必要時進行空氣消毒。2、每日用清水或清潔劑擦拭各類物體表面和地面，保持清潔；遇有血液、體液、糞便污染時，先消毒處理后再清洗。3、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1次，遇有血液、

28、體液污染等情況，及時更換。4、污染被服應統一放置在污物箱內，不得隨意扔在病區。5、病人出院、轉科、死亡后，床單位進行終末消毒處理。6、各種保潔抹布一桌一巾，掃床毛巾應一床一巾。治療室、辦公室、病區、衛生間的清掃用具分開放置，做好標記專用。7、靜脈穿刺操作一巾一帶一針一管。不在皮膚出現紅腫和滲液的部位進行穿刺操作。8、胃管、尿管、引流袋/瓶按規定時間更換，有標識。9、無菌吸痰一次一管。每項不合格扣1分。九、醫院隔離1、醫務人員掌握醫院隔離規范、隔離標識。2、落實隔離措施，各類感染病人與非感染病人分開，同類病人相對集中，特殊感染病人單間隔離。隔離標識清。1、不能正確回答隔離標識，每人扣1分。2、其

29、他一項不合格，扣1分。十、一次性使用無菌醫療用品的使用管理1、一律不得使用沒有產品名稱、型號規格、生產批號、滅菌批號、產品有效期，或小包裝破損、標識不清，不潔凈的產品。2、存放符合要求。3、不得重復使用。加過藥的注射器不得留置在治療臺重復使用。4、發現存在質量問題的產品，應立即停止使用，按規定上報。5、一次性使用無菌醫療用品用后，須按醫療廢物管理制度進行無害化處理，禁止重復使用和流向市場。 1、重復使用的扣1分。2、存放條件不符合要求扣1分。3、科室管理不到位扣1分。4、發現問題上報不及時扣3分，不上報扣5分。十一、重點部位醫院感染的預防1、醫務人員掌握醫院感染的易感因素、預防措施。2、嚴格執行醫務人員手衛生規范，正確吸痰，注意氧氣吸入裝置和霧化吸入器的消毒和正確使用。3、要根據需要安插導尿管，防止