1、小兒無局部癥狀發熱及處理原則 (FWS)兒童持續發熱兒童持續發熱1111周周, ,詳細詢問病史和全面詳細詢問病史和全面查體之后仍無恰當的解釋查體之后仍無恰當的解釋 不明原因的發熱不明原因的發熱 (FUO) (FUO)兒童發熱超過兒童發熱超過38C至少至少8 8天天, ,發熱發熱 體溫體溫38 38 C C 經直腸測定經直腸測定 無過度包裹的無過度包裹的 4-64-6小時內未服過退熱劑小時內未服過退熱劑 近日無免疫接種史近日無免疫接種史 過度包裹過度包裹= 5 = 5 條褥子加條褥子加1 1個帽子個帽子 2020個過度包裹嬰兒的平均體溫個過度包裹嬰兒的平均體溫+ 0.56 + 0.56 C C

2、2020個對照組嬰兒的平均體溫個對照組嬰兒的平均體溫 - 0.04 - 0.04 C C 其中其中 2 2個嬰兒的平均體溫達個嬰兒的平均體溫達 38.0 38.0 C C, , Heat production SP elevated調定點上移調定點上移機制機制如何正確評估發熱患兒如何正確評估發熱患兒 診斷要點診斷要點 年齡年齡中毒性表現中毒性表現 詳細問病史詳細問病史 仔細查體征仔細查體征 選擇性化驗選擇性化驗兒科發熱的診治指南兒科發熱的診治指南The guideline is stratified by age groups:0 - 28 days29 - 90 days3 - 36 m o

3、nthsFever without source.and by clinical appearance:Toxic infantNon-toxic infantFever without source出生出生-28-28天（新生兒期）天（新生兒期） 免疫功能不全，易感染擴散免疫功能不全，易感染擴散 臨床體征常不可靠臨床體征常不可靠 新生兒腦膜炎新生兒腦膜炎10% 10% 體檢正常，只有體檢正常，只有15%15%前前囟凸出，囟凸出， 10-15% 10-15% 頸項強直，頸項強直， 約約20%20%不以不以發熱為前驅癥狀發熱為前驅癥狀 高度懷疑是重癥細菌感染的診斷要點高度懷疑是重癥細菌感染的診斷

4、要點新生兒期新生兒期診斷要點診斷要點重癥細菌感染的前驅癥狀：重癥細菌感染的前驅癥狀： 拒奶，溢奶，吐奶拒奶，溢奶，吐奶 低熱或體溫不升低熱或體溫不升 嗜睡或煩躁嗜睡或煩躁 呼吸暫停或困難呼吸暫停或困難 黃疸黃疸 血壓偏低血壓偏低 腹部膨脹，腹瀉腹部膨脹，腹瀉 抽搐抽搐新生兒期感染的危險因素新生兒期感染的危險因素早產兒早產兒胎膜早破胎膜早破 12 12 小時小時絨毛膜羊膜炎或產婦產前發熱絨毛膜羊膜炎或產婦產前發熱泌尿系感染泌尿系感染多胎妊娠多胎妊娠缺氧缺氧 Apgar score 6Apgar score 6貧窮或年齡貧窮或年齡2020歲歲1/3-1/21/3-1/2新生兒感染并非有危險因素！新

5、生兒感染并非有危險因素！新生兒期感染的危險因素新生兒期感染的危險因素篩查指標篩查指標: : 白細胞白細胞5,000 20,000, 20,000, 中性粒細胞中性粒細胞 4,000, 10,000 血小板血小板100,000, 1, 1, 肝功能指標升高肝功能指標升高 ( (提示單純皰疹病毒感染提示單純皰疹病毒感染) )新生兒發熱處理原則任何新生兒任何新生兒 天，如果肛溫天，如果肛溫 入院入院 血培養血培養 尿培養尿培養導尿或膀胱穿刺導尿或膀胱穿刺 腰穿腰穿腦脊液培養，細胞計數，蛋白和糖定量腦脊液培養，細胞計數，蛋白和糖定量 靜脈抗生素靜脈抗生素29-90天嬰兒局部病灶的發熱天嬰兒局部病灶的發

6、熱 大部分兒童發熱是自限性病毒感染或可明大部分兒童發熱是自限性病毒感染或可明確來源的細菌感染確來源的細菌感染 患兒發熱患兒發熱3939C C（肛表）（肛表）細菌性占細菌性占 3-11%3-11%肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 70%70%嗜血性流感桿菌嗜血性流感桿菌 15%15%大腸桿菌大腸桿菌 11%11%非細菌性非細菌性( (病毒病毒?)?)占占 89%89%RochesterRochester標準標準/ /低危標準低危標準無毒性外表無毒性外表最關鍵亦最困難最關鍵亦最困難既往健康既往健康, , 足月兒，出生體重足月兒，出生體重2.52.5公斤公斤檢體未發現細菌感染體征，除非中耳炎檢體未發現細菌感染體

7、征，除非中耳炎白分正常白分正常 5,000-15,000/mm5,000-15,000/mm3 3 桿狀核桿狀核1500/mm1500/mm3 3 尿常規及革蘭氏染色正常尿常規及革蘭氏染色正常如果腹瀉，必為非血性，白細胞如果腹瀉，必為非血性，白細胞 WBC5/HP.WBC5/HP.如果有呼吸系統癥狀，胸片必為正常如果有呼吸系統癥狀，胸片必為正常P 陰性預測率陰性預測率98.9%98.9% 1-2.9% 1-2.9% 仍發展為重癥細菌感染仍發展為重癥細菌感染, , 0.7%0.7%敗血癥敗血癥, , 0.14%0.14%腦膜炎腦膜炎. . 外表健康外表健康, ,血檢白細胞血檢白細胞15,0001

8、5,000，尿檢陰性，尿檢陰性，腦脊液白細胞記數腦脊液白細胞記數839.5 （肛表） 白細胞總數15000 或 中性粒細胞絕對值 10,0003 3月月-36-36月嬰兒發熱的月嬰兒發熱的診斷要點診斷要點 如果嬰兒達到該如果嬰兒達到該3 3項標準，項標準，3%3%可能會發展成肺炎，可能會發展成肺炎，如未及時治療，如未及時治療， 3%3%可能會發展成腦膜炎可能會發展成腦膜炎 8-128-12月嬰兒是菌血癥發病高峰年齡月嬰兒是菌血癥發病高峰年齡 肺炎鏈球菌菌血癥發病高峰在肺炎鏈球菌菌血癥發病高峰在1 1歲，逐漸減少歲，逐漸減少 肺炎鏈球菌腦膜炎發病高峰在肺炎鏈球菌腦膜炎發病高峰在3-53-5月月3

9、 3月至月至3636月嬰兒無局部病灶的發熱月嬰兒無局部病灶的發熱 （3838C C) )的處理的處理是是否否血、尿、腦脊液培養血、尿、腦脊液培養胸片：如果疑有肺部體征胸片：如果疑有肺部體征靜脈應用抗生素靜脈應用抗生素體溫體溫？尿培養：男孩尿培養：男孩6 6月，女孩月，女孩2 2歲歲大便培養：膿血便，白細胞大便培養：膿血便，白細胞5/hpf5/hpf胸片：如果疑有肺部體征胸片：如果疑有肺部體征血培養和用抗生素：血培養和用抗生素：所有體溫所有體溫所有體溫所有體溫2424小時后重新評估小時后重新評估入院入院否否是是非甾體抗炎藥物非甾體抗炎藥物花生四烯酸代謝感染或理化因素細胞膜花生四烯酸磷酯酶A2皮質

10、激素脂氧合酶白三烯(LTs)白細胞血小板羥基二十碳四烯酸環氧化酶NSAIDs內過氧化物合酶（PGG2 PGH2）前列環素( PGI2 )前列腺素( PGE1 , PGE2 )血栓素A2( TXA2 )環氧合酶的生理病理功能COX-1生成COX-2產生花生四烯酸內毒素細胞因子分裂素激活糖皮質激素NSAIDs抑制炎癥部位巨噬細胞滑膜細胞內皮細胞軟骨細胞腸癌細胞炎癥反應生理作用胃黏膜小腸腎臟血小板NSAID作用機制炎癥、疼痛炎癥、疼痛維護腎及維護腎及血小板功能血小板功能保護胃、保護胃、十二指腸粘膜十二指腸粘膜（COX-1、2、3）NSAIDCOX-2：COX-118COX-2：COX-1=1829C

11、OX-2：COX-1=30400布洛芬布洛芬酮洛芬酮洛芬甲氧萘丙酸甲氧萘丙酸美洛昔康美洛昔康尼美舒利尼美舒利雙氯芬酸鈉雙氯芬酸鈉塞來昔布塞來昔布NSAIDs的副作用 上消化道反應上消化道反應 20%20% 肝臟毒性肝臟毒性 特應性反應特應性反應 腎臟損害腎臟損害 3-5%3-5% 血液系統損害血液系統損害 氨基比林（免疫性粒細胞減少癥）氨基比林（免疫性粒細胞減少癥） 過敏性反應過敏性反應 神經系統損害神經系統損害 其它其它小兒退熱藥物指南 3 38. 5 38. 5 和和( ( 或或) )出出現明顯不適時現明顯不適時, ,建議采用退熱劑建議采用退熱劑 高熱時推薦應用退熱劑與溫水擦身物理降溫高熱

12、時推薦應用退熱劑與溫水擦身物理降溫法聯合退熱法聯合退熱3個月以上兒童常用退熱劑劑量 對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚10 15mg/kg(每次每次 600 mg)口口服服, 間隔時間間隔時間4 h, 每天最多每天最多4次次,最大劑量為最大劑量為2. 4 g/d ，用藥不超過，用藥不超過3 d。 布洛芬布洛芬5 10 mg/ kg(每次每次 400 mg )，每，每6 h 1次次,，每天最多，每天最多4次，用藥不超過次，用藥不超過3 d 。對嚴重持續性高熱建議采用對嚴重持續性高熱建議采用退熱劑交替使用方法退熱劑交替使用方法 先用布洛芬先用布洛芬10 mg/kg- 1, 4 h后用對乙酰氨基后用對乙酰氨基酚酚15 mg/kg，每，每4 h交替使用。交替使用。 。 先用對乙酰氨基酚先用對乙酰氨基酚12. 5 mg/kg ,4 h后用布洛后用布洛芬芬5 mg/kg, 每每4 h交替使用。交替使用。 療程不超過療程不超過3 d。對乙酰氨基酚肝損害常見原因 超劑量: 200 mg/kg1 d 150 mg/kg2 d 100 mg/kg3 d 脫水 營養不良解毒劑： N-乙酰半胱氨酸（痰易凈）普他寧普他寧 【商品名商品名】 普他寧普他寧 【通用名通用名】 雙氯芬酸鉀栓雙氯芬酸鉀栓 【規規 格格】 12.5mg 【包包 裝裝】 12.5mg6枚枚/盒，配指套盒，配指套 【性性 狀狀