1、醫學影像學診斷報告書寫規范一、診斷報告書寫規范是診斷質量的最終反映：醫學服務涉及人的生命與健康，其服務質量的重要意義是不言而喻的。為此，醫學I管理學就提出了質量保證與質量控制的種種規范與辦法。發達國家的醫學I質量保證，質量控制是由政府有關部門與醫學I學術團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關的醫學I團體制定統一質量保證與質量控制的規范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。診斷報告書能反映醫學I影像的診斷質量。從一份規范的診斷報告書中可以看得出使用的設備是什么，檢查的操作技術或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認為在逐步完

2、善醫學I影像學質量保證或質量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規范化。二、規范化醫學影像學診斷報告的格式醫學影像學診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內容必須要符合質量保證與質量控制要求?？v觀現在國內、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質量保證與質量控制角度出發，我們認為醫學|影像學的診斷報告書的格式應包括以下5項。1、一股資料，往往是表格式的。逐項填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區、病床、門診號、X線號、CT號、MRI號、DSA號、X片序號、檢查日期、報告日期等等。2、檢查名稱與檢查方法或技術。、3、醫學影像學表現。如X線所見、CT所見、MR

3、I所見、DSA所見等。4、醫學影像學診斷。5、書寫報告與審核報告醫師簽名。三、規范化醫學1影像學診斷報告書的內容：規范化醫學影像學診斷報告書的五個項目所包括的內容各不相同，但卻有一定的聯系，它們與報告形式是統一的。我們將每一項目應書寫的內容，建議如下。1、一般資料：各家可以根據各種不同設備的醫學忸像學科具體情況設計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT號、MRI號與DSA號等，”適用于較大如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應的編號。這是因為放射科的技術部們或某幾位技師往往相對

4、固定于幾組機房。而醫師分別輪轉工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書寫報告。而檢查號則由技師統一編排。序號是從屬于檢查號的?；颊叩男彰⑺驮\科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者,可根據住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。2、檢查名稱與檢查方法或技術對于規模較小的放射科（指二類乙級以下標準的放射科）在影像診斷報告書中只用檢查名稱”一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規，一切按常規辦事?；螂m無書面的常規，但有科室人員相互默契的常規。例如會診單上寫胸部攝片”就一定是胸部正側位。會診單上寫鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對于二甲以上標準規模較大的

5、放射科，在報告中須增加檢查方法”或檢查技術”一項。這類科室開展項目很多，新開展項目出現且科室治醫師以上醫師較多，各人常用檢查技術可能不一致，這些情況應在檢查方法”一項中有所說明。傳統的檢查如銀餐造影等，均按統一常規操作，其它臨床醫師也知道是怎么回事，故在檢查方法”項中注明為常規”即可，否則應對檢查方法”或技術作一交代。3、醫學影像學表現過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數目較少，多主|張對其表現作較全面的描述與討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織進行較詳細描述。當然也有少數醫師只在醫學|影像學表現項下書寫心、肺、膈無異?！币痪洌瑫r在醫學

6、影像學診斷”項下書寫相同的結論，我們認為這樣書寫不規范?，F在不少檢查項目觀察內容很多，如CT增強前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報吉醫師不可能也無必要對所觀察過的全部內容作所有陽性或陰性的敘述。根據當前的情況我們認為在醫學影像學表現”項目中應包括以下三方面的內容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。(1)臨床對六學影像學診斷所要求的內容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現或征象，如有者則應對所出現的病變大小，形態與部位等等一一加以描述，并對該疾病應該或可能出現而未出現的表現說明朱見此外還應對疾病定位與定性有關表現或征象說明見到”或朱見到“。見到”者再加以必要的描述

7、。(2)臨床要求(即臨床所疑疾病)以外的陽性發現。(a)意外或偶然發現臨床所疑疾病以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發現骨軟骨瘤：(b)種種正常變異的表現；(c)成像的偽影的表現；(d)難以解釋的不能據之作出醫學|影像學診斷的一些表現。對于后一種情況應在醫學影像學診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現的意義。(3)討論：對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一股無需討論”。對于診斷比較復雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫師了解書寫報告醫師的思路與診斷依據，討論”就成為必須的內容。對于一些影像表現的病理基礎，如CT所見代表腦水腫的腦內病灶周圍低密度帶，報告

8、書寫者可以用討論”的形式在醫學影像學表現”中述及。對于一些影像表現可能出現那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在醫“影像學表現”項下述及。4、醫學|影像學診斷：為整個醫學|影像這一檢查的結論。不少閱讀報告的臨床醫師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據醫學影像學表現恰如其分地做出這一檢查結論。一股分為以下5種情況：(1)正常或未見異常；(2)病變肯定，性質肯定；(3)病變肯定，性質不肯定，這種結論又可分以下二種情況：(a)以某一疾病為主但不典型，應說明不典型的理由。(b)病變表現無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。(4)可疑病變，所見表現不能肯定為病變，可能為止

9、常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。(5)需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等.5.醫師簽名：簽名醫師即是此份醫學|影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫師簽名須職稱為治醫師以上的醫師。如書寫報告者為住院醫師，則他或她可在書寫報告”項下簽名，而另有職稱為治醫師以上醫師在審核報告醫師”項下簽名。第二章普通X線檢查診斷報告書寫規范91年浙江省放射質控中心曾由省各質控分中心起草過浙江省放射診斷報告書寫規范”，97年再經省內各級放射科教授、壬與副壬醫師進行修改最終形成試行稿通過幾年的試行，同時近10多年來我省各級慳射科設備有很快速發展，以往光靠普通X線作診斷的局

10、面己發生很大的變化。普通X線檢查的重要性在改變，部分的檢查項目與檢查技術已由CT、MRI與DSA替代。盡管如此，我們仍認為普通X線檢查與診斷仍是整個放射科影像診斷的基礎，我們仍建議要對普通X線表現要作全面的描述與討論。以下就普通X線常用各個系統診斷報告書寫規范作一描述，供作參考。一、胸部X線報告胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。肺野：肺內血管紋理，肺內有無病灶，如發現病灶要描述其部位、一形態、邊緣、大小、有無空洞等等情況。肺門：正常、增大，有無腫塊等?？v隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發現等。橫隔：位置、形態有無改變，肋隔角與心膈角情況。心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟

11、平片X線診斷報告攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側位。胸廓：縱隔與橫蹄形態有無異常。肺部：重點描述肺門、肺內動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現.心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統X線診斷報告1、平片：(1)兩腎輪廓、位置、形態與大小。(2)全尿路區域有無鈣化或結石樣陰影。(3)腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。(4)脊椎、骨盆區、骨骼有無異常。(5)腸道內容情況及其他腹部異常陰影。2、排泄性尿路造影(IVP)(1)兩腎輪廓、位置、形態、大小。(2)使用對比劑名稱、劑量、濃度。(3)兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯

12、影。對腎功能差者，造影需延時45'60'或更長時間攝片觀察。(4)兩側腎盞、腎孟輪廓顯示情況。(5)膀胱充盈情況。(6)兩側輸尿管顯示情況。(7)腰椎與骨盆區骨質情況。3、逆行腎盂造影(RCP)(1)兩腎輪廓、位置、形態、大小、注明導管位置。(2)使用造影劑的名稱、濃度、劑量。(3)兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。(4)腰舐椎與骨盆區骨質情況。4、膀胱造影(1)造影劑名稱、濃度、劑量。(2)膀胱充盈的輪廓、形態、大?。徊±硇愿淖儜f明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關系。(3)若觀察膀胱壁者應測量其厚度，邊緣與周圍情況。(4)男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。(5)有無

13、其它異常發現。四、頭顱、五官X線診斷報告1、頭顱平片X線診斷報告(1)頭顱大小與形態。(2)顱骨內外板與板障厚度與密度情況。(3)顱縫與囪門有無異常。(4)腦回壓跡有無增多、增深。(5)顱板血管壓跡有無異常。(6)蝶鞍大小、形態。骨質有無異常。(7)顱內有無生理或病理性鈣化，其位置、形態。大小、數目如何。(8)頭顱軟組織情況。2、副鼻竇X線診斷報告(1)各組竇腔發育情況。(2)各竇腔大小、形態、否度有無異常，扣腆有無增1學，有否液平。(3)鼻腔與眼眶消況。(4)如美腔出現占位性病變應重點描述清理變化情況。3、乳突X線診斷報告(1)乳突類型(氣化型、板障型、硬化型)，氣房大小及密度。(2)鼓竇入

14、口與鼓竇區有無擴大或骨質破壞。(3)鼓室、天蓋、乙狀竇骨質情況。(4)內外耳道情況。(5)周圍組織骨質結構情況。4、眼眶X線診斷報告(1)眶窩大小與形態。(2)眶壁骨質結構。(3)眶內軟組織密度有何異常改變。(4)眶裂、視神經孔形態、大小及骨壁清況。(5)周圍副鼻竇與顱內情況。”5、下頜骨X線診斷報告(1)下頷骨骨質有無異常情況，如有病變應按基本病理變化重點描述。(2)牙槽有無病變情況。(3)軟組織情況。五、骨與關節系統X線診斷報告1、骨與關節外傷X線診斷報告(1)骨折或關節脫位部位與名稱。(2)骨折斷端移位情況，對位對線情況。(3)軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。(4)骨折斷端或脫位關節有無

15、骨質破壞，或其它骨質改變。2、關節病變X線診斷報告(1)關節病變發生部位：干髓端、骨干或關節。(2)骨與關節骨質結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述。(3)關節間隙與軟組織情況。3、四肢長骨病變X線診斷報告(1)病變發生部位及累及范圍。(2)四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述。(3)軟組織變化情況。(4)如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式(膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞)與病變與正常骨組織分界線情況。4、脊柱病變X線診斷報告(1)脊柱曲度變化情況。(2)病椎的部位，數目與基本病理變化情況應重點描述。(3)椎間隙改變情況。(4)軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片X線診斷報告1

16、、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。2、臥位片：(1)膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態及大小。(2)腰大肌與腹膜內外脂肪層影。(3)何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結石影。(4)脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影X線診斷報告1、食道造影診斷報告(1)胸部常規透視情況、胃泡大小、食道內有無食物滯留。(2)食道銀劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。(3)食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。(4)經過賁門銀流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。(5)胃底部銀劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、上胃腸造影診斷報告

17、(1)腹部常規透視情況。(2)食道有無異常。(3)胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。(4)胃壁柔軟度、移動度、排空程度。(5)胃雙重對比相，胃小區顯示情況有無異常。；(6)十二指腸各部形態，功能變化。(7)如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續觀察直達回盲部顯示為止。3、結腸造影診斷報告(1)腹部常規透視情況。(2)導管插入順利與否。(3)結腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排銀后結腸收縮功能、粘膜皺壁情況。(4)氣根雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。CT與MRI各項檢查所要觀察的內容比常規X線觀察的內容

18、要多，近幾年省內各大新增的多排螺旋CT的臨床應用，其增強前后要觀察的層面達幾百層，如果同一層面采用不同窗位進行觀察，其內容就相當多。又如MRI的各項檢查，新開展使用的掃描序列也比前明顯增多，加以三維成像觀察與增強前后的觀察，其內容顯然要比普通平片檢查豐富得多。因此，書寫報告的醫師不可能也沒有必要對所觀察過的全部內容，作所有陰性或陽性的敘述。這一觀點我們已在第一章診斷報告書寫常規中提及。以下就我們在日常工作中常用全身主要系統部位CT或MRI診斷報告書寫規范作一描述(報告中提及的內容與范圍)，供工作中參考。一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告1、顱腦：(1)顱骨骨質情況。(2)腦溝、腦池情況。(3)

19、腦回、腦灰質與腦白質情況。(4)腦室大小、形態，位置與移位情況。(5)中線結構是否移位情況。如發現病灶則應重點描述其發生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變化等情況。2、眼眶：(1)眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內外骨壁(2)眶裂與視神經管。(3)眼球：大小、形態與內部結構情況。(4)視神經情況。(5)眼外肌與眶內脂肪間隙情況。(6)如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈請況。(7)眶周村具竇與顱內情況。3、耳與頸骨：(1)外耳道情況。(2)中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隱窩、耳咽管、聽骨鏈等情況。(3)內耳：包括耳蝸、半規管、面神經管等結構情況。(4)鼓竇入口、鼓竇區、天蓋與乳

20、突氣房情況。(5)頸靜脈窩、頸動脈管、內耳道、乙狀竇以及周圍區域骨質情況。4、鼻與副鼻竇(1)鼻腔骨質結構，鼻中隔、鼻甲情況。(2)各組副鼻竇大小、形態及骨壁等情況。(3)鼻腔內與各組副鼻竇內密度或信號有無異常。(4)鼻后孔及周圍結構如眼眶，上頜齒槽骨、顆下窩、鼻隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報告1、鼻咽部：(1)鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況。(2)咽旁間隙情況，咽鼓管隆突情況。(3)咽后間隙情況。(4)咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。(5)鼻咽部周圍骨質結構情況。2、喉部：(1)聲門上區：會厭、杓會厭皺裘，假聲帶等情況。(2)聲門區：真聲帶，喉室腔等結

21、構情況。(3)聲門下區情況。(4)甲狀腺與甲狀旁腺情況。(5)舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環狀軟骨、杓狀軟骨等情況。(6)喉旁間隙與喉周結構及頸部其它結構有無異常情況。3、頸部：(1)臟器區情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管及下咽部結構有無異常.(2)兩側外側區情況：有無占位灶。(3)頸后區情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺：(1)腮腺大小。形態、位置、密度或信號有無異常情況，有無占位情況。(2)頜下腺大小、形態、位置、深度或信號有無異常，增強后情況。有無占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報告1、氣管：»管及其各分支情況。2、肺門：肺門結構，血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺

22、小葉情況，發現病灶應重點描述。4、胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各房室及縱隔各組淋巴結情況。6、胸壁：骨骼骨質結構與軟組織情況。7、橫膈情況四、心臟CT或MRI診斷報告1、心?。汉穸?、密度或信號有無異常情況。2、心內膜情況。3、心房：大小、形態有無異常情況。4、心室：大小、形態、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6、心包情況。7、肺動脈Hr與肺靜脈Hr情況。8、冠狀動脈情況。9、心臟內血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報告1、肝臟、膽囊：(1)肝臟外形與各葉比例有無關調。(2)肝門結構、肝內膽管與總膽管情況。(3)肝內動靜脈(包括門脈)主|干與分支情況。(4)肝臟增強前

23、后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。(5)膽囊大小、形態、膽囊壁、囊內有無占位情況。(6)腹腔內及周圍臟器情況。2、胰腺：(1)胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態情況。(2)總膽管下端與胰管情況。(3)胰腺增強前、后密度或信號變化措況。(4)胰周有無異常情況。(5)掃描區域內動、靜脈、淋巴結情況。(6)周圍臟器情況。3、脾臟：(1)脾臟大小、形態、密度或信號均勻度如何等情況。(2)增強前、后密度或信號變化情況。(3)脾門與脾周圍結構情況。4、腎臟與腎上腺：(1)腎上腺大小、形態、密度或信號有無異常改變情況。(2)腎臟外形、大小、腎皮質與髓質結構情況。

24、(3)增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。(4)腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。(5)腎周間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各臟器情況。六、盆腔CT或MRI診斷報告1、男性盆腔：(1)膀胱：包括大小、形態、位置、膀胱壁厚度等情況。(2)精囊情況。(3)前列腺情況。(4)直腸情況。(5)盆腔各臟器問脂肪間隙情況。、”(6)盆腔內其它組織情況。(7)盆腔骨質結構情況。2、女性盆腔：(1)膀胱情況。(2)子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。(3)宮頸、陰道情況。(4)直腸情況。(5)盆腔各臟器間脂肪間隙情況。(6)盆腔內其它組織情況。(7)盆腔骨質結構情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：1、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節突、橫突、棘突各部骨質結構，密度或信號有無異常情況。2、各椎間盤結構、形態、密度或信號有無異常情況。3、椎管形態、結構情況：有無占位灶。4、脊膜情況。5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況。6、椎管內如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況。八、四肢關節、骨骼CT或MRI診斷報告：1.骨皮質、骨膜、骨髓腔、骨質結構情況。2、關節面、關節軟骨、半月板等結構情況