1、精心整理中醫內科住院病歷姓名 : 胡性別 :男病案號 :29321年齡 :40 歲婚況：已婚職業：工人出生地：北京民族：漢國籍：中國家庭住址： 區 街 2 號郵政編碼： 100700入院時間 :1989 年 3月 21日 15時 30分病史采集時間：1989 年 3 月 21 日 16 時病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠發病節氣：春分后1 天問診 :主訴 ：發熱、惡寒、咳嗽2 天，右胸掣痛半天。現病史 ： 1989 年 3 月 17 日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲重，時流清涕，微有咳嗽，惡寒發熱，無汗。自以為是 “感冒 ”而服 “去痛片 ”未效，但仍堅持工作。次日病情加重，頭

2、痛連及項背，周身酸楚無力，下午3 時，突然發熱、寒戰，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到院急診。查體溫39，診為 “上感 ”，予 “感冒沖劑、復方新諾明”口服，并肌注 “安痛定 ”1支，雖然汗出，惡寒減輕，但身熱不解，患者所苦有增無減，氣粗咳甚，痰多色黃，渴喜冷飲，入夜尤甚。今晨覺右胸掣痛，咳則痛劇不敢深息，痰色轉暗紅色 ，來我院急診。急查T38 ，WBC28900/mm3 （2.8 1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區。既往史： 平素身體尚可， 未患過肺結核及肺炎， 未患過肝炎， 去年查肝功無異常； 1987 年患

3、過 “急性胃腸炎 ”，經治而愈；無心臟、腎臟、血液、內分泌及神經系統疾病，亦無外傷史。個人史 ：出生于北京，曾去過廣東、東北、蘇杭等地，住地無潮濕之弊，條件尚可。喜食辛辣，吸煙十余年，10 支/ 日，少量飲酒。婚育史 ： 25 歲結婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身體尚健。過敏史 ：否認過敏史。家族史： 母親年過七旬，尚健。父因“腦出血 ”于 1980 年去世。望、聞、切診：精心整理精心整理神色形態 ：神識清，精神不振，表情痛苦，面色略紅，雙目有神，形體消瘦，倦臥于床。聲息氣味 ：語聲重濁，氣粗而不喘，時有咳嗽，咳聲較響，無異常氣味聞及。皮膚毛發 ：毛發稀疏，間有蒼白，尚有光澤；皮膚潤澤

4、，膚色無異常，無斑疹。舌象 ：舌苔黃微膩略滑，舌質紅而無瘀點，舌體大小適中無齒痕，活動自如，舌底脈絡色紅，未見迂曲。脈象 ：六脈弦滑略數，右寸浮，左尺細。頭面五官頸項 ：頭顱大小形態正常，目窠微陷，白睛不黃，紅絲隱隱，鼻翼微有煽動，耳輪紅潤不枯，無耳瘺及生瘡，牙齒黃垢，排列不齊，左右下磨牙各有一枚缺如，無齲齒及齒衄，亦無齒瓣。咽部色澤紅潤，未見乳蛾。項部對稱，活動靈活，無青筋暴露，無癭瘤瘰疬。胸腹 ：胸部扁平，虛里搏動應手，腹軟無癥瘕痞塊，無青筋暴露。腰背四肢爪甲：脊柱四肢無畸形、不腫，爪甲潤澤。前后二陰及排泄物：無陰囊腫大，無脫肛及痔瘺。大便黃而干，小便黃少，涕黃濁量不多，痰黃稠與暗紅色交混

5、，量多無腥臭，無膿樣痰。體格檢查：T： 38 P： 92 次/ 分 R： 26 次/ 分 BP： 17.3/12kPa神志清楚，營養中等，發育尚可，查體合格，全身淺表淋巴結不腫大，無皮下結節，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射存在，心界正常，心率92 次 / 分、律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。右肺呼吸音低，中部語音傳導增強，可聞及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔軟無壓痛，肝脾未觸及，腎區無叩擊痛，神經系統檢查生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：血常規 ： RBC450萬/mm3(4.51012/L)Hb14g%WBC29800/mm(2.981010/L)N97%L3%尿常

6、規 ：正常大便常規 ：正常胸部正位片 ：右中部大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。四診摘要：患者陳 ，中年男性，素體雖健但較消瘦，嗜煙酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下發熱惡寒并見，發熱重于惡寒，咳嗽時作，右胸掣痛，咳嗽加劇，咯暗紅色痰，質粘稠而量多。咽干口渴喜冷飲，不欲飲食，小便黃少，大便干結。舌紅苔黃微膩，脈右寸浮滑數，左弦滑數。精心整理精心整理辨證分析：從四診來看，急性起病，寒熱并見，脈浮符合外感發熱而不符合內傷發熱特點。從治療過程來看，不符合感冒，更非喉核腫大所致發熱。發生于春季，則非冬溫。 可考慮為風溫或春溫。后者為伏氣溫病之一，初起即有里熱壅盛，津傷較重，口渴尿赤，舌紅甚。咳嗽

7、并非必然見癥，而本例患者，以熱、咳、痰、口渴為主，故診斷為風溫為宜。患者形體瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蘊熱，又時值春季，風氣當令，患者不慎衣著，外感風熱病邪，肌表被束，衛氣不達則見頭痛，惡寒發熱，周身酸楚。肺主宣發肅降，開竅于鼻，肺衛受邪，肺氣閉郁不宣，痰熱蘊結，清肅之令失常，則見咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰熱阻肺，脈絡失和而不通，不通則痛，故見右胸掣痛。肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，且肺胃內有蘊熱，津液受灼，則見大便秘結，小便黃少。舌紅苔黃微膩，脈弦滑略數為內有痰熱之象。右寸浮為表邪未盡之征。綜觀脈癥，病位在肺、胃、大腸，以實熱為主，但與陽明腑實證仍有區別，后者一般有身大汗、大渴、脈洪大等特點

8、，本證則熱、咳、痰、胸痛為主，兼有腑氣不通，故屬衛氣同病、痰熱蘊肺，兼有腑氣不通、脈絡失和之證。西醫診斷依據：1.急性起病，主要表現為寒戰發熱，咳嗽胸痛，痰黃轉暗紅色。2.右肺呼吸音低，中部聞及中小水泡音。3.WBC29800/mm3(2.98 1010)， N97%，L3%，胸片示：右中肺大片陰影。入院診斷：中醫診斷：風溫衛氣同病，痰熱蘊肺西醫診斷 ：大葉性肺炎，右中肺治則治法： 急則治其標，先以祛邪為主。疏風宣解，清泄化痰，佐以通腑和絡。方藥：1.5%GS500mL加入清開靈40mL 靜脈點滴，每日1 次。2.湯藥：以銀翹散合麻杏石甘湯加減。麻黃 9g 生石膏 (先煎 )50g 連翹 10g 薄荷 (后下 )5g 銀花 12g 鮮蘆根 50g 杏仁 10g 炒牛蒡子 10g 黃芩 10g