1、泉州醫(yī)學高等專科學校教案（續(xù)頁）第1頁第七章內分泌系統(tǒng)疾病病人的護理1、首先請學生討論課前布置的病例：2 、提出下列幾個問題 請同學們共同思考、隨機選幾名同學回答，結合教學內容歸納講解。（1） 請同學首先陳述其病史小結。（2） 病例中的發(fā)病有什么誘發(fā)因素？（3） 這個病例的癥狀有哪些特點？（4） 查體和實驗室檢查有什么特點？3、從提問分析中自然導入重點內容講解及分析。請學生發(fā)言后總結病案分析：男性 45歲，怕熱多汗，易饑多食，脾氣急躁半年，近一周來發(fā)現(xiàn)下肢肌痛乏力。 今晨下床后摔倒，自己起立困難而來院就診。體檢： 神清、消瘦， T：37.5 ， P： 98次/ 分， R：24次 / 分， Bp

2、： 21.3/11kPa 。肢體溫暖濕潤，眼裂增寬，眼球突出，甲狀腺腫大，局部聞及血管雜音。請解答：1).分析該病人摔倒，自己起立困難的原因。2).簡述這一問題的護理。答案(1)該病人有甲狀腺機能亢進癥的高代謝癥群和主要體征。因過多的甲狀腺激素作用使骨骼肌細胞內磷酸肌酸、蛋白質和ATP合成減少， 出現(xiàn)甲抗性肌病和周期性麻痹。啟發(fā)式講解(2) 注意安全，防止意外，防止呼吸肌麻痹而窒息；周期性麻痹病人有鉀代謝和分布異常，應測定血鉀給予補鉀；避免高糖飲食、情緒緊張、交感神經興奮等誘因；主要防治措施是有效控制甲亢。第三節(jié)甲狀腺功能亢進癥甲狀腺功能亢進癥 （ hyperthyroidism ，簡稱甲亢）

3、 系指由多種病因導致甲狀腺激素（ TH ）分泌過多引起的臨床綜合征。彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥，又稱Graves 病（簡稱 GD ），又稱毒性彌漫性啟發(fā)式講解甲狀腺腫，是一種伴甲狀腺激素（TH ）分泌增多的器官特異性自身免疫病。泉州醫(yī)學高等專科學校教案（續(xù)頁）臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼以及神經興奮性增高、心動過速等。一、 病因及發(fā)病機制1、遺傳因素GD 有明顯的遺傳傾向，并與一定的人類白細胞抗原（HLA ）類型有關。2、免疫因素GD 的發(fā)病與甲狀腺興奮性自身抗體的關系十分密切。3、環(huán)境因素精神刺激、細菌感染、性激素、應激和鋰劑等因素可能都對本病的發(fā)生發(fā)展有重要影響。二、 臨

4、床表現(xiàn)（一）高代謝癥候群。2、精神、神經系統(tǒng)神經過敏。3、心血管系統(tǒng)。4、消化系統(tǒng)常有食欲亢進，多食消瘦。5、肌肉骨骼系統(tǒng)：部分患者有甲亢性肌病、肌無力及肌萎縮，多見于肩胛與骨盆帶肌群。周期性癱瘓；重癥肌無力可發(fā)生在甲亢前、后。6、其他：生殖系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)也有相關臨床改變。女性常有月經減少或閉經，男性有陽痿；周圍血白細胞總數(shù)偏低，淋巴細胞比例增加、單核細胞增多等。（二）甲狀腺腫。（三）眼征：按病變程度可分為非浸潤性和浸潤性突眼兩類。三、 特殊臨床表現(xiàn)1、甲狀腺危象：2、甲狀腺功能亢進性心臟性。3、淡漠型甲狀腺功能亢進癥。4、三碘甲狀腺原氨酸（T3）型。5、脛前粘液性水腫。6、亞臨床

5、甲狀腺功能亢進癥。7、其他特殊類型。四、 實驗室檢查1、基礎代謝率升高；2、甲狀腺攝131I 率： 3 小時大于 25%， 24 小時大于 45%，且高峰前移。3、血清 FT3 、 FT4 、 TT4 、 TT3升高。4、促甲狀腺激素釋放激素（TRH ）興奮試驗5、促甲狀腺激素（ TSH ）測定約有 96% 以上的甲亢患者低于正常低值。 TSI 可升高。6、甲狀腺自身抗體測定7、其他影像學檢查。五、 診斷第2 頁結合臨床病例講解結合臨床病例講解啟發(fā)式講解啟發(fā)式講解結合臨床病例講解泉州醫(yī)學高等專科學校教案（續(xù)頁）典型病例經詳詢病史，依靠臨床表現(xiàn)即可診斷。六、 治療一般治療適當休息。注意補充足夠熱

6、量和營養(yǎng)，包括糖、蛋白質和 B 族維生素等。精神緊張、不安或失眠較重者，可給予鎮(zhèn)靜藥如地西泮。甲狀腺功能亢進癥的治療：（一）抗甲狀腺藥物治療（二）放射性131I 治療（三）手術治療（四）甲狀腺危象的防治：七、 護理診斷1營養(yǎng)失調：低于機體需要量與代謝率增高、消化吸收障礙有關。2活動無耐力與蛋白質分解增加、甲亢性心臟病、 甲亢性肌病等因素有關。3、焦慮與神經系統(tǒng)功能改變、甲亢所致全身不適等因素有關。4、有組織完整性受傷的危險與浸潤性突眼有關。5、潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象。八、 護理措施（一）一般護理1、環(huán)境和休息：病人應安置于安靜、整潔、舒適的環(huán)境中，避免強光和噪音的刺激。2、飲食護理：（ 1）給

7、予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質的飲食，增加奶類、蛋類、瘦肉等優(yōu)質蛋白，可兩餐之間可加點心。（ 2）給予充足的水分，每日飲水 2000 3000ml 對有心臟病病人避免大量飲水，以防水腫和心衰。（ 3）禁用對中樞神經系統(tǒng)有興奮作用的濃茶或咖啡等。（ 4）避免進食可增加腸蠕動及導致腹瀉的高纖維類食物。（ 5）避免食用含碘豐富的食物， 如海帶、 紫菜等， 以免甲狀腺激素合成增加。（二）病情觀察（三）眼部護理1、出外或白天可戴有色眼鏡，以防風沙、太陽、異物的侵害。復視者戴單側眼罩。2、經常用眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏，用無菌生理鹽水紗布覆蓋雙眼。3、睡覺或休息時， 抬高頭部，

8、使眶內液回流減少， 減輕水腫。 限制鈉鹽攝入，遵醫(yī)囑應用利尿劑。4、指導病人在眼睛有異物感、刺痛或流淚時，勿用手直接揉搓眼睛。5、按醫(yī)囑使用免疫抑制劑、左甲狀腺素片等，以減輕浸潤性突眼。6、定期眼科角膜檢查，一旦發(fā)生角膜潰瘍或全眼球炎時，應配合醫(yī)師作相應第3 頁討論法引出護理診斷結合臨床病例講解泉州醫(yī)學高等專科學校教案（續(xù)頁）第4頁處理。(四 )用藥護理1、抗甲狀腺藥物：使用抗甲狀腺藥物者指導病人按醫(yī)囑服藥，不可自行減量或停服，并監(jiān)測藥物副作用，主要有粒細胞減少。如白細胞低于 3× 109/L 或中性粒細胞低于 1.5× 109/L ，則應考慮停藥。 如發(fā)生中毒性肝炎應立即

9、停藥搶救。藥疹亦可用抗組胺藥控制，不必停藥，如皮疹加重，應立即停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。2、輔助用藥的護理（ 1）普萘洛爾：用藥過程中須注意觀察心率，以防心動過緩。有哮喘病史的病人禁用。（ 2）甲狀腺片：用藥從小劑量開始。（五）放射碘治療護理（六）甲狀腺危象的搶救配合（七）心理護理觀察病人的精神情緒狀態(tài)，關心體貼病人，與病人交流時態(tài)度和藹，避免刺激性語言。（八）保健指導課后練習1、如何進行甲狀腺危象的搶救配合？課后記：課堂氣氛活躍，學生積極性高，結合病例講解，易理解，效果好。泉州醫(yī)學高等專科學校教案（續(xù)頁）第5頁啟發(fā)式講解組織教學復習上次課時內容后導入新課第七章糖 尿 病糖尿病（diabete

10、s mellitus ）是系血中胰島素相對或絕對不足，及或靶組織細胞對胰島素敏感性降低，導致血糖過高，出現(xiàn)糖尿，進而引起脂肪和蛋白質代謝紊亂。一、 糖尿病分類（一） 1 型糖尿病這一類型的患者有胰島B 細胞破壞，引起胰島素絕對缺乏，呈酮癥酸中毒傾向。（二） 2 型糖尿病包含了以前稱為NIDDM 、型或成年發(fā)病糖尿病，用于那些有胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷的患者。本型患者很少自發(fā)性發(fā)生酮癥酸中毒。 這些患者在疾病的初期或甚至終生，其生存不需要依賴胰島素治療。（三）其他特殊類型的糖尿病：內分泌疾病；藥物或化學品所致糖尿病；（四）妊娠期糖尿病（GDM ）。二、 病因和發(fā)病機制舉例講解啟發(fā)式講解啟發(fā)式講

11、解糖尿病病因與發(fā)病機制復雜，至今未完全闡明。但主要是由遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程。三、病理生理糖尿病的代謝紊亂主要由于胰島素生物性或其效應絕對或相對不足引起。患糖尿病時，葡萄糖在肝、肌肉和脂肪組織的利用減少以及肝糖輸出增多是發(fā)生高血糖的主要原因。脂肪代謝方面，由于胰島素不足，脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿移除甘油三酯減少，脂肪合成減少。脂蛋白酯酶活性低下，血游離脂肪酸和甘油三酯濃度升高。在胰島素極度缺乏時，脂肪組織大量動員分解，產生大量酮體，若結合臨床病例講超過機體對酮體的氧化利用能力時，大量酮體堆積形成酮癥或發(fā)展為酮癥酸解中毒。蛋白質合成減弱，分解代謝加速，導致氮負平衡。四、 臨床表現(xiàn)

12、（一）代謝紊亂癥候群糖尿病的表現(xiàn)常被描述為 “三多一少 ”，即多尿、多飲、多食和體重減輕。（二）急性并發(fā)癥1、糖尿病酮癥酸中毒。2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷。3、感染。泉州醫(yī)學高等專科學校教案（續(xù)頁）（三）慢性并發(fā)癥1、 大血管病變 糖尿病病人易伴發(fā)動脈粥樣硬化， 引起冠心病、 缺血性或出血性腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。肢體外周動脈粥樣硬化，表現(xiàn)為下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴重供血不足可致肢體壞疽。2、微血管病變（ 1）糖尿病腎病。（ 2）糖尿病性視網膜病變：是失明的主要原因之一。（ 3）其他：如心臟微血管病變和心肌代謝紊亂可引起糖尿病心肌病。3、神經病變其病變部位以周圍神經最為

13、常見。4、眼的其他病變 引起黃斑病、白內障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。5、糖尿病足 糖尿病足為與下肢遠端神經異常和不同程度周圍血管病變相關的足部（踝關節(jié)或以下的部分）感染、潰瘍和（或）深部組織破壞。是截肢、致殘的主要原因。五、 實驗室檢查1、尿糖測定2、血葡萄糖（血糖）測定血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。正常范圍為空腹血糖3.9-5.6mmol/L(70-100mg/dl)。3、葡萄糖耐量試驗。4、胰島素和 C-肽測定血漿胰島素和C-肽測定有助于了解B 細胞功能和指導治療，但不作為診斷糖尿病的依據(jù)。5、糖化血紅蛋白A 1 和糖化血漿白原白測定可反映取血前8 12 周血糖的總水平，

14、為糖尿病控制情況的監(jiān)測指標之一，6、其他：病情未控制的糖尿病病人，可有高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C ）常降低。六、 診斷（一）診斷標準糖尿病的診斷標準癥狀 + 隨機血糖11.1mmol/L （ 200mg/dl ），或FPG7.0mmol/L （ 126mg/dl ），或 OGTT 中 2HPG 11.1mmol/L （ 200mg/dl ）。癥狀不典型者，需另一天再次證實。不主張作第三次OGTT 。隨機是一天當中的任意時間而不管上次進餐的時間。七、治療1、糖尿病健康和心理療法。使病人認識糖尿病和樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、糖尿病監(jiān)測。4、體育鍛煉。5、藥物治療：（

15、 1）促進胰島分泌劑 ： 只適用于無急性并發(fā)癥的 2 型糖尿病，包括磺脲類和非磺脲類第6 頁啟發(fā)式講解啟發(fā)式講解結合臨床病例講解泉州醫(yī)學高等專科學校教案（續(xù)頁）第7頁（ 2）雙胍類是肥胖或超重的2 型糖尿病患者第一線用藥。常見副作用為胃腸道反應、過敏、乳酸酸中毒。常用藥物有二甲雙胍。（ 3） - 葡萄糖苷酶抑制劑：降低餐后高血糖。（ 4）胰島素增敏劑（ 5）胰島素治療（三）糖尿病酮癥酸中毒的治療（四）高滲性非酮癥糖尿病昏迷的治療八、常用護理診斷討論法引出護理診斷1營養(yǎng)失調： 低于機體需要量或高于機體需要量與糖尿病病人胰島素分泌絕對或相對不足、靶細胞對胰島素敏感性降低引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂

16、有關。2有感染的危險有關。與血糖增高、脂代謝紊亂、營養(yǎng)不足、微循環(huán)障礙等因素結合臨床病例講解3知識缺乏：缺乏糖尿病的預防和自我護理知識。4、潛在并發(fā)癥酮癥酸中毒、高滲性昏迷。九、 護理措施（一）飲食護理1、計算標準體重2、計算每日所需總熱量4、熱量分布 三餐熱量分布大根為 1/5、 2/5、 2/5 或 1/3、 1/3、 1/3，或分成四餐為 1/7、 2/7、2/7、 2/7。5、食用纖維：每日飲食中食用膳食纖維的含量以不少于40g 為宜，提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、含糖成分低的水果等。6、糖尿病病人的飲食注意事項：（二）運動療法的護理1、運動時間1 型糖尿病病人，體育鍛煉宜在餐后進行

17、，運動量不宜過大，持續(xù)時間不宜過長，2 型糖尿病肥胖者空腹適當運動。活動時間每次15 30分鐘，每日1 3 次，每周運動不少于3 次，可根據(jù)病人具體情況逐漸延長。2、運動方式 最好做有氧運動，如散步、慢跑、做廣播操、太極拳、球類活動等。3、運動的注意事項：（ 1）應盡量避免惡劣天氣。（ 2）指導病人逐漸增加運動量及活動時間，以不感到疲勞為度。（ 3）若出現(xiàn)胸悶、胸痛、視力模糊等應立即停止運動并及時處理。（ 4）運動時隨身攜帶糖尿病卡，卡上寫有本人的姓名、年齡、家庭住址、電話號碼和病情以備急用；運動后應做好運動日記，以便觀察療效和不良反應。（三）病情觀察（四）感染預防和護理泉州醫(yī)學高等專科學校教

18、案（續(xù)頁）第8頁（五）足部護理1、促進足部循環(huán)2、避免足部受傷3、保持足部清潔（六）用藥護理1、口服降糖藥（ 1）磺脲類藥物應餐前半小時服，其副作用主要是低血糖反應，還有胃腸道反應，皮膚瘙癢，膽汁淤滯性黃疸、肝功能損害、再生障礙性貧血、溶血性貧血、血小板減少、白細胞減少等。（ 2）雙胍類藥物應餐前或餐中服， 其副作用是腹部不適、 口中金屬味、 惡心、畏食、腹瀉等，偶有過敏反應。（ 3） -葡萄糖苷酶抑制劑：應在進食第一口食物后服用，常見不良反應為腹脹、排氣增多或腹瀉，（ 4）胰島素增敏劑： 主要不良反應為水腫， 有心力衰竭或肝病者慎用或禁用。2、胰島素（ 1）給藥方法：緊急情況下，僅普通胰島素

19、可靜脈給藥。（ 2）藥物抽取： 注射胰島素必須使用 1ml 或與胰島素濃度含量相匹配的專用注射器。長、短效胰島素混合使用時，應先抽吸短效胰島素，再抽吸長效胰島素，然后混勻。（ 3）注射部位：胰島素采用皮下注射法，宜選擇皮膚疏松部位，如上臂三角肌、臀大肌、大腿前側、腹部等，注射部位應交替使用以免形成局部硬結和脂肪萎縮、影響藥物吸收及療效。（ 4）不良反應的觀察及處理：觀察胰島素的不良反應，低血糖反應，如頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷；胰島素過敏，主要表現(xiàn)為注射部位瘙癢、尋麻疹；注射部位皮下脂肪萎縮或增生。對低血糖反應者，及時檢測血糖，根據(jù)病情可進食糖果、含糖飲料或靜脈推注 50%葡萄糖 2030

20、ml 。（ 5）藥物保存：胰島素需置于冰箱內冷藏（ 5 15）保存，避免受熱、光照和凍結。如超過有效期或藥液出現(xiàn)顆粒時不能使用。（七）酮癥酸中毒、高滲性昏迷的護理1、一般護理：病人絕對臥床休息，注意保暖、吸氧，尋找和去除可能存在的誘因。2、迅速建立靜脈通路立即開放兩條靜脈通路，先以生理鹽水開通靜脈，用于快速補液的通路應用較大的針頭選擇較粗直的血管，另一通路為滴注胰島素備用。3、病情監(jiān)測。（八）心理護理泉州醫(yī)學高等專科學校教案（續(xù)頁）第9頁病案分析：請學生發(fā)言后總患者男， 60歲， 25年前診斷為 " 糖尿病 " 。長期應用胰島素治療。 15年前結發(fā)現(xiàn)有高血壓，并逐漸出現(xiàn)兩下肢浮腫，加用硝苯吡啶及利尿藥治療，血壓下降速度較慢。近10年夜尿次數(shù)增多，每晚有 46次，因條件限制，停用胰島素。今下午起，自覺胸悶不適，心前區(qū)疼痛，惡心、嘔吐、大汗，來院急診。體檢： T37.5 ， P116次 /min ， R22次 /min ， BP30/12kPa。神志清，無明顯紫紺。心肺無異常。腹軟，肝脾未及。下肢中度凹陷性水腫，淺感覺