1、家庭醫(yī)生簽約效勞團隊職責(zé)分工及運作流程 家庭醫(yī)生簽約效勞是全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師和社區(qū)護理人員整合起來，通過簽約與居民建立固定關(guān)系，并以團隊的方式為居民實施醫(yī)療照顧和安康管理的一種效勞模式。家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約效勞的簽約主體，村衛(wèi)生站鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院團隊以及專科團隊為支撐。通過組建家庭醫(yī)生效勞團隊進展職責(zé)分工并實施網(wǎng)格化管理。 一、團隊組成及職責(zé)家庭醫(yī)生簽約效勞團隊由由家庭醫(yī)生全科醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成，有條件吸收中醫(yī)師、藥師、安康管理師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、社義工等參加團隊。簽約對象為全鎮(zhèn)行政村的常住居民，重點人群為老年人、兒童、孕

2、產(chǎn)婦、嚴重精神障礙患者、慢性病患者、殘疾人、肺結(jié)核患者、農(nóng)村建檔立卡貧困人員、慢性病高危人群等。家庭醫(yī)生效勞團隊為簽約對象提供門診為主的效勞，包括提供根本醫(yī)療、安康咨詢、心理疏導(dǎo)、疾病預(yù)防、免疫接種、用藥指導(dǎo)、不良生活方式的干預(yù)等，并根據(jù)具體情況開展家庭病床效勞，對依病情需要者進展分診。所有的效勞在團隊里進展合理分工，團隊成員相互協(xié)作，從而到達使簽約居民少生病、早診早治、減輕醫(yī)療費用負擔(dān)的目的。. 二、團隊構(gòu)造及團隊人員職責(zé)分工一團隊架每個團隊選出一位團隊長，家庭醫(yī)生與相對固定的一個或數(shù)個家庭醫(yī)生助理組成簽約效勞單元，專科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生為簽約效勞單元提供協(xié)作。附圖1、附圖2附圖1專科醫(yī)院或綜合

3、醫(yī)院的專科醫(yī)生 大責(zé)任 團隊家庭醫(yī)生+助理團隊長家庭醫(yī)生 +助理家庭醫(yī)生 +助理專科醫(yī)生公衛(wèi)醫(yī)生基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)家庭醫(yī)生團隊 附圖2李勇衛(wèi)生院院長家庭醫(yī)生團隊T1 江偉義家庭醫(yī)生團隊T2 謝春娟黃瓊 衛(wèi)生院副院長家庭醫(yī)生團隊T3 王佳麗 二團隊人員職責(zé)分工： 1、團隊長： 由團隊中組織協(xié)調(diào)能力較強，且有一定臨床經(jīng)歷的人員擔(dān)任團隊長，原那么上由全科醫(yī)生擔(dān)任，也可根據(jù)實際情況選擇其他人員擔(dān)任，團隊長負責(zé)整個團隊的工作安排及團隊成員的績效考核等工作。團隊長在本團隊家庭醫(yī)生簽約效勞的工作中發(fā)揮“軸心的作用。具體工作職責(zé)包括： 1參與團隊工作。完成自身工作崗位所負責(zé)的醫(yī)療任務(wù)，如由全科醫(yī)生擔(dān)任團隊長，

4、那么團隊長同樣擔(dān)任全科醫(yī)生日常工作。 2在機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的帶著下，全面負責(zé)管理本團隊的各項工作，根據(jù)團隊崗位要求，對本團隊成員實行雙向選擇。細化團隊人員職責(zé)和分工，明確團隊工作流程。 3與團隊成員共同討論協(xié)商制定本團隊的各階段工作目標及工作方案，并組織實施，經(jīng)常催促、考核與檢查，按時總結(jié)匯報。 4及時對團隊開展的工作進展評價分析，并對存在問題研究整改，及時協(xié)調(diào)團隊內(nèi)部的工作程序，有序高效地開展家庭醫(yī)生團隊工作。 5注重提高效勞質(zhì)量，改善工作態(tài)度和方法，催促本團隊成員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，防止醫(yī)療事故發(fā)生。 6全面掌握本團隊簽約居民安康情況，組織實施人群分類管理。 7進展工作質(zhì)量控制和階

5、段總結(jié)，做好團隊工作的記錄、統(tǒng)計、核實及匯總，并參與團隊人員的績效考核，按時上報各項報表。 8定期組織召開團隊會議，會議內(nèi)容包括對家庭醫(yī)生簽約效勞的各項政策、實施方案、考核制度更新的傳達與學(xué)習(xí)；傳達上級領(lǐng)導(dǎo)包括監(jiān)視管理者對團隊工作的意見，近期團隊工作中發(fā)現(xiàn)的問題，接收團隊成員在工作中出現(xiàn)的問題、建議及意見并共同討論商定整改方式。 9做好團隊外部和內(nèi)部的組織溝通和協(xié)調(diào)工作，合理利用轄區(qū)及團隊資源，促進工作落實，樹立團隊品牌。 2、家庭醫(yī)生全科醫(yī)生，包含鄉(xiāng)村醫(yī)生：家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約效勞的簽約主體，家庭醫(yī)生與相對固定的一個或數(shù)個助理組成家庭醫(yī)生簽約效勞單元。村衛(wèi)生站視為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派駐的全科診室，

6、鄉(xiāng)村醫(yī)生與網(wǎng)絡(luò)化管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成全科醫(yī)生團隊，并承受團隊的指導(dǎo)和雙向轉(zhuǎn)診。具體工作職責(zé)包括鄉(xiāng)村醫(yī)生職責(zé)視其承當?shù)娜蝿?wù)定： 1在機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及團隊長的帶著下，負責(zé)簽約居民的安康管理工作，詳細掌握簽約居民的安康情況 2運用中西醫(yī)適宜技術(shù)，對一般常見病、多發(fā)病進展診療，開展門診工作，堅持首診負責(zé)制。 3對診斷不明的病人向團隊長反映，邀請機構(gòu)內(nèi)相關(guān)專家會診協(xié)助診斷，必要時請綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生會診，為有需求的簽約效勞對象優(yōu)先提供綜合醫(yī)院的轉(zhuǎn)診效勞,協(xié)助做好雙向轉(zhuǎn)診工作，并做好跟蹤管理。 4認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防發(fā)生醫(yī)療過失事故。 5標準書寫醫(yī)療文書，包括門診病歷，門診處方，轉(zhuǎn)診記錄，死

7、亡登記，家庭病床記錄，會診記錄等。 6及時發(fā)現(xiàn)傳染病患者并協(xié)助轉(zhuǎn)診、隔離。對傳染病患者的家人進展傳染病知識的宣教并要求團隊內(nèi)的公衛(wèi)醫(yī)生協(xié)助。 7與團隊其他人員合作，每年為簽約居民或家庭進展安康評價，制定具體的管理措施，并提供安康管理后續(xù)效勞。 8為有需要的符合上門效勞條件的簽約居民提供上門醫(yī)療、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床等效勞。 9負責(zé)簽約慢性病患者訪視工作，推廣家庭醫(yī)生簽約效勞，根據(jù)居民需要，提供契約式安康管理工作。為診斷明確的高血壓、糖尿病等慢性病進展治療、行為干預(yù)、監(jiān)測和安康評估，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)等。 10協(xié)助開展精神衛(wèi)生防治工作，協(xié)助做好嚴重精神障礙患者的用藥指導(dǎo)、家庭監(jiān)護指導(dǎo)、家庭康復(fù)

8、治療等。 11配合做好安康教育和安康促進工作，推廣安康處方。 12在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及科研工作，不斷提高科研能力。 3、家庭醫(yī)生助理： 家庭醫(yī)生助理與家庭醫(yī)生組合建立家庭醫(yī)生簽約效勞單元，為固定的家庭醫(yī)生提供協(xié)助，雙方協(xié)作為簽約居民提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療效勞。家庭醫(yī)生助理主要由全科護士擔(dān)任，團隊長可根據(jù)其團隊成員的組成情況，也可由團隊中的中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生或低年資全科醫(yī)生，助理醫(yī)師等擔(dān)任。具體工作職責(zé)包括：1協(xié)助完成診療接待、家庭醫(yī)生簽約效勞的介紹及現(xiàn)場簽約，建立安康檔案。2接聽預(yù)約 、預(yù)約登記、來診登記、安排及導(dǎo)診。3協(xié)助醫(yī)生接診，進展

9、血壓、血糖、身高體重等數(shù)據(jù)的采集；根據(jù)簽約居民的具體情況，推薦參加本機構(gòu)開展的各項安康促進活動，如安康教育講座、義診咨詢、各類慢病自我管理小組等；對有安康問題的患者進展初步的解答、聆聽患者的傾訴。4根據(jù)家庭醫(yī)生對隨訪的要求，對簽約居民進展 或上門回訪，對到診患者的安康信息及時更新；解答簽約居民的安康問題，并給與安康建議和幫助其養(yǎng)成良好的生活行為習(xí)慣；了解簽約患者及其家庭成員的情況，并反應(yīng)給家庭醫(yī)生。5正確執(zhí)行醫(yī)囑，開展社區(qū)護理效勞。6協(xié)助家庭醫(yī)生進展上門訪視及家庭病床訪視，上門護理。 7協(xié)助家庭醫(yī)生通過安康教育、義診、小組活動等方式，推廣家庭醫(yī)生簽約效勞，并協(xié)助家庭醫(yī)生進展簽約，處理簽約居民安

10、康數(shù)據(jù)的檔案錄入工作。8協(xié)助家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生進展社區(qū)老年護理、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)精神衛(wèi)生、社區(qū)慢性病預(yù)防與管理、社區(qū)營養(yǎng)運動指導(dǎo)等工作。 4.專科醫(yī)生： 包括中醫(yī)醫(yī)生、理療科醫(yī)生、婦幼保健醫(yī)生、口腔科醫(yī)生、五官科醫(yī)生、精神科醫(yī)生等具有專科特色的醫(yī)生等。具體工作職責(zé)包括： 1了解團隊內(nèi)簽約居民的安康狀況，掌握其中患有相關(guān)專科慢性病的居民安康情況，并針對其專科情況與家庭醫(yī)生進展病情交流。 2了解一般常見病、多發(fā)病的診療知識。 3對家庭醫(yī)生要求會診的患有相關(guān)專科疾病的患者進展診療。 4參與團隊內(nèi)疑難疾病的病情討論并給予專科意見和技術(shù)支持。 5協(xié)助家庭醫(yī)生對慢性病、嚴重精神障礙患者等進展預(yù)防、篩查、診斷

11、評估、隨訪、用藥指導(dǎo)、控制及監(jiān)測等工作。 6協(xié)助開展孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視、方案生育指導(dǎo)與管理工作。 7參加咨詢義診、安康教育講座等各項安康促進活動。 8對06歲兒童及老年人提供中醫(yī)安康管理效勞。 5.公共衛(wèi)生醫(yī)師：具體工作職責(zé)包括： 1了解團隊內(nèi)簽約居民的安康狀況，對適宜簽約對象給予預(yù)防接種的建議。 2在團隊長領(lǐng)導(dǎo)下，為簽約對象提供疾病預(yù)防知識，協(xié)助進展預(yù)防接種，參與安康促進效勞。 3與家庭醫(yī)生合作組織實施慢性病監(jiān)測等預(yù)防控制工作。4開展全鎮(zhèn)精神衛(wèi)生效勞。 5參加團隊內(nèi)涉及簽約效勞對象的傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防控制、初步處理、家庭訪視等公共衛(wèi)生工作。6參與社區(qū)診斷，并負責(zé)對社

12、區(qū)居民的疾病譜等數(shù)據(jù)進展分析整合，與團隊成員分析多發(fā)病的易患因素，協(xié)商制定干預(yù)措施。三、家庭醫(yī)生簽約效勞流程見附圖3四、對家庭醫(yī)生簽約效勞團隊工作的督導(dǎo)考核家庭醫(yī)生簽約效勞的領(lǐng)導(dǎo)小組擔(dān)任督導(dǎo)考核的工作。內(nèi)容包括： 1對本機構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約效勞的工作進展整體籌劃安排。 2定期在機構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約效勞的培訓(xùn)工作。 3定期對各團隊的家庭醫(yī)生簽約效勞工作進展督導(dǎo)測評，及時發(fā)現(xiàn)本機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約效勞工作的現(xiàn)存問題，并制定整改方案。 4根據(jù)各團隊的工作狀況，進展績效工資的考核分配以團隊為單位進展分配5定期召開團隊長工作會議，傳達本單位近遠期的任務(wù)、開展總目標，各團隊上階段的工作任務(wù)完成情況，下一階段工作

13、安排，以及團隊工作既往存在的問題工作總結(jié)，工作整改等；聽取各團隊長就各自團隊近階段工作的情況進展總結(jié)和匯報，提出團隊工作中出現(xiàn)的問題，以及希望得到的幫助和支持；組織團隊長之間進展工作交流，互補長短，并針對特殊情況進展團隊間協(xié)作。揭東區(qū)玉滘鎮(zhèn)衛(wèi)生院2021年1月12日. 居 民附圖3家庭醫(yī)生助理解釋家庭醫(yī)生式簽約效勞，并協(xié)助簽約居民承受家庭醫(yī)生對其安康的管理并獲得由家庭醫(yī)生式簽約效勞所帶來的以下好處：1. 享受預(yù)約就診效勞，減少候診時間。2. 家庭醫(yī)生及助理與簽約居民建立良好的效勞關(guān)系，像朋友一樣有彼此的 ，可以 咨詢安康及生活方面的問題。3. 簽約效勞團隊為簽約居民及家庭成員提供個性化的安康管理效勞。 簽約居民出現(xiàn)以下情況時，給與相應(yīng)協(xié)助1. 患傳染病或發(fā)生公共衛(wèi)生事件等2. 需要承受免疫接種3. 患精神病或有相關(guān)精神問題的康復(fù)治療 發(fā)生或合并專科情況1. 對行動不便、長期臥床，希望家庭醫(yī)生上門提供效勞的患者；2. 對病情需要，經(jīng)治療后控制效果欠佳，家庭醫(yī)生希望主動上門了解其家居生活情況 由家庭醫(yī)生或助理協(xié)助尋求團隊內(nèi)或團隊間的專科醫(yī)生會診由家庭醫(yī)生或助理協(xié)助尋求團隊