1、 最新常用心臟病人術前風險評估表一、臨床多因素分析法來評估一 年齡因素：新生兒麻醉危險性比成人高七倍，兒童比成人高三倍70歲以上比年輕人高10倍。>80歲均屬高危麻醉。二1996年ACC/AHA提出非心臟手術的危險因素為：高度危險因素：1不穩定冠脈綜合征：近期心梗圍術期再梗率2030；不穩定心絞痛 圍術期心梗率28；假設發生再次心梗死亡率可高達30。2失代償的充血性心衰或心功失代償，EF<35%。3明顯的心律失常：長間隙的竇性停搏，二度 以上的房室傳導阻滯；有病癥的室性心率失常；室上速；房顫房撲伴過快的室性心率。對高危因素病人，除急癥外，均需先行內科治療，待心功能及全身情況改善后再

2、行擇期手術。中度危險因素：1穩定性心絞痛2陳舊性心梗史，或只有病理性Q波3心衰已代償4需胰島素控制的糖尿病低度危險因素：175歲以下的老人。2心電圖異常：左室肥厚；左束支傳導阻滯；ST-T異常。非竇性節律(房顫，但心功能良好(EF>50%).3肺功能中度低下。4腦血管意外史。5尚未控制好的高血壓。對中、低危因素老人，非急癥手術，術前進展積極的內科治療可大大減少圍術期并發癥，二、代謝當量Metabolic Equivalent，MET評估體能狀態通過病人活動情況，對低氧的耐受能力，來衡量病人的心功能。 14MET: 僅能自己穿衣吃飯入廁，平地慢走34 Km/h或稍活動，甚至休息時即發生心絞

3、痛屬于高危病人。47MET: 能上三層樓，平地走6Km/h可耐受中等手術 。Ø 7MET：能短距離跑步，短時間玩網球或打籃球可勝任大手術。三、呼吸功能與麻醉危險性評估1可耐受胸腹大手術的呼吸參數：(是預計值50的三大，一?。?一大.最大通氣量(MVV) >預計值的50二大.一秒率時間肺活量FEV1) >預計值的50 三大.肺活量 (VC) >預計值的50一小.殘氣量/ 肺總量殘氣率 < 50%血氣.PaO2 >70mmHg ， PaCO2 <50mmHg .2)不宜行擇期手術的參數：需先內科治療，改善呼吸功能 最大通氣量/ 預測值 < 50

4、肺活量(VC) <2L。 殘氣量/肺總量殘氣率 >60%。 FEV1.o% <50% PaO 2 <70mmHg， PaCo2 >60mmHg。 此類病人最好選局麻，需全麻者術后做好治療的準備。四、紐約心臟病協會四級分類法與手術耐受性評估五、Goldman 心臟風險指數評分手術時間和血流動力學不穩定的病人更危險。Goldman計分共分5級，1級：05分，死亡率為0.2% 2級：612分，死亡率為2%， 3級：1325分，死亡率為2%，4級：26分，死亡率為>56%,3級和4級的手術危險性較大， 5級：大于26分，5級病人只宜施行急救手術。心功能分級與Gold

5、man心臟風險指數六、圍術期心血管風險的臨床預測指標七、手術風險分級Surgical Risks八、決定可以手術的8個步驟九、2002年ACC/AHA圍術期心血管危險性估計高危心源性死亡>5%1、不穩定型冠狀動脈綜合征Unstable coronary syndromes：急性7天或近期1月心肌梗死，不穩定型或嚴重心絞痛。2、明顯心律失常(Significant arrhythmias) ：重度房室傳導阻滯及心臟病伴病癥明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。3、嚴重瓣膜疾病Severe valvular disease4、失代償心力衰竭Decompensated CHF中危

6、心源性死亡<5%1、輕度心絞痛Mild angina pectoris加拿大CCS分級12級。2、心肌梗死病史Prior MI或Q波異常。3、代償性心力衰竭Compensated CHF或有心衰病史。4、糖尿病Diabetes mellitus 胰島素依賴型。5、腎功能不全(Renal functional insufficiency)。低危心源性死亡<1%1、高齡Advanced age (> 70歲)。2、ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常。3、非竇性心律Non-sinus rhythm房顫。4、心臟功能差low functional capacity。5、腦

7、血管意外史H/o CVA 。6、不能控制的高血壓Uncontrolled HTN 。十、增加圍術期心臟并發癥的臨床危險因素分級十一、不同類型心臟病人非心臟手術前心臟危險性評估指南十三、圍手術期心臟逐步評估法基于2007ACC指南 第一步 判斷非心臟手術的緊急性。緊急手術立即送入手術室，進展圍手術期監護及術后風險分層并處理危險因素IC。擇期手術的術后危險分層常在患者恢復安康后進展，以防止失血、機體失調和其他術后并發癥可能混淆非侵入性檢查的結果 。第二步 患者有無活動性心臟病。如果有不穩定心絞痛、失代償心衰、嚴重心律失?；虬昴ぜ膊〕е氯∠蛲七t手術，直到心臟疾病得到確診和適宜的治療IB。許多上述

8、患者需行冠脈造影評估進一步的治療方案。對方案手術的患者進展最大限度的藥物治療是恰當的 第三步 患者進展的是低風險手術嗎？如果是低風險手術內窺鏡治療、皮膚治療、白內障手術、乳腺手術、無需臥床的手術等可按方案手術IB。即使是高危患者，其與低風險手術相關的致殘率和致死率總數不到1 。 第四步 患者功能狀態好否？有無病癥？功能狀態可用代謝當量METs來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態下根底性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。 優秀>10，良好710，中等47，差<4。 如果患者METs>=4，且無病癥，可按方案手術IB。 第五步 如果患者功能狀態差，有病癥

9、或不清楚?？筛鶕欠翊嬖谂R床危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素，可按方案手術IB。如果有12個臨床危險因素或有3個以上危險因素需進展中等度危險手術圍手術期死亡率15%。用-受體阻滯劑控制心率后按方案手術是合理的 IIaB ?；蚩紤]非侵入性檢查IIbB。十四、非大血管手術的修正的心臟危險指數RCRI以下每個危險因素為1分：高危手術腹腔內、胸腔內和腹股溝上的血管手術缺血性心臟病心肌堵塞病史或目前存在心絞痛、需使用硝酸酯類藥物、運動試驗陽性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活動性胸痛 慢性心力衰竭病史 腦血管病史需胰島素治療的糖尿病 術前肌酐>2.0mg/dl根據危險評分

10、確定心臟并發癥發生率：注意：該評分不適用于進展大血管手術的病人如果病人的心臟并發癥發生率是級或級，強烈建議術前無創試驗如運動平板試驗，核素心肌灌注顯像，冠狀動脈CT造影等評價心臟風險十五、大血管手術的心臟風險評價如果病人有以下高危臨床預測因素，那么應推遲手術，充分治療心臟病并控制危險因素。 高危臨床預測因素包括：不穩定的冠脈綜合征近期心肌堵塞、不穩定心絞痛 失代償性心力衰竭病癥性或未控制的心律失常例如病癥性室性心律失常、未控制心室率的SVT、高度AVB 嚴重的瓣膜病可參考AHA/ACC指南，該指南的簡化版：如果病人至少具備兩個危險因素，那么術前應進展無創試驗： 中危臨床預測因素：輕微心絞痛、既往心肌堵塞、代償性或既往心力衰竭、 糖尿病 腎功能不全活動耐力差：定義為不能平地走1-2個街區或難以從事一般的家務勞動，例如刷碗等。不能爬一層樓梯或爬小山坡高危手術：急診手術、血管手術、延長手術時間、或預計需大量輸液或預計有大量失血可能的手術內容總結1最新常用心臟病人