1、腹瀉的鑒別診斷腹瀉的鑒別診斷應(yīng)對病程、排便情況、伴隨癥狀及病 原檢查進(jìn)行教診斷。一、急性腹瀉（一）急性細(xì)菌性痢疾急性細(xì)菌痢疾（急性菌痢）是感染性腹瀉最常見的原因。主要在夏秋季發(fā)病。可行成大、小滸潛伏期多為1-2d，長可達(dá)7d。患者常以畏寒、發(fā)熱和不適感爭驟起病，有腹痛、腹瀉，排便每天10余次至數(shù)10次。常伴里急后重、惡心、嘔吐與脫水。糞便在病初可為水樣，以后排出膿血便或黏液血便。鏡檢可見大量紅、白細(xì)胞，烘便培養(yǎng)可培養(yǎng)出痢疾桿菌。中毒型菌痢以兒間多見或年齡較大，體質(zhì)衰弱，營養(yǎng)不良者。中毒型菌痢有時以高熱、抽搐等素聞血癥癥狀為主要表現(xiàn)。需以棉拭子由肛門取糞便進(jìn)行鏡檢或細(xì)菌培養(yǎng)常可明確診斷。急性菌痢

2、應(yīng)與阿米巴性痢疾相鑒別，鑒別要點有：阿米巴性痢疾多為散發(fā)，常無發(fā)熱一般無里急后重；排便情況較急性痢疾次數(shù)少，量較多，常呈果醬樣；腹部壓痛較輕，多在右下腹；糞便中可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊。（二）沙門菌屬性食物中毒沙門菌屬性食物中毒是細(xì)菌性食物中毒的主要形式。常由于食物（肉類、蛋類、魚類）污染而暴發(fā)；往往同席多人或在集體食堂中多發(fā)病。致病菌以腸炎、鼠傷寒與豬霍亂沙門菌較常見，潛伏期一般為824h；表現(xiàn)為急性胃腸炎，常伴畏寒、發(fā)熱等全身性感染的癥狀，早期可有菌血癥，可伴有腹絞痛、脹氣、惡心。嘔吐等癥狀，偶有里急后重；腹瀉水樣便，深黃色或帶綠色，有惡臭，每天數(shù)次至十?dāng)?shù)次。糞便混有未消化的食物及

3、少量裁液，偶帶膿血。霍亂樣暴發(fā)性急性胃腸炎型沙門菌感染，患者均有劇烈的嘔吐與腹瀉，體溫初升高i隨即下降。常出現(xiàn)嚴(yán)重的脫水、電解質(zhì)紊亂、肌肉痙攣、少尿或無尿，如搶救不及時，可在短時內(nèi)因周圍循環(huán)衰竭或急性腎衰竭而死亡。與其他細(xì)菌感染性胃腸炎的鑒別主要是由患者的嘔吐物或糞便中培養(yǎng)出沙門菌。三）病毒性胃腸炎病毒性胃腸炎的主要表現(xiàn)為兒童或成人的夏季流行性、無菌性腹瀉。臨床特點是高度傳染性和極低的病死率，有輕度的發(fā)熱、不適感。惡心、嘔吐與稀便等癥狀。主要診斷依據(jù)有：夏季流行，高度傳染；臨床癥狀和體征較輕，病程有自限性；除外其他細(xì)胞所致的腹瀉；糞便中可分離出輪狀病毒。（四）霍亂與副霍亂副霍亂系由Eltor弧

4、菌引起，流行特點與霍亂不同，多為地方性流行。也可散發(fā)或呈跳躍式。此菌的培養(yǎng)特點，臨床表現(xiàn)與病理改變均與霍亂弧菌相同。1、霍亂的臨床特點潛伏期一般為23d，也可短至數(shù)小時或6d之久；發(fā)病急驟，嘔吐與腹瀉劇烈，嘔吐為噴射性，反復(fù)不止，糞便及嘔吐物為米泔水樣用，排便量大而無糞質(zhì)；嚴(yán)重的脫水，可致周圍循環(huán)衰竭，血壓下降出現(xiàn)休克，嚴(yán)重者可有高熱、少尿、無尿、腎衰竭死亡；常伴肌肉痙攣，尤其是謎腸肌及腹肌為明顯。2、診斷依據(jù)流行病學(xué)特點；典型的臨床表現(xiàn)調(diào)特殊的細(xì)菌學(xué)檢查與血清學(xué)檢查。（五）偽膜性腸炎偽膜性腸炎是由腸道內(nèi)頑固性梭狀芽胞桿菌（C。difficile）異常增殖，產(chǎn)生大量毒素引起。從患者糞便中可檢出

5、假膜。假膜外觀多呈半透明物質(zhì)，蛋清樣，肉眼較難辨認(rèn)。將其放人10甲醛溶液中，則外觀較清楚。1、臨床特點 腹水樣便，重癥者混有假膜。每日腹瀉數(shù)次至數(shù)十次，很少為膿血便。多有誘因，如大手術(shù)后、大面積燒傷、嚴(yán)重感染。應(yīng)用廣譜抗生素等。2、診斷依據(jù)有誘發(fā)因素；糞便中有假膜；腸鏡活檢或糞便培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)頑固性梭狀芽胞桿菌，或檢出此菌的毒素。（六）血吸蟲病早期血吸蟲病中，846有腹瀉，可為單純性腹瀉，大便稀據(jù)或水樣，也有的為痢疾樣腹瀉。腹瀉大多為持續(xù)性，少數(shù)為間歇性，病程長短不一。診斷要點：與疫水接觸史；糞便毛蝴孵化法陽性；腸鏡部膜活組織檢查，發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵即可確診。二、慢性腹瀉（一）慢性細(xì)菌性痢疾慢性細(xì)菌性痢

6、疾（慢性菌痢）多由于急性菌痢治療不當(dāng)演變而成。細(xì)菌學(xué)分析，近十多年來國內(nèi)志賀型菌痢逐漸減少，而弗氏型與宋氏型相對增多，弗氏型易于演變?yōu)槁浴?慢性菌痢的臨床特點，根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其區(qū)分為下列三型：1、慢性隱匿型 患者過去有急性菌痢史，已隔兩個月以上無癥狀，但腸鏡檢查有病理改變或同時糞便培養(yǎng)痢疾桿菌陽性。2、慢性遷延型 患者可有不同程度的腹部癥狀。如腹痛、腹脹、長期腹瀉或腹瀉便秘交替出現(xiàn)。糞便間歇地或經(jīng)常地帶有部液或膿血。左下腹壓痛，乙狀結(jié)腸變粗變厚易觸及。患者常有營養(yǎng)不良，體重減輕與乏力。3、慢性型急性發(fā)作 患者在慢性過程中，因某種原因，如受涼、飲食失調(diào)激惹而急性發(fā)作。腹痛與腹瀉加重，便膿血，

7、里急后重，可伴有發(fā)熱，臨床與急性菌痢相似。慢性菌痢主要診斷依據(jù)“：過去急性痢疾史；糞便外觀呈部液性、部液血便或膿血便。鏡檢可見紅細(xì)胞及白細(xì)胞；糞便或腸鏡從病灶處取標(biāo)本培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果，多次培養(yǎng)可提高陽性結(jié)果。標(biāo)本越新鮮陽性率越高。糞便的性質(zhì)與陽性率關(guān)系甚大，一般的規(guī)律是：膿血樣便血性部液便稅液便成形便。與慢性阿米巴性痢疾鑒別，主要依靠糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)溶組織阿米巴，或抗阿米巴治療有效。與其他慢性腹瀉的鑒別主要依靠病原學(xué)檢查和診斷性治療。（二）潰瘍型腸結(jié)核腸結(jié)核多見于2040歲的女性，多數(shù)有腸外結(jié)核，以肺結(jié)核居多，可有消化不良癥狀。在急性進(jìn)展期可有毒血癥癥狀，如發(fā)熱、盜汗、腹痛、腹瀉、體力減退、消瘦等

8、。排便每日34次，多在餐后發(fā)作，糞便呈糊狀或水樣便，一般無膿血便。主要診斷依據(jù)：有結(jié)核中毒癥狀；腸鏡活組織檢查為干酪樣壞死組織；抗結(jié)核治療有效。此外，腸外結(jié)核病史有一定參考價值。（三）腸道菌群失調(diào)在正常大便菌譜中。常住菌占90以上，其中大腸桿菌和腸球菌各占一半。過路菌不超過 10，芽胞菌與酵母菌雖也屬常住菌，但數(shù)量不超過總菌數(shù)的10。如過路菌繁殖顯著超過正常值（4O以上人則引起菌群失調(diào)，臨床上出現(xiàn)腹瀉。雙歧桿菌屬的減少也是菌群失調(diào)的重要因素之一。主要診斷依據(jù)：多有誘發(fā)因素，如體質(zhì)衰弱，應(yīng)用廣譜抗生素等；大便菌譜分析；調(diào)節(jié)菌群治療有效。（四）大腸癌大腸癌多在中年以上，排便習(xí)慣改變，便秘或腹瀉或便

9、秘腹瀉交替、便血等。主要診斷依據(jù)：近期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性腹部不適、隱痛、脹氣等；排便習(xí)慣改變；不明原因的貧血、乏力或體重減輕；結(jié)腸觸及腫塊；鋇灌腸或腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)占位病變，腸鏡下活組織檢查可確診；直腸癌，肛門指檢可觸及腫物。（五）潰瘍性結(jié)腸炎本病在我國發(fā)病較低，臨床癥狀一般較輕，有嚴(yán)重并發(fā)癥者少見。1、發(fā)病以204O歲最多。腹瀉常為早期癥狀，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。排便每日34次，重者每日可達(dá)10余次。多伴里急后重。約半數(shù)患者有腹瀉便秘交替。受涼及飲食失調(diào)常為誘因。發(fā)作期糞便呈水樣或糊狀，多數(shù)為鼓液血便或膿血便。重癥患者常有腸外表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、虹膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑等。部分患者肝脾腫大。2、X線檢查：一般不用

10、于活動期重癥患者。鋇灌腸X線征有：腸管變細(xì)、結(jié)腸袋消失、腸傾短；管壁邊緣毛糙呈鋸齒狀或毛刷樣腸腔內(nèi)有小龕影或龕狀存鋇區(qū)；腸腔內(nèi)有顆粒狀充盈缺損，為假息肉。3、腸鏡檢查所見：腸部膜充血、水腫、質(zhì)地變脆，觸之易出血；就膜呈顆粒感，失去光澤、粗糙不平；潰瘍大多表淺、多發(fā)、大小形態(tài)不一。潰瘍表面有白色滲出物，也可為血性蕩液；假息肉或炎性息肉形狀多樣，有蒂或無蒂。有時出現(xiàn)橋樣增生。4、診斷依據(jù)1993年在太原的全國慢性非感染腸道疾病學(xué)術(shù)研討會，根據(jù)國際的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國的情況，提出了對潰瘍性結(jié)腸炎的試行標(biāo)準(zhǔn)：診斷本病須先排除菌痢、阿米巴性結(jié)腸炎、血吸蟲病、腸結(jié)核、克羅恩病、放射性腸炎等；具有典型的臨床

11、表現(xiàn)并至少有內(nèi)鏡或X線檢查的特征性改變中的1項；或臨床癥狀不典型，但有典型的腸鏡或X線表現(xiàn)或病活檢證實。（六）克羅恩病克羅恩（Crohn）病與潰瘍性結(jié)腸炎同屬非特異性炎性腸病。可發(fā)生在消化道的任何部位，主要侵犯回腸末端。青壯年好發(fā)，北京統(tǒng)計平均年齡為35歲，慢性發(fā)病，反復(fù)發(fā)作。1、常見的癥狀 腹痛，位于右下腹或臍周，可有腹瀉，或腹瀉便秘交替出現(xiàn)，糞便可有膿血。發(fā)熱、體重減輕也常見。2、常見的并發(fā)癥 有消化道出血，瘦管形成，腸穿孔形成腸壁或腸管周圍膿腫，腸梗阻等。3、線征 有：病變呈節(jié)段性分布；可有裂隙狀潰瘍、腸管邊緣有較深的毛刺；假息肉呈顆粒狀充盈缺損；鵝卵石樣改變；腸管可有多發(fā)性狹窄。4、腸

12、鏡所見 病變呈跳躍式，潰瘍深而不規(guī)則或為縱行潰瘍，可有假息肉形成。組織活檢為非干酪樣肉芽腫。5、診斷依據(jù)臨床癥狀典型者均應(yīng)考慮本病；典型的X線表現(xiàn)；腸鏡有縱行潰瘍及鵝卵石樣改變。病理組織學(xué)檢查。Crohn病與腸結(jié)核鑒別較困難，特別是增殖型腸結(jié)核。如臨床上不易鑒別，可通過腸鏡進(jìn)行活組織檢查，也可進(jìn)行試驗治療，必要時剖腹檢查。（七）胰源性吸收不良胰源性吸收不良是指由于胰腺外分泌不足或缺乏，而引起的腸消化和吸收不良所致。常表現(xiàn)為脂肪瀉，多見于慢性胰腺炎與胰腺癌的晚期。胰源性吸收不良的診斷須根據(jù)下列一項或多項進(jìn)行診斷。患者有脂肪瀉與肉質(zhì)瀉，胰腺消化功能試驗證明脂肪、肌肉與淀粉的消化均有障礙；十二指腸引

13、流液中缺乏胰淀粉酶；胰泌素興奮試驗時，胰腺無消化酶分泌或缺乏正常的分泌，碘一油酸試驗正常，而碘一甘油酸酯試驗糞便放射性排量增加正常04)給胰酶替代治療，能改善蛋白與脂肪的消化與吸收不良。（八）腸易激綜合征 腸易激綜合征為臨床上常見的一種腸道功能性疾病。表現(xiàn)為結(jié)腸運動功能過度增強或蠕動波異常。臨床上常有腹瀉、便秘、腹痛等癥狀，發(fā)病多與精神因素有關(guān)。診斷依據(jù)：臨床上有腹瀉、便秘、腹痛等癥；無消瘦、發(fā)熱或腹瀉的陽性體征；糞便檢查無陽性發(fā)現(xiàn)；X線鋇餐及腸鏡檢查無器質(zhì)性改變。如能排除慢性菌痢，炎性腸病，結(jié)腸癌等即可診斷。吸收不良綜合征(malabsorption syndrome)指小腸消化及（或）吸收

14、功能減退，使腸腔內(nèi)一種或多種營養(yǎng)成分不能被順利轉(zhuǎn)運至體內(nèi)，而從糞便中排出，使患兒發(fā)生營養(yǎng)缺乏。常為多種營養(yǎng)成分均有不同程度吸收障礙。成人中功能性消化不良和吸收不良的發(fā)病率較高，約為消化性潰瘍的2 倍，但在小兒尚無確切數(shù)據(jù)。功能性消化不良功能性消化不良，歐美的流行病學(xué)高查表明，普通人群中有消化不良癥狀者占19%-41%，我國某市一份調(diào)查報道，F(xiàn)D占該院胃腸病菌專科門診患者的50%，F(xiàn)D不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且構(gòu)成 相當(dāng)高的醫(yī)療費用，因此已逐漸成為現(xiàn)代社會中一個主要的醫(yī)療保健問題。 功能性消化不良臨床表現(xiàn)以上腹部痞滿、餐后早飽為主者屬于中醫(yī)“痞滿”范疇；臨床表現(xiàn)以上腹部疼痛或胸骨后疼痛為主者歸

15、屬于中醫(yī)“胃痛”范疇；臨床以嘈雜、燒心、泛酸為主者屬于中醫(yī)“嘈雜”范疇。 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制至今尚未清楚，大量研究提示可能與多種因素有關(guān)，一般認(rèn)為，上胃腸動力障礙是FD的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，證據(jù)是在過半數(shù)的FD患者有胃固體排空延緩，近端胃及胃竇運動異常，幽門十二指腸運動失常，消化間期3相胃腸運動異常等胃腸動力障礙的表現(xiàn)，近年研究還發(fā)現(xiàn)胃腸動力障礙常與胃電活動異常 并存，促胃腸動力學(xué)藥治療可使大部分分患者的癥狀得到不同程度的改善，近年來，內(nèi)臟感覺受到重視，早期研究發(fā)現(xiàn)FD患者胃的感覺容量明顯低于正常人，表明患者存在胃感覺過敏。近年研究提示，這種感覺過敏與感覺傳入通道異常有關(guān)，即正常的內(nèi)

16、臟傳入信號在脊髓，腦的水平被放大，產(chǎn)生過強反應(yīng)。這就可以解釋，F(xiàn)D的癥狀在有胃排空延遲者是通過機械感受器產(chǎn)生，而在胃排空正常者，則由于中樞信號放大同樣可以產(chǎn)生，精神困素和應(yīng)激因素一直被認(rèn)為與FD的發(fā)病有密切的關(guān)系，調(diào)查表明，F(xiàn)D，患者存在個性異常，焦慮，抑郁積分顯著于高于正常人和十二指腸潰瘍組，有調(diào)查報道在FD患者辭海中，特別是童年期應(yīng)激事件的發(fā)生頻率高于正常人和十二指腸潰瘍組，但精神因素的確切致病機制尚示闡明。 再者胃鏡檢查結(jié)果提示約半數(shù)FD患者有幽門螺桿菌感染及由此而引直的慢性胃炎，但研究至今未發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌感染及慢性胃炎與FD癥狀有明確的相關(guān)性，且長期隨訪證明，經(jīng)治療幽門螺桿菌被根除并伴

17、慢性胃炎病理組織學(xué)改善之后，大多數(shù)患者癥狀并未得到改善，因此目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為幽門螺桿菌感染及慢性胃炎在FD發(fā)病中不起主要作用。 臨床表現(xiàn)并無特征性的臨床表現(xiàn)，主要有上腹痛，上腹脹，早飽，噯氣，食欲不振，惡心，嘔吐等。常以某一個或茉一組癥狀為主，在病程中癥狀也可發(fā)生變化，起病多緩慢，病和經(jīng)年累月，哇持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作，不少患者有飲食，精神等誘發(fā)因素。 上腹痛為常見癥狀，部分患者以上腹痛為主要癥狀，伴或不伴有其他上腹部癥狀。上腹痛多無規(guī)律性，在部分患者上腹痛與進(jìn)食有關(guān)，表現(xiàn)為飽痛，進(jìn)食后緩解，或表現(xiàn)為餐后0。5-3。0小時之間腹痛持續(xù)存在。 早飽，腹脹，噯氣亦為常見癥狀，可單獨或以一組關(guān)頭出現(xiàn)，欄或

18、不伴有腹痛，早飽是指有飽感但進(jìn)食后不久即有飽感，致攝信食物明顯減少。上腹脹多發(fā)生于餐后，或呈持續(xù)性進(jìn)餐后加重。早飽滿和上腹脹常駐伴有噯氣。惡心，嘔吐并不常見，往往發(fā)生在胃排空明顯延遲的患者，嘔吐多為當(dāng)餐胃內(nèi)容物。 不少患者同時伴有失眠，焦慮，抑郁，頭痛，注意力不集中等精神癥狀，這些癥狀在部分患者與“恐癌”心理有關(guān)。 根據(jù)臨床特點，可將本病分為潰瘍型（上腹痛為主）、動力障礙型和非特異型。 檢查1.上腹痛腹脹、早飽、噯氣惡心、嘔吐等上腹部癥狀超過三個月； 2.內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)潰瘍糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變； 3.實驗室超聲波、X線等檢查排除肝膽胰、腸道器質(zhì)性病變； 4.無糖尿病結(jié)締組織病、精神病等； 5

19、.無腹部手術(shù)史； 6.追蹤2-5年2次以上胃鏡復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)新的器質(zhì)性病變。 診斷和鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、有上腹痛，有腹脹，早飽，噯氣，惡心，嘔吐等上腹不適癥狀，至少持續(xù)四周或十二月中累計超過十二周；2、內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃及十二指腸潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變，未發(fā)現(xiàn)食管炎，也無上述疾病病史；3、實驗室、B超、X線檢查排除肝膽胰疾病；4、無糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神病；5無腹部手術(shù)史。對科研病例選擇還需將伴有腸易激綜合征者除外，以免影響研究的可比性；經(jīng)定期隨訪未發(fā)現(xiàn)新的器質(zhì)性病變，隨訪時間一年以上。 診斷程序：FD為 一排除性診斷，在臨床實際工作中，既要求不漏診器質(zhì)性疾病，又不應(yīng)無選擇性地的

20、對每項例患者進(jìn)行全面的實驗室外及特殊檢查。為此，在全面病史采集和體格檢查的基礎(chǔ)上，應(yīng)先判斷患者有無下列器質(zhì)性疾病的“報警癥狀和體征”：45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀；有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等；消化不良癥狀進(jìn)行性加重。對有“報警癥狀和體征”者，必須進(jìn)行徹底檢查直至找到病因。對年齡在45歲以直且無“報警癥狀和體征”者，可選擇基本的檢查如血、尿常規(guī)、糞隱血試驗、血沉、肝功能試驗、胃鏡、腹部B超（肝、膽、胰），或先予經(jīng)驗性治療2-4周觀察療效，對診斷可疑或治療無效者有針對性地選擇進(jìn)一步檢查。 鑒別診斷：需要鑒別的疾病見診斷標(biāo)準(zhǔn)所列。其中要特別指出的是，以往將有燒心、反酸癥

21、狀現(xiàn)時胃鏡檢查未見有反流性食管炎者列為反流型的FD，現(xiàn)已將這部分患者歸為內(nèi)鏡檢查陰性的胃食管反流病。 并發(fā)癥功能性消化不良是一種良性胃腸道功能性疾病，經(jīng)適當(dāng)治療可得到有效控制，其預(yù)后良好。臨床癥狀(早飽、食欲不振、惡心、嘔吐等)如不能緩解，可出現(xiàn)維生素缺乏、低蛋白癥等。 治療主要是對癥治療，遵循綜合治療和個體化治療的原則。 一、 一般治療 建立良好的生活習(xí)慣，避免煙、酒及服用非甾體抗炎藥。無特殊食譜，避免個人生活經(jīng)歷中會誘發(fā)癥狀的食物。注意根據(jù)患者不同特點進(jìn)行心理治療。失眠、焦慮者可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥。 二、 藥物治療 無特效藥，主要是經(jīng)驗治療。 （一） 抑制胃酸分泌藥 一般用于以上腹痛為主要癥狀

22、的患者，可選擇性H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。 （二） 促胃腸動力藥 一般適用于于上腹脹、早飽、噯氣為主要癥狀患者。多潘立酮10mg,3次/日，或西沙必利5-10mg,3次/日，均在餐前15-30分鐘服用，療程2-8周。據(jù)報道西沙必利療效吃力優(yōu)于多潘立酮，但因有促進(jìn)小腸運動作用，小部分患者有腹鳴、稀便或腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)，減少刺激量或使用一段時間后，不良反應(yīng)可減輕至消失，但有嚴(yán)重心律失常不良瓜子的報道，使用中對特別大劑量與長期服用者應(yīng)注意或及時減量，甲氧氯普胺因長期服用不良反應(yīng)大，現(xiàn)已少用于FD治療。 （三） 根除幽門螺桿菌治療 對小部分有幽門螺桿菌感染的FD患者可能性有效，對于癥狀嚴(yán)重者可

23、試用。 （四） 抗抑郁藥 上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用，常用的有三環(huán)類抗抑郁如阿米替林；新的珍有選擇性抑制5-羥色胺再攝取的抗抑郁藥如帕羅西汀等，宜從小劑量開始，注意藥物的不良反應(yīng)。 (五)其他：可用黏膜保護(hù)劑，如氫氧化鋁凝膠、鉍劑、硫糖鋁、麥滋林-S等吸收不良性腹瀉從發(fā)病機理上可分為以下5種 (1)粘膜透過性異常這是由于小腸粘膜的特殊病變，如絨毛或微絨毛的變形、萎縮等變化，使小腸粘膜的有效吸收面積和粘膜透過水和電解質(zhì)減少所致，這種腹瀉見于小兒乳糜病、熱帶和非熱帶斯?jié)姳R(即口炎性腹瀉)等疾病。其臨床特點為：禁食可減輕腹瀉；腸腔內(nèi)食糜的滲透壓高于血漿滲透壓； 糞便中電解質(zhì)含量高于血

24、漿中的濃度。 (2)腸吸收面積減少如遠(yuǎn)端小腸切除，可影響膽鹽的吸收，而膽鹽過多地進(jìn)入結(jié)腸，能刺激腸粘膜增加cAMP含量，從而導(dǎo)致脂肪吸收不良和嚴(yán)重的水瀉；大段腸道，尤其是小腸切除后，所有營養(yǎng)物質(zhì)的吸收發(fā)生障礙，以致腸腔滲透壓增高，從而引起腹瀉。 (3)腸粘膜充血當(dāng)門靜脈或肝靜脈阻塞，或右心功能不全時，門靜脈內(nèi)壓力增高，引起胃腸道粘膜廣泛充血和水腫，影響腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的吸收而發(fā)生腹瀉。 (4)細(xì)菌繁殖過多在某種疾病狀態(tài)下，小腸內(nèi)細(xì)菌可以過多繁殖，如肝硬化、小腸浸潤性疾病引起的部分性腸梗阻或某段小腸失蠕動(如系統(tǒng)性硬皮病)以及盲袢綜合征等，由于細(xì)菌分泌的毒素影響消化酶的作用，以及細(xì)菌的分解物結(jié)合膽

25、鹽，使膽鹽失去形成微膠粒的能力，以致妨礙脂肪等食物的消化吸收，引起腹瀉或脂肪瀉。 5)吸收抑制典型的例子是先天性氯瀉，正常人氯化物在回腸和結(jié)腸中呈主動性吸收，是以氯離子被吸收進(jìn)入血漿，血漿碳酸氫根離子被分泌至腸腔的離子交換方式完成的。與此相似，鈉離子在腸道的吸收是與血漿氫離子互相交換而完成的。在先天性氯瀉時，氯的主動吸收功能不全而鈉離子的吸收過程正常，因此，腸內(nèi)容物中由于氫離子與氯化物增加，但缺少碳酸氫根離子與之中和而呈酸性，回腸和結(jié)腸內(nèi)液體積聚而引起腹瀉。氯瀉也可有繼發(fā)性的，見于長期腹瀉而缺鉀的病人，此種腹瀉的臨床特點為：糞便中氯化物濃度與正常相反，超過鈉與鉀離子濃度之和；有嚴(yán)重的水瀉，使大

26、量氯化物與鈉、鉀離子丟失，造成代謝性堿中毒和低氯、低鈉、低鉀血癥。吸收不良綜合癥吸收不良綜合征是指各種原因的小腸營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良所引起的綜合征。老年人吸收不良綜合征癥狀往往不典型，以腹脹、腹瀉、貧血或骨痛為主要表現(xiàn)。老年人容易發(fā)生吸收不良綜合征，主要原因與老年人消化系統(tǒng)退行性變化有關(guān)，變化較顯著的是胃、小腸和胰腺。人到老年期后，小腸茸毛變短，吸收面積減小，胰腺逐漸萎縮，間質(zhì)纖維結(jié)締組織增生，這些變化使得小腸細(xì)菌過度生長，消化道憩室炎和憩室病顯著增高，加之退行性變化所引起的熱量攝取不足和營養(yǎng)失調(diào)，均可促成或加重吸收不良綜合征。疾病描述吸收不良綜合征是一種由小腸對營養(yǎng)物質(zhì)吸收受到障礙所引起的綜合征

27、，臨床分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性吸收不良綜合征是因小腸黏膜具有某種缺陷，影響物質(zhì)吸收和脂肪酸在細(xì)胞內(nèi)的再酯化引起的。繼發(fā)性吸收不良綜合征見于多種因素造成的消化不良或吸收障礙，主要因素有：肝、膽、胰疾病導(dǎo)致的胭鹽及胰消化酶的缺乏；胃大部切除術(shù)后、短腸綜合征、消化道pH值的改變及小腸疾病或腸系膜疾病等均可影響小腸的吸收功能和消化功能；全身性疾病及部分免疫性缺陷所致的消化吸收功能不全，有麥膠性腸病和熱帶口炎性腹瀉 。 疾病病因一、消化機制障礙 1、胰酶缺乏 胰腺功能不足：慢性胰腺炎、晚期胰腺癌、胰腺切除術(shù)后。 2、膽鹽缺乏影響混合為微膠粒的形成 （1）膽鹽合成減少：嚴(yán)重慢性肝細(xì)胞疾病（2）腸肝循

28、環(huán)受阻：遠(yuǎn)端回腸切除，界限性回腸炎、膽道梗阻或膽汁肝硬化。（3）膽鹽分解：小腸細(xì)菌過度生長（如胃切除術(shù)后胃酸缺乏、糖尿病或原發(fā)性腸運動障礙）。（4）膽鹽與藥物結(jié)合：如新霉素、碳酸鈣、考來烯胺、秋水仙堿、刺激性瀉劑等。 3、食物與膽汁、胰液混合不均 胃空腸吻合畢氏式術(shù)后。 4、 腸黏膜刷狀源酶缺乏 乳糖酶、蔗糖酶、腸激酶缺乏。 二、吸收機制障礙 1、有效吸收面積不足 大段腸切除、腸瘺、胃腸道短路手術(shù)。 2、黏膜損害 乳糜瀉、熱帶性脂肪瀉等。 3、黏膜轉(zhuǎn)運障礙 葡萄糖半乳糖載體缺陷、維生素B12選擇性吸收缺陷。 4、小腸壁浸潤性病變或損傷 Whipple病、淋巴瘤、放射性腸炎、克羅恩病、淀粉樣變、

29、嗜酸細(xì)胞性腸炎等。 三、轉(zhuǎn)運異常 1、淋巴管阻塞 Whipple病、淋巴瘤、結(jié)核。 2、腸系膜血運障礙 腸系膜動脈硬化或動脈炎。 四、類癌綜合癥、糖尿病、腎上腺功能不全。 病理生理一、消化機制障礙：主要指對脂肪、糖和蛋白質(zhì)的消化不良，脂肪消化不良尤為突出。胰腺外分泌功能不全是老年重要癥吸收不良較常見的原因之一。由胰腺外分泌功能補選引起的吸收不良每日糞脂膽鹽濃度降低引起的脂瀉一般較輕，膽鹽缺乏時影響制溶性維生素的吸收，急慢性肝病都可因結(jié)合性膽鹽的合成與排泄障礙發(fā)生脂肪瀉。    二、黏膜攝取和細(xì)胞內(nèi)加工障礙：具有完整結(jié)構(gòu)和功能的吸收細(xì)胞依靠細(xì)胞脂類組分的溶解性將與膽鹽組成微膠

30、粒復(fù)合體的脂肪攝入胞內(nèi)，形成乳糜微粒。在熱帶脂肪復(fù)瀉、麥膠性腸病及病毒性腸炎時，吸收細(xì)胞受損，較不成熟的隱窩細(xì)胞增生以替代受損的吸收細(xì)胞。這些細(xì)胞加工脂肪的結(jié)構(gòu)與功能不健全。 三、淋巴血流轉(zhuǎn)運障礙：Whipple病、重鏈病、潰瘍性結(jié)腸炎、小腸多發(fā)行性淋巴瘤、小腸淀粉樣變等可致腸壁受損，使小腸絨毛剝脫或腫脹變形，導(dǎo)致腸淋巴回流障礙和脂肪吸收不良。 四、腸黏膜異常：腸黏膜酶缺乏如乳糖酶、蔗糖酶、海藻糖酶缺乏及單糖轉(zhuǎn)運障礙等均可影響小腸消化和吸收過程等而致吸收不良。 五、小腸細(xì)菌過度繁殖：細(xì)菌分解營養(yǎng)無誤產(chǎn)生小分子脂肪酸、羥基長鏈脂肪酸、分解膽鹽使小腸吸收水和電解質(zhì)障礙，并時腸黏膜細(xì)胞向腸腔分泌水、

31、電解質(zhì)增加，引起腹瀉。 六、攝入不易吸收的物質(zhì)：多價離子的鎂、磷、硫及甘露醇、乳果糖的大量攝入時，可使腸腔滲透壓上升而出現(xiàn)稀便甚至腹瀉。 診斷檢查一、診斷 詳細(xì)詢問病史和認(rèn)真堅決體格檢查，并結(jié)合化驗及X線、小腸鏡（黏膜活檢）及特殊試驗可作出診斷，了解引起消化吸收不良的器官及可能致病原因。詳細(xì)的兵病史是診斷老年消化吸收不良的重要線索。老年人合并糖尿病應(yīng)考慮糖尿病腸病，有胃腸手術(shù)者易致盲袢細(xì)菌過度繁殖，有小腸切除史往往出現(xiàn)短腸綜合癥。具有頑固潰瘍伴腹瀉和消化吸收不良應(yīng)應(yīng)警惕胃泌素瘤。 二、實驗室檢查 1、血液檢查：貧血常見，多為大細(xì)胞性貧血，也有正常細(xì)胞或混淆性貧血，血漿白蛋白減低，低鉀、鈉、鈣、

32、磷、鎂、低膽固醇，堿性磷酸酶增高，凝血酶原時間延長。嚴(yán)重者血清、葉酸、胡蘿卜素和維生素B12水平亦降低。 2、糞脂定量試驗：絕大多數(shù)患者都存在脂肪瀉。糞脂定量試驗是唯一證實脂肪瀉存在的方法。一般采用Van de Kamer測定法，收集高脂飲食患者（每日攝入脂類100g以上）的24h糞便進(jìn)行定量分析，24h分脂肪量小于6g或吸收率大于90為正常，但糞脂定量試驗陽性只能提示有吸收不良綜合癥存在而不能說明其病理生理及作出有針對性的診斷。 3、血清胡蘿卜素濃度測定：正常值大于100U/dI，在小腸疾患引起的吸收不良時低于正常，胰源性消化不良時正常或輕度減低。 4、小腸吸收功能試驗 （1）右旋木糖吸收試

33、驗：正常人空腹口服D木糖25g后5h尿液中D木糖排出量5g，近端小腸黏膜受孫或小腸細(xì)菌過度生長者可見尿D木糖排泄減少，排出量34.5g，委員可疑不正常；3g者可確定為小腸吸收不良。老年患者腎功能不全時尿中排出D木糖減少，但血中濃度正常，口服2h可確定為小腸血濃度正常值20mg/dI。    （2）維生素B12吸收試驗：先肌注維生素B12 1mg，然后口服57Co或58Co標(biāo)記的維生素B122g收集24h尿，測尿放射性含量，正常人24h尿內(nèi)排出放射性維生素B127。腸內(nèi)細(xì)菌過度繁殖，回腸吸收不良或切除后，尿內(nèi)排出量減低。 （3）呼氣試驗：正常人口服14C甘氨膽酸10mCi，4

34、h內(nèi)糞14CO2的排出量小于總量的1，24h排出量小于8，小腸細(xì)菌過度繁殖，回小切除或功能失調(diào)時，糞內(nèi)14CO2和肺呼出14CO2 和肺呼出14CO2明顯增多，可達(dá)正常10倍以上，乳糖H2呼吸試驗可檢測乳糖酶缺乏。    （4）促胰液素試驗：用以檢測胰腺外分泌功能，由胰腺功能不全引起的吸收不良本試驗均顯示異常。 （5）胃腸X線檢查：小腸可有功能性改變，空腸中段及遠(yuǎn)端腸管擴張，鋇劑通過不吝，黏膜皺裂粗大，腸壁平滑呈“蠟管”征，鋇劑分段或結(jié)塊（印痕征）。X線檢查還可排除腸結(jié)核克羅恩病等器質(zhì)性疾病。 （6）小腸鏡檢查：在內(nèi)鏡下正常小腸黏膜與十二指腸黏膜相似，上段空腸黏膜為環(huán)形皺流

35、，向下至回腸末端皺裂減少。吸收不良患者小腸黏膜可無特異性改變，部分可有黏膜才百、污濁、環(huán)形皺裂低平、數(shù)目減少。組織學(xué)改變可見絨毛萎縮、增寬，不同程度的絨毛融合、扭曲甚至消失，隱窩加深，布氏腺增生，固有層內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，上皮細(xì)胞由高住裝有方面混亂，長短不一，微絨毛向呈量筒狀或燒壞寬距，微絨毛融合或多根黏粘連呈“花束狀”微絨毛部分或整根溶解。 5、糞便常規(guī)檢查：應(yīng)注意性狀、紅白細(xì)胞及未消化食物，蘇丹染色檢查脂肪球，大便脂肪定量測定，糞便需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)；血常規(guī)檢查有貧血者應(yīng)作骨髓穿刺，確定貧血性質(zhì)及程度；測定肝功能、血清白蛋白、免疫球蛋白、蛋白電泳；必要時作D-木糖試驗、脂肪千衡試

36、驗和14C-甘氨膽酸-呼吸試驗。 6、小腸鋇劑檢查： 注意病變部位及范圍，有無粘膜皺襞增粗增寬，鋇劑呈節(jié)段狀、絮狀或雪花狀分布，鋇劑排空時間延長。 7、纖維小腸鏡檢查：必要時可作，并進(jìn)行腸粘膜活檢，或用盲目小腸活檢器取小腸粘膜作組織病理學(xué)檢查和需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)。 8、其他檢查：必要時做葡萄糖耐量試驗、胰腺外分泌功能試驗，B型超聲，腹部平片和CT掃描，以排除胰源性吸收不良；做有關(guān)甲狀腺和腎上腺功能檢查，以排除繼發(fā)性內(nèi)分泌疾病所致的吸收不良。 治療方案一、營養(yǎng)支持治療 根據(jù)消化吸收障礙程度和低營養(yǎng)狀態(tài)來選擇。每日糞脂肪量30g以上為重度消化吸收障礙，710g為輕度，兩者之間為中度。血清總蛋白和總膽固醇同時低下者應(yīng)視為重度低營養(yǎng)狀態(tài)。輕度時僅用飲食療法可改善病情，飲食當(dāng)選用低脂（10g/d）、高蛋白1.5g/（kg/d）、高熱量1003212540kJ（24003000kcal）/d或167209