1、腦血管造影要遵循的原則：（細節決定成?。〢 安全性：從主動脈弓開始，看清開口部。注意弓上有無斑塊。 椎動脈開口禁入，頸內動脈開口同樣不要進入，因為可引起迷走反射，引起血壓下降，尤其是右側頸內動脈開口。 可以明確的，就不要超選。超選時用流量流速為5/3。 時間小于60分鐘。B 完整性：時相的完整性（如：懷疑動靜脈畸形/靜脈竇血栓時，更要使造影顯示靜脈期足夠長，以看清靜脈引流的情況）“還要，還要”。 血管的完整性（如：同一支血管的顱外段與 顱內段要有重疊） 病變顯示的完整性（如：局部放大/多角度投照）O雖然CTA等影象學檢查可以顯示很好的血管外形，彩超可以顯示血管內部結構，但要了解血管的血流方向，

2、及代償情況，則DSA是無法替代的。O對于局部病變要注意是同心的/偏心的，若是嚴重偏心病變的球囊擴張風險較大，易造成局部醫源性動脈瘤。O出血的病人可以只行病變血管超選造影，（但最好做全腦血管顱內造影，因為可有多發的/對稱性病變），不用做頸部血管，一定要轉3D，但缺血病人要行全腦血管造影。C主動脈弓： 1。弓最重要的是左前斜45度，相當于主動脈的正位。而右前斜45度相當于主動脈弓的側位。左前斜應45-60度，而不宜角度太小。 2。主動脈弓右前斜位45度，必要時加頭，可以看清右鎖骨下動脈起始。 3?？?根血管是否同時開通，是否同時顯影，同時排空。（有的遠端狹窄時，病變血管前向血流差，排空延遲，造影劑

3、滯留。） 4。老年人/3型主動脈弓時，右側的鎖骨下動脈造影時導管非常難以進入，有時需要自右側肘動脈穿刺。左側也是同樣。(注意導管進入無名動脈不要太深，旋轉導絲頭方向，使之朝向右外方，必要時可把導絲頭塑得更彎曲一些)。 D頸動脈分叉過低時，入導絲時不要進入頸總動脈過深，以免刺激頸動脈分叉處的感受器，造成意外。（一般頸總動脈分叉在下頜角，側位平第4頸椎。） E穿支血管： 1。后交通A是C7段的開始，眼動脈是C6段的開始，但眼A也可起自C4。 2后交通A發出后，C7段發出脈絡膜前動脈，此血管尤其重要，供應內囊后支，如果閉塞，會造成嚴重偏癱，此血管的臨床意義遠比豆紋動脈重要。 3Huberner返動脈

4、起自A1段，與內側豆紋動脈（同樣起自A1）供應豆狀核/尾狀核頭/內囊前支的下部。 4外側豆紋動脈起自M1段，供應殼核。內側紋狀體動脈起自M1段近段。F血管造影 O同側頸內A遠端嚴重狹窄時，可使同側A1段顯影差，慎報告A1缺如。 大腦前動脈變異比較多，可以出現類似雙干，但在同一側出現，沒有特殊意義。只有造影顯示對側無大腦前動脈時，才能報大腦前動脈雙干。 有一種情況：對側無大腦前動脈，（其實C7狹窄），這一側造影出現兩側大腦前動脈，但對側大腦中動脈也顯影，說明對側A1段存在。不能報雙干。 O診斷胚胎大腦后動脈，必須在椎動脈造影時不顯示大腦后的情況下。 O椎動脈是鎖骨下A的第一分支，其開口一般與胸內

5、動脈開口上下相對的內側。做右側鎖骨下動脈造影時，若導絲進入肱動脈困難，可進入胸內動脈，跟進導管后再從胸內動脈撤出導絲，改變導絲頭方向選入肱動脈或超選椎動脈。 O頸動脈顱外段側位造影時應把下頜角放在屏幕中央，下方露一點肩膀。頸椎放在屏幕右側3分之1。(第三頸椎位于屏幕正中) O主動脈弓造影時，放大率應最小，以便獲得更多信息。 O造影頸動脈時導絲不要進太深，一般不能超過分叉處，即第4頸椎。且左頸動脈較早分叉。頸內動脈在后外側。 O不穩定斑塊造影時易出現栓子脫落。（C反應蛋白升高）。 O側位上頸內-外動脈重疊，應打同側前斜45度，就能展開。再看不清時，可打對側前斜45度。 O頸內動脈顱內正位造影，要

6、加頭，使眉弓與巖骨重疊，以免造成偽影。 O如果M1段狹窄，其長度在正位上一般被縮短，應根據側位上M1的長短加照對側前斜位。同時放大。 O大腦前A與大腦中A分叉處要展開，就要同側前斜45度，加頭位。同時放大。 O椎動脈的顱外段正位造影，屏幕應包括從鎖骨至上牙。可讓病人深吸氣，可使椎動脈拉長（展）。椎動脈顱內正位造影，屏幕下緣包括下牙床。 O看椎動脈開口，應打對側斜位45度，并且加頭并囑病人吸氣后屏氣，從而使椎動脈起始段拉直。但右椎開口很難展開。右椎動脈造影，導管一般放在右鎖骨下動脈，除非鎖骨下動脈有斑塊。 O看正位大腦后動脈，應加頭。O看正位椎基底動脈應加足。 O看顱內椎動脈V4，應打同側斜位4

7、5度。 G操作1最好用2個注射器，1個用于第一次回抽，另外1個用于第二次回抽并注入肝素鹽水。 2最好不要用導絲去試探是否到位，看位置差不多了，就用造影劑“冒煙”確認。 3導管連接好高壓注射器后，應盡快造影，以防導管內形成血栓。但“冒煙”用的造影劑一般在抽入注射器時同時抽少量肝素鹽水起到稀釋和抗凝作用。 4高壓注射器第一次抽150毫升造影劑，造影時注意及時補充，不要用盡，因為高壓注射器內末尾可能有反流的血凝塊。 5造影前去掉患者頭部金屬及假牙，以防偽影。 6做完主動脈弓，一定要換量，20/25換為5/7，否則易打爆血管，做椎動脈時可換為4/6或3/5。腎動脈為10/15，在頸內動脈旋轉3d時用3

8、/18，在頸總動脈旋轉時用4/24。 注射時的壓力一般為600kp，有時血管太細時可降低壓力。 7流率總是小于流量，一次打藥時間總大于1秒。 8衡量溶栓效果時，應在同樣位置/同樣流率/流量，才能對比溶栓效果。 9圖-，a越長用獵人頭，a越短用西蒙（指左側頸總與右無名共干）。 10導絲一般不會打折，所以，永遠要導管跟著導絲走，不要先進導管。 F讀片： 1。讀片順序 從主動脈弓開始：左/右椎動脈（分清優勢椎）-右頸A-左頸A?？辞彘_口有無斑塊，以防造影時搗掉。每根血管從近段到遠端，全面/細致。 a。如果小腦后下動脈沒有典型的袢，就可認為與小腦前下動脈共干。 e如果大腦中動脈M1段長度小于10mm，

9、就可為早分叉。 b。面動脈/上頜內動脈/均可通過眼動脈向顱內代償，腦膜中動脈也可向顱內代償（與頸內動脈C4段分支“下外干”相交通）。 c。基底動脈放支架時，要看后交通動脈是否開放，否則危險極大。 2。狹窄的測量： a。顱外狹窄用NASCET方法.最科學. b。顱內狹窄用WASID方法。用同級血管相比較。 首選狹窄近段的好血管，次選狹窄遠端的好血管，再次選C7段比較。 不能拿對側血管相比較，必須在同一支血管上找參照。 C 。顱內狹窄測量與其近心端相比，顱外狹窄測量與其遠心端血管相比。 椎動脈顱內段直徑一般3mm。 頸內動脈顱內段直徑一般4mm。 頸內動脈顱外段直徑一般4.7mm。 頸總動脈直徑一

10、般5mm。 大腦中動脈直徑一般2.5mm。 1F=0.33mm. 4F導管直徑=1.33mm. 5F導管直徑=1.67mm。 6F導管直徑=2.0mm。 DMORI分型只用于純血管擴張術?，F在要放支架，就用LMA分型。 ED型狹窄最麻煩，且狹窄超過10毫米，就不要放支架了。G預后：1。一般支架術后半年，就不會有太大變化。 國際一般再狹窄率最低6.9%，最高15%。 2一般用卒中率作為觀察指標，而不用再狹窄率作為指標去評價支架術。 3。支架貼壁越緊，再狹窄率越低。釋放壓較小的支架對血管損害較小，就不容易形成再狹窄。 4。椎動脈開口的支架最容易再狹窄。鎖骨下動脈狹窄支架最好覆蓋椎動脈開口，但如果椎

11、開口過于狹窄，或接近椎動脈開口有斑塊，注意不要壓扁斑塊阻塞椎動脈開口。 5。顱內支架一般用球擴支架，顱外支架用球擴后自膨支架。顱外支架術都用保護裝置。（包括：Angioguard/Filtwire/Emboshield/Moma） 6。支架術中，球擴后最關鍵的是觀察前向血流，如果不好，就考慮保護傘內有斑塊，盡快收傘。 7。國外專家一般主張頸部支架“后擴”，使之貼壁更緊。 8。顱內狹窄不可能單純擴張，不下支架。那會使血栓更快形成，加快血管閉塞。 9。顱內顱外串聯狹窄一般先處理顱外的狹窄(因為近端狹窄未解除，就有可能進不去釋放裝置)。 10。動脈瘤栓塞術后半年才可行血管狹窄支架術。腦梗死病人要在發

12、病兩周內行支架植入術，才有意義。 11。顱內用APOLLO（國產）支架，椎開口用冠脈支架，顱外分叉處支架用Precise支架。 H金旻 1。徑路迂曲/椎動脈直徑小于3毫米，在操作時易出現血管痙攣。 2。術后顱內支架2000單位肝素-500單位-500單位-低鈣5000U 皮下 注射Q12h。3天。 顱外支架3000單位肝素-800單位-800單位-低鈣5000U皮下注射Q12h。3天。 2。單純癥狀性狹窄，支架打開血管后血壓要立即控制在110/80mmHg以下。 串聯病變/顱內多發狹窄，若不能同時打開，血壓就不要太低，在130/70mmHg。 對于“孤立性動脈系統”，支架后立即降壓，防止高灌注

13、引起出血。 術中出現低心率/低血壓，多發生在頸動脈分叉處支架時，刺激了頸動脈竇，可用阿托品，多巴胺，一定不要擴容。術前應充分預測 3。血管痙攣用硝甘100-200ug，尼莫地平，罌粟堿30-60mg入壺。 但不推薦應用罌粟堿，因其易形成結晶（稀釋一下再推注？），造成栓塞。也不要推注太快，可引起全身低血壓，或遠端血管床過分擴張，引起高灌注。4 術后CT上的高密度影可有幾種情況：a) 大血管/大腦鐮/靜脈竇高密度，不考慮出血。b) 術后出現陳舊梗死灶內高密度，也不考慮出血。c) 術后腦實質內/蛛網膜下腔高密度影，則考慮出血。 應在4-8小時后復查CT，若密度變淡，才可應用肝素。5 穿刺角度最好30

14、-40度。 最后做非優勢側的椎動脈。最好用小流量/小流率。3-4/5ml 右椎進不去或導管呆不住，或左/右鎖骨下導管呆不住，用大西蒙。左頸總進不去，用小西蒙。 只要出導絲，就要沖管。 導管回抽不出血，就不能向里推，要觀察是否血壓低，如果不低，可以讓其自行流出，看到流出血液后可回抽。另外一種情況是導管頭貼壁，可同樣處理。6 旋轉導管時要旋轉導管尾部。-王清河7 拉左頸動脈及左側鎖骨下動脈時，應斜向病人左后方拉，即正常主動脈弓向 左后下方延伸。 -王清河8 在弓上旋轉獵人頭時，導絲要撤入導管。旋轉導管或導絲時，稍微加以前向 或后撤，能加速導管位置旋轉到位，否則會出現遲滯和（或）糾往過正。9 撤導絲

15、應在透視下，而且要慢，以防導管位置變化/或脫落。導管位置放置的穩定性也要考慮到造影時的“后坐力”。10 入豬尾巴時，導絲不宜進入太深，以免進入左心室，造成心率失常。豬尾巴放的位置不宜太深，看主動脈弓的彎曲程度，較平的就不要太深，較彎的就進入相對較深，原則上是使注射造影劑時，豬尾巴管在弓上不會回撤，從而影響無名動脈的顯影。11 貼膠帶時，要延著髂骨粘，就容易固定，第一條病人分腿，第二條病人并 攏腿。12 壓血時，左手沿著動脈鞘向上，在剛剛摸到搏動時，在搏動與動脈鞘延續處即為內穿刺點，為重點壓迫處，壓迫時間15分鐘，尤以前5分鐘最重要。13 動脈溶栓，皮層血管效果優于大血管，大血管須用機械方法（比

16、如微導絲）建立前向血流。但穿支血管受累者溶栓效果不好。14 椎動脈造影時，可見顱內段階段性充盈缺損，為巖骨重疊偽影。15 頸內動脈虹吸彎如果顯示不清，就干脆做3D。（指c4，c5，c6） 如果狹窄位于血管轉彎處，就用自膨式支架，柔韌性較好。16 顯示椎動脈顱內：同側前斜位優于側位，側位優于正位。17 支架術后“邊緣效應”即遠端或近段出現狹窄，而中間良好，考慮支架短， 未完全覆蓋狹窄區?；蜻h端有斑塊。18 腎動脈造影，位置在透視下可以看到雙腎輪廓頂端，用豬尾造影?？芍苯永i尾至目標處。做雙側髂動脈造影時也可同樣拉豬尾，可不要導絲，但從髂總向下拉豬尾就要用導絲順直后再拉出。19 進入左側頸內動脈的

17、方法：i. 經典方法 在無名，導絲撤回導管內，斜向左后拉。（成功率也僅50%）在拉下導管時若導管在左側頸內動脈口頓一下，墜入弓內，就可在再次拉導管時，在左側頸動脈口頓的一瞬間向上進導管，就可進入左頸。ii. 同樣在無名，導絲不完全撤回導管（留外邊1cm），斜向左后拉，快拉到弓邊上時回撤導絲0.5cm，使導絲先進入左頸。iii. 在弓上直接翻導管，用獵人頭頂著弓的上壁，打“？”，然后翻導管，就容易進左側頸內動脈。在稍向左側翻導管，就會進入左側鎖骨下動脈。iv. 先向上翻導管，然后入弓。v. 導管頭塑形后，稍順直入弓。vi. 接造影劑注射器，同時導管頭塑形，近端的彎（第2個彎）變直入弓。vii.

18、獵人頭打袢。viii. 小西蒙打袢。ix. （1例小兒弓幾根血管距離太近，獵人頭不易拉入）可采取a.導管在降主動脈用導絲“認入”左頸。B.導管進入無名動脈后進入導絲，然后撤導管至降主動脈，像拉導管那樣拉導絲入左側頸動脈，然后跟導管。（左側椎動脈起自弓上時，也可用同樣方法）。20 造影順序： 弓-右頸-顱內正位-顱內側位-顱外側位(必要時加前斜) 左頸-顱內正位-顱內側位-顱外側位（-） 左椎-顱外正位-顱內正位-顱內側位（必要時開口）右椎-顱外正位-顱內正位-顱內側位（-）若超聲提示鎖骨下動脈近心端有狹窄時，應把導管進入鎖骨下動脈不太深時就造影。21 弓的信息：i. 主動脈弓上有無斑塊。ii.

19、 弓上各血管開口有無斑塊/狹窄。iii. 分清優勢椎動脈/非優勢椎動脈，非優勢側應減少造影劑的量/速度。且注意不要超選進入，導絲也不要進入。iv. 看清各血管開口的位置與鎖骨下動脈的上下距離。v. 看清左側頸總動脈開口與無名動脈的關系。vi. 看清無名動脈的長短，較長者導管不容易掉。vii. 右前斜位可看清無名動脈的形態。viii. 右前斜位可看清右椎向后上方行走的角度。ix. 右前斜位可看清左側頸總動脈與無名之間的前后關系，便于拉左頸時導管的傾斜角度。x. 看清雙側頸總動脈分叉的位置高低，與下頜角的距離。xi. 雙側椎動脈開口一般在鎖骨的上沿。 所以進入雙側鎖骨下動脈導管的深度在鎖骨下緣與中

20、部，不要超出鎖骨上緣，避免進入椎開口。 但只要導絲頭端向下，就把導絲通過雙側鎖骨下進入雙側肱動脈，是為了更好跟進導管，也防止導管跟入時導絲方向改變誤進入椎開口。不好進肱動脈時，可使導絲頭向下進入胸內動脈，再跟進導管。 導管進入右側鎖骨下動脈，如果椎動脈開口離鎖骨下動脈開口距離較短，就要緩慢撤導絲，防止導管掉位（掉到無名動脈）。 如果這樣做也不行，就使導管進入較深部位，然后用血壓計袖帶加壓右臂，使造影劑反流入右側椎動脈。26看進入的位置差不多了，就冒煙以確認。然后接槍。 接槍時用槍頭接管，不要硬拉導管去接槍。開槍前，手應調整槍頭，只要導管與槍之間有一“U”形袢，就不會將導管拉掉。 冒煙的目的：一

21、是看清是否進入選定血管，二是看選定血管內的導管是否嵌入血管壁上的斑塊內，后者易出現斑塊脫落及撕成動脈夾層。22 撤出豬尾管時，要先進入導絲，使導絲露出導管口，如果怕進入導絲過多，而進入左心室/在主動脈根部引起心律失常，就扥住導絲，回撤導管使導管頭順直后與導絲一起撤出。23 頸內動脈次全閉，就不能用保護傘，只能用moma，因為保護傘可能過不去。但主要代償為眼動脈，而不是對側頸內動脈系統時，就不能用Moma去阻塞頸外動脈，只能用冠脈球囊先通過狹窄，然后微擴張，然后再進保護傘。24 看前交通動脈瘤時，可壓迫對側頸動脈，使前交通動脈開放。 工具： 1VTK Hunter Guiding 西蒙 三聯三通

22、 Y 閥 動脈鞘2。Angioguard 保護傘 Filterwrie EZ 保護傘 3Transend 微導絲 Wisdom 微導絲 Agility 10 微導絲 泥鰍導絲 260mm4Amiia 球囊 Gazele 球囊 5。Precise 頸內動脈顱外支架 Apollo 頸內顱內球擴支架 6 Prowler 14 微導管 肝素鹽水：1. 接guiding的沖洗鹽水為500ml加500u肝素.2. 金屬盆內沖導管用鹽水為500ml加6000u肝素. 術前針:1. 無糖尿病者用地塞米松10mg入壺.2. 有糖尿病者用苯海拉明20mg(1支)肌注.25 靜脈竇造影，應該造雙側，因為雙側引流可以

23、不對稱。懷疑靜脈竇血栓的病人，同樣需要全腦血管造影，只要前循環/后循環一支血管造影上顯示靜脈竇未完全閉塞，就不能報閉塞。26、 頸內動脈進入導絲后，導管不容易掛住，可在側位透視下將導絲進入頸外動脈分支（舌動脈/甲狀腺上動脈/枕動脈）后跟進導管。26 拔鞘后壓迫止血時，如果壓迫力量太大，同樣會引起迷走反射。27 左側椎動脈起自主動脈弓，或與左側鎖骨下動脈共干者占5-10%，所以造影時出現左側鎖骨下動脈造影未見左側椎動脈顯影者，應考慮左側椎動脈起自弓上/與左側鎖骨下動脈共干，不要輕易認為左側椎動脈閉塞，而漏過。28 如果穿刺時不太順，造完影后，可從動脈鞘的側孔注入造影劑行右側髂動脈造影，了解有無血

24、管變異，或夾層，可采用同側斜位30度（右前斜30度）。如果動脈鞘在左側，可在髂總動脈用導絲使獵人頭順入右髂動脈，再造影。29 做3D旋轉時也先對好正位，再對斜位，然后旋轉。30 頸內動脈系統顱內造影，正位先加頭然后再升降床/向內外推床。最后踩透視，以免多吃線。31 頸內動脈C1段展開時，（雙斜位45度）/*在屏幕中央水平。32 不僅要觀察前向血流對血管的充盈程度，而且要看血流充盈速度，與周圍血管相比，可了解遠端血管有無狹窄，或非優勢側椎動脈是否能深入顱內太多（有的延續為小腦后下動脈）。33 節省時間的辦法：從右側血管做，然后一直向左側拉，或翻（前提是看清弓上無斑塊時）然后接造影劑，邊冒煙邊進導

25、管。進不去再用導絲。34 老年人椎動脈V1段一般比較迂曲，造顱外段時應讓病人吸氣后屏氣，因為老年人頸椎長度脫鈣/變短，椎動脈相對變長。必要時要加照對側斜位加頭位。35 如果屏幕對比度不好，可加光柵，使視野好辨認。但加光柵，只能增加清晰度，不一定減少吃線，因為有的機器可自動調節曝光量的大小。36 如果左頸動脈開口離無名動脈較遠，且在主動脈弓的最高點，用拉入的方法就不好進，不如在弓上翻導管好進。 拉左頸的方法可用于左頸離無名較近，甚至懷疑共開口時，實際上是拉到無名的口邊時速度盡量慢，讓血流的沖擊，或者說是主動脈弓的搏動使導管跳入左頸動脈。37 選右側鎖骨下動脈時，導管不要進入太深，先把導管方向指向

26、后外方，然后進導絲，特別難進時可以加用旋轉導絲頭方向，或加用把導絲頭塑形的方法。反之選右頸時，導管方向向前外方，（即在弓上翻導管時旋轉力量梢大一點就可以。）38 比較瘦的病人的股動脈比較好觸摸到，但不一定好穿，因為太容易滾動。應用兩手指卡住股動脈。 39 要獲得清晰的視野必須把增強器盡量靠近病人。并減少吃放射線的量40 歐乃派克（優維顯）為高滲。威士派克為等滲，用于腎功能不好的病人。碘佛醇/碘海醇也是高滲。標注的320指濃度，即32%（320mg/ml）。41 左側鎖骨下動脈進入的方法：a.從左側頸總動脈向后下拉。 b.把導管拉到降主動脈弓，使其自然順直后再把導管頭方向對向左上方進入左側鎖骨下

27、動脈。C。或在梢左邊弓上翻。 53. 超選頸內動脈時要在側位上使導絲頭彎向后外方進入，然后跟管。 同樣如果導絲進入頸總動脈后，跟不住導管，（一跟管導絲就往外退時），可在側位使導絲頭向前，使導絲進入頸外動脈固定后再跟管。（必要時用路徑圖）。54. 路徑圖：A按下路徑圖按鈕，顯示屏上顯示“SUB”。 B踩“透視”踏板，屏幕變白后手推造影劑，看到屏幕上顯示黑色血管顯影后立即抬腳。C再踩“透視”踏板，就可顯示路徑圖。55. 缺血病人不把導管選入椎動脈內/頸內動脈內的另一個原因是：我們要看清開口有無狹窄。56. 顱內靜脈竇造影時，a.正位頭稍微向一側歪斜，可以顯示顱內所有靜脈及靜脈竇。B.且每一根動脈都

28、要做，因其引流是不均勻的。（幕上病變注意前循環的引流，后顱窩病變要注意后循環的引流。）c.造影劑不要稀釋。64. 有時候血管比較迂曲，導絲進入血管后跟導管比較困難，甚至把導絲彈出，或導管扭曲，但不前進，此時可采取的是a。進頸內時可在側位透視下把導絲進入頸外的分支，如甲狀腺上動脈，上頜內動脈，勾住后再進導管。B。右側鎖骨下難以進入時，可打路徑圖，然后把導絲進入右側鎖骨下動脈遠端，再進導管。C。有時血管迂曲，就需要把導管和導絲一起推進。65. 造影時要把病人（床）盡量拉近發射器，再把增強器盡量拉近病人，這樣就能獲得較清晰的圖像。66.鎖骨下動脈支架術后，不要在該側綁血壓袖帶，一是要防止支架內血流減

29、慢，從而造成血栓。二是防止血栓進入同側的椎動脈或頸內動脈，從而造成顱內血栓形成。 支架術后一般15-20秒鐘可使該側椎動脈建立前向血流。67.造影劑的血管內出現造影劑層流，說明該血管前向血流不好，其遠端或許有狹窄。69.如果一側椎動脈V4段狹窄或僅延續為小腦后下動脈，對側椎動脈較好，那么介入治療僅對該側小腦后下動脈有益，如果同時合并較大手術風險，就可以不做，因為即使出現梗塞，出現小腦癥狀，或者延髓背外側綜合癥，預后也會較好。70.急性梗死后4-6小時可行介入治療。 如果同時發現狹窄和動脈瘤，支架術后3個月后再考慮動脈瘤介入治療。74.C7處的狹窄要打同側較小角度的斜位。 ACA或A1的狹窄展開

30、時也打同側斜位。頸動脈支架成形術：（Carotid Artery Stenting）1. 支架適應癥:a.內科治療無效。B.放療后血管炎c.剝脫術后狹窄 d.病變位置較高.e.外科高危病人。2. 器材：導絲 0.035” 145cm 導管 5F 120cm 導引管 8F 90cm 附件 Y閥 三聯三通板 球囊 4-6mm（直徑） 2-4cm （長） 支架 自膨式/球囊擴張式 保護裝置3. 血管分叉處不用球擴支架，因其變形能力差。 頸總動脈或病變平面高于頸2水平用球擴支架，從頸動脈分叉處病變到頸2水平之間用自膨式支架。4. 支架選擇： 開環（open-cell） 如procise 不易移位，不能

31、回收。 閉環（close-cell） 如worsdom 易移位，但只要不完全放出，就能回重放。 都是鈦合金記憶金屬，必須達到32度恢復最好記憶，必須等會兒，再放剩余部分，才能保證遠端部分撐開使支架不易移位。 柔順性：開環的柔順性最好，閉環的柔順性差，（因其網眼小適合于血管直的，也適合于斑塊較多的）。藥物洗脫支架都是閉環的。 徑向支撐力：開環的支持力大于閉環的，所以閉環的要求后擴，使其具備較大支撐力。 支架的形態：ICA與CCA直徑相差較大時，要用2個支架套著放，錐形支架。 支架的選擇不影響當時的手術效果，但影響長期預后及以后的手術。最重要的是判斷要放支架的長度與直徑。以狹窄外粗的一端的直徑為準

32、。支架的長度要覆蓋狹窄，而且要么避開周圍斑塊，要么完全覆蓋周圍斑塊（normal對normal）。放支架的定位方法：路徑圖，最常用，只要病人不動。 骨性標志， 多點，固定的骨性標志。 對比劑。 支架貼壁越好越不容易形成血栓，Worsdom在血管轉彎處貼壁差，主張后擴。5. 保護裝置：a. 如果已經做過冠脈與內乳動脈吻合的病人，做鎖骨下動脈成形術時，必須用內乳動脈保護裝置。b.球囊保護裝置：優點 遠端保護完全，裝置較細，可通過較窄的血管。 缺點 阻斷血流，潛在ICA遠端夾層/痙攣。術中無法造影。c.Moma： 優點 完全保護遠端，適合于遠端扭曲/狹窄者，可以使用不同的導絲。 缺點 同球囊保護裝置

33、，而且導管較粗，10F。 并不是常用的保護裝置，適合于病變遠端嚴重狹窄或迂曲造成遠端無法放保護傘的。 Moma在頸外動脈的球囊打開時，要把頸外動脈第一個分支（甲狀腺上動脈）之前打開，不要讓甲狀腺上動脈有逆流的血液流入頸內動脈，最后回抽血液時要慢慢的抽。d.帶濾網的裝置：（保護傘） 絲傘分離：Emboshield 用于特別狹窄的病變。 絲傘一體：Angioguard Filterwire 等。 優點 保存前向血流，保護期間可造影，血管痙攣少。 缺點 通過的器材較粗，要求對遠端病變的直徑判斷精確性高。不適合遠端血管極窄或扭曲的病變。潛在血栓形成/碎屑阻塞濾網。（只要傘不出導引管，就有傘中碎屑掉的可能）。（傘內較多碎屑時，傘不能全收，要收一半，不能把碎屑擠出，但回撤經過支架時注意不要帶動支架，尤其是開環支架，而且收入支架內時，要帶有捻轉動作）。理論上一定要用保護裝置，因為我們無法判斷斑塊會不會脫落（即使是B超提示斑塊的性質/長度/回聲/位置） e.保護傘直徑要大于血管直徑1mm。 當狹窄較重，遠端血管因血流灌注少，而表現較細時，一定注意不要把傘張得太小。 保護傘位置要遠離狹窄遠端30mm以上，且相對直的一段血管內，但保護傘的導絲不能進入顱內。 保護傘釋放后一定要正側位造影，保證保護傘完全貼壁，尤其是像Filterwire(凡是像一個“兜”形態的都要注意)。 保護傘置入的方法：直接置