1、最新資料推薦干眼臨床診療規(guī)范 V2-0912干眼臨床診療規(guī)范 （討論稿） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病 學(xué)組 一、 前言 干眼已成為影響人們生活質(zhì)量的一類常見(jiàn)重要眼 表疾病。近年來(lái)干眼在我國(guó)的發(fā)病率迅速上升，但其診療規(guī)范尚未建立，各級(jí)眼科醫(yī)師對(duì)于干眼的認(rèn)識(shí)及診療水平存在較大差異，這為臨床實(shí)際工作帶來(lái)一定困難。為了進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)干眼臨床工作，提高干眼診治水平， 急需針對(duì)目前存在的許多干眼臨床問(wèn)題，建立我國(guó)干眼臨床診療規(guī)范。二、干眼的定義干眼為由于淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異 常引起的淚膜不穩(wěn)定和（或） 眼表?yè)p害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀及視 功能障礙的一類疾病。我國(guó)臨床出現(xiàn)的各種名稱（如干眼癥、干眼病及干

2、眼綜合征等） 均統(tǒng)一稱為干眼。三、干眼的流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素 目前世界范圍內(nèi)干眼發(fā)病 率大約在5. 5-33. 7溢右，其中女性高于男性， 老年人高于青年 人，亞洲人高于其他人種。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有的流行病學(xué)研究顯示，干眼在我國(guó)的發(fā)病率與亞洲其他國(guó)家類似， 較美國(guó)及歐洲高， 其發(fā)生率約在21%- 30%其危險(xiǎn)因素主要有：老齡、女性、高海拔、糖尿病、翼狀咨肉、空氣污染、眼藥水濫用、 使用視頻終端、 角膜屈光手術(shù)、 過(guò)敏性眼病和部分全 身性疾病等。四、干眼的分類國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的干眼分類標(biāo)準(zhǔn)，目前存在多種分類方法。干眼發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性是目前分類尚不完善的重要原因。參考目 前的分類方法，對(duì)我國(guó)現(xiàn)有基于眼表面淚

3、膜結(jié)構(gòu)與功能的干眼分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改進(jìn)，同時(shí)基于Delphi小組報(bào)告提出了我國(guó)干眼的嚴(yán)重程度的分類標(biāo)準(zhǔn)。1. 干眼的分類標(biāo)準(zhǔn)（1） 水液缺乏型干眼（Aqueous TearDeficiency, ATD）水液性淚液生成不足和（或）質(zhì)的異常而引起， 如Sjgren綜合征和許多全身性因素引起的干眼；（2）蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼：由于脂質(zhì)層質(zhì)或量的異常而引起， 如瞼板腺功能障礙、瞼緣炎、 視屏終端綜合征、 眼瞼缺損或異常引起蒸發(fā)增加等；（3）粘蛋白缺乏型干眼：為眼表上皮細(xì)胞受損而引起，包括眼表的藥物毒性、化學(xué)傷、熱燒傷及角膜緣功能障礙等；（4）淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼：由淚液的動(dòng)力學(xué)異常引起，包括瞬目異常、淚液排

4、出延緩、結(jié)膜松弛引起的眼表炎癥而導(dǎo)致的動(dòng)力學(xué)異常等；（5）混合型干眼：是臨床上最常見(jiàn)的干眼類型，為以上兩種或兩種以上原因所引起的干眼。混合型干眼是臨床上的主要類型，即使患者是由單一因素引 起的單一類型干眼，如治療不及時(shí)或治療效果不佳也將最后發(fā)展為 混合型干眼。2. 干眼嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn) 輕度：輕度主觀癥狀而無(wú)裂隙燈下可見(jiàn)的眼表面損害體征；中度：中重度主觀癥狀同時(shí)有裂隙燈下的眼表面損害體征，但經(jīng)過(guò)治療后體征可消失；重度：中重度主觀癥狀及裂隙燈下的眼表面損害體征 ，治療后體征不 能完全消失。五、干眼的檢查和診斷 （一）干眼的檢查1. 病史詢問(wèn) 包 括患者全身與眼部疾病史、 手術(shù)史、全身 及眼部藥物

5、治療史、 角 膜接觸鏡配戴情況和患者的生活工作情況、 加重因素及誘因等。2. 癥狀詢問(wèn) 干眼常見(jiàn)癥狀有眼部干澀感、 燒灼感、異物感、針刺感、 眼癢、 畏光、眼紅、視物模糊、 視力波動(dòng)等。需要詢問(wèn)患者有何種癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度、 癥狀出現(xiàn)的時(shí)間 及持續(xù)時(shí)間，還要同時(shí)詢問(wèn)起病過(guò)程、 癥狀發(fā)生或加重誘因和緩解 條件以及全身與局部伴隨癥狀等。3. 臨床檢查 （1）裂隙燈檢查：包括淚河高度、眼瞼異常、結(jié)膜異常和角膜改變等；（2）淚河高度：淚河高度是初步判斷淚液分泌量的指標(biāo)。在熒光素染色后，裂隙燈下投射在角結(jié)膜表面的光帶和下瞼瞼緣光帶的交界處的淚液液平。正常淚河切面為凸形，高度為0. 3-0. 5mm ;

6、(3)淚膜破裂時(shí)間(Tear Breakup Time, BUT ):反映淚膜的穩(wěn)定性。下瞼結(jié)膜滴入5-10微升熒光素鈉或使用商品化熒光素試紙條， 囑患者眨眼3-4次，自最后1次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑 斑的時(shí)間計(jì)算， 正常BUT> 10秒；(4)眼表面活體細(xì)胞染色：a.熒光素染色：觀察患者角膜上皮是否染色，染色陽(yáng)性提示角膜上皮細(xì)胞的完整性破壞。使用商品化熒光素試紙條，鉆藍(lán)濾光片下觀察。熒光素染色評(píng)分采用12分法：將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)象限為0-4分，無(wú)染色為0分, 1-30個(gè)點(diǎn)狀著色為1分，>30個(gè)點(diǎn)狀著色但染色未融合為2分, 3分為出現(xiàn)角膜點(diǎn)狀著色融合、 絲狀物及潰瘍等；

7、b. 虎紅染色：染色陽(yáng)性反映死亡或退化的角結(jié)膜上皮細(xì)胞，或沒(méi)有被正常粘蛋白層覆蓋的健康上皮細(xì)胞。檢查方法同熒光素試紙條。虎紅染色評(píng)分采用9分法：將眼表面分為鼻側(cè)瞼裂部球結(jié)膜、顆側(cè)瞼裂部球結(jié)膜及角膜3 個(gè)區(qū)域，每一區(qū)域的染色程度分 0-3級(jí)，0級(jí)為無(wú)染色，1級(jí)30個(gè)點(diǎn)以下，2 級(jí)介于1級(jí)與3級(jí)之間，3級(jí)為出現(xiàn)片狀染色；c.3 / 12 最新資料推薦麗絲胺綠染色：染色陽(yáng)性同虎紅染色，染色評(píng)分與虎紅染色相同。(5) 淚 液分泌試驗(yàn)(Schirmer s Test ):分為反映基礎(chǔ)淚液分泌的Schirmer I和反映反射性淚液分泌 的 Schirmer II 試驗(yàn)。Schirmer試驗(yàn)應(yīng)在安靜和暗光環(huán)

8、境下進(jìn)行。Schirmer I試驗(yàn)的方法為將試紙置入被測(cè)眼下結(jié)膜囊的中外1/3交界處，矚患者向下看或輕輕閉眼，5分鐘后取出濾紙，測(cè)量濕長(zhǎng)。不使用表面麻醉時(shí)進(jìn)行 Schirmer I試驗(yàn)檢測(cè)的是主淚腺的分 泌功能，使用表面麻時(shí)進(jìn)行 Schirmer I試驗(yàn)檢測(cè)的是副淚腺的分 泌功能。Schirmer II試驗(yàn)方法為將試紙置入被測(cè)眼下結(jié)膜囊的中外1/3交界處，矚患者向下看或輕輕閉眼，用棉棒刺激鼻粘膜，5分鐘后取出濾紙，測(cè)量濕長(zhǎng)，它檢查淚液的反射性分泌情況。不表面麻醉的 Schirmer I試驗(yàn)正常 10mm/5min 表面麻醉的 Schirmer I 試驗(yàn)正常 5mm/5min4. 輔助檢查：輔助

9、檢查主要包括淚膜鏡檢查、 角膜地形圖檢查、 共焦顯微 鏡檢查、 淚液乳鐵蛋白含量測(cè)定、 淚液滲透壓測(cè)定、 印痕細(xì)胞學(xué) 檢查、前節(jié)OCT檢查、淚液清除率試驗(yàn)、 淚液蕨樣變?cè)囼?yàn)及血清學(xué)檢查等。（1）淚膜鏡或淚膜干涉成像儀： 利用干涉測(cè)定法應(yīng)用于淚膜檢測(cè)，通過(guò)觀察淚膜干涉圖像，可對(duì)連續(xù)眨眼過(guò)程中淚膜厚度、淚膜分布情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)記錄，并對(duì)淚膜的穩(wěn)定性進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)，還可了解淚膜的脂質(zhì)層分布；（2）角膜地形圖檢查：了解淚膜分布的規(guī)則性。干眼患者角膜地形圖角膜表面規(guī)則性指數(shù) SRI和表面不對(duì)稱指數(shù)SAI增高。淚膜像差分析可幫助分析淚膜動(dòng)力學(xué)特性和解釋淚膜穩(wěn)定性與像差及視覺(jué)質(zhì)量的關(guān)系；（3）共焦顯微鏡檢查：利用

10、無(wú)創(chuàng)和高分辨率的特點(diǎn)可對(duì)干眼患者的角結(jié)膜組織在細(xì)胞水平進(jìn)行活體形態(tài)學(xué)的觀察和研究，連續(xù)觀察包括角結(jié)膜上皮、 基質(zhì)層和內(nèi)皮層等，揭示干眼的病理變化，對(duì)于干眼有一定診斷意義；（4）淚液乳鐵蛋白含量測(cè)定：淚液中乳鐵蛋白值隨病程進(jìn)展而持續(xù)下降，可反映淚液分泌功能，能幫助診斷干眼及觀察病情變化；（5）淚液滲透壓測(cè)定：利用滲透壓測(cè)量?jī)x可檢測(cè)淚液的滲透壓，能幫助診斷干眼；（6）印痕細(xì)胞學(xué)檢查：干眼患者可出現(xiàn)眼表面損害的征象， 如結(jié)膜杯狀細(xì)胞密度降低，核漿比增大， 鱗狀上皮化生， 角膜上皮結(jié)膜化等；（7）其他：包括淚液清除率試驗(yàn)、淚液蕨樣變?cè)囼?yàn)、淚腺或口唇粘膜活檢、淚液溶菌酶測(cè)定、前節(jié)OCT檢查、瞼板腺照相儀

11、檢測(cè)和血清學(xué)檢查等。5. 干眼臨床檢查順序病史詢問(wèn)癥狀詢問(wèn)裂隙燈檢查淚膜破裂時(shí)間熒光素染色淚液分泌試驗(yàn)瞼板腺形態(tài)和功能檢查其 他所需輔助檢查。(二)干眼的診斷干眼的診斷應(yīng)包括以下內(nèi)容：1. 是否干眼；2.干眼的病因和分類診斷；3.干眼的嚴(yán)重程度。1. 干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn) 干眼的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合國(guó)際及我國(guó)已提出的標(biāo)準(zhǔn)，目前我國(guó)的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)有干燥感、 異物感、 燒灼感、 疲勞感、 不適感等主 觀癥狀之一和BUT5秒或Schirmer I試驗(yàn)5mm/5min可診斷干眼； (2)有干燥感、 異物感、 燒灼感、 疲勞感、不適感等主觀癥狀之一和BUT10秒或 Schirmer I試驗(yàn)10

12、mm/5min時(shí)， 同時(shí)有角結(jié) 膜熒光素染色陽(yáng)性可診斷干眼； 2. 干眼嚴(yán)重程度診斷標(biāo)準(zhǔn) 輕 度：輕度主觀癥狀， 無(wú)角結(jié)膜熒光素染色；中度：中重度主觀癥狀， 有角結(jié)膜熒光素染色， 但經(jīng)過(guò)治療后體征可 消失； 重度：中重度主觀癥狀，角結(jié)膜熒光素染色明顯， 治療后體征不能完 全消失。六、干眼的治療 (一)治療目標(biāo) 干眼治療的目標(biāo)為緩解 眼不適癥狀和保護(hù)患者的視功能。輕度干眼患者主要是緩解眼部癥狀，而嚴(yán)重干眼患者則主要是保護(hù)患者的視功能。（二）治療方法 1.去除病因， 治療原發(fā)病 引起干眼的病因十分復(fù)雜， 如全身性疾病、 藥物、環(huán)境污染、眼局部 炎癥、眼瞼位置異常及年齡等， 可由單一原因或者多種原因

13、引起。尋找原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療是提高干眼治療效果的關(guān)鍵。如由全身 疾病引起者， 應(yīng)協(xié)同相應(yīng)專科共同對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治 療；與生活和工作環(huán)境有關(guān)者，如長(zhǎng)期在空調(diào)環(huán)境內(nèi)工作、經(jīng)常使用電腦或夜間駕車(chē)等， 應(yīng)積極改善工作和生活環(huán)境； 應(yīng)及時(shí)停用 長(zhǎng)期全身或局部應(yīng)用可引起干眼的藥物及眼部化妝品。2. 非藥物治療（1）患者指導(dǎo)：介紹干眼的基本醫(yī)藥常識(shí)，告知治療的目標(biāo)， 講解如何正確使用眼藥水和眼膏，對(duì)嚴(yán)重患者告知干眼的自然病程和慢性經(jīng)過(guò)；（2）濕房鏡及硅膠眼罩：通過(guò)提供密閉環(huán)境， 減少眼表面的空氣流動(dòng)及淚液的蒸發(fā)，達(dá)到保存淚液的目的。濕房鏡適用于各種類型干眼，硅膠眼罩適用于有角膜暴露的干眼患者；（3）軟性角

14、膜接觸鏡：適用于干眼伴角膜損傷者，尤其是角膜表面有絲狀物時(shí)。使用時(shí)需要保持接觸鏡的濕潤(rùn)狀態(tài)；（4）淚道栓塞：對(duì)于單純使用人工淚液難以緩解癥狀或者使用次數(shù)過(guò)頻（每天 4次以上）的干眼患者可考慮淚道栓塞，可以根據(jù)阻塞部位和醫(yī)生 7 / 12 最新資料推薦的經(jīng)驗(yàn)選擇栓子的類型。(5) 物理療法：對(duì)于瞼板腺功能障礙患者應(yīng)進(jìn)行眼瞼清潔、熱敷及瞼板腺按摩；(6)心理干預(yù)：對(duì)出現(xiàn)心理問(wèn)題的干眼患者進(jìn)行積極溝通疏導(dǎo)，必要時(shí)與心理專科協(xié)助進(jìn)行心理干預(yù)治療。3. 藥物治療 (1)人工淚液：人工淚液為治療干眼的一線用藥，潤(rùn)滑眼表面是人工淚液的最主要功能，同時(shí)它可以補(bǔ)充缺少的淚液，稀釋眼表面的可溶性炎癥介質(zhì)，降低淚液

15、滲透壓并減少高滲透壓引起的眼表面反應(yīng)，一些人工淚液中含有的特殊添加成分可有其相應(yīng)療效。對(duì)于干眼的疑似病例， 可以試驗(yàn)性應(yīng)用以輔助診斷。人工淚液的選擇：臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)干眼患者的類型、程度及經(jīng)濟(jì)條件等特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化選擇。輕癥干眼宜選擇粘稠度低的人工淚液；對(duì)中重度干眼，伴蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)者宜選擇粘稠度高的人工淚液；對(duì)于眼表面炎癥較重、淚液動(dòng) 力學(xué)異常患者優(yōu)先選用不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液； 對(duì)于脂質(zhì)層異常患者應(yīng)優(yōu)先選用含脂質(zhì)類人工淚液；此外有些人工淚液中的某些特殊成份能促進(jìn)杯狀細(xì)胞數(shù)量或角膜上皮修復(fù)，或可逆轉(zhuǎn)上皮細(xì)胞的鱗狀化生，在選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮； 若須長(zhǎng)期或高頻率使用(如每天6次以上)時(shí)，應(yīng)選不

16、含防腐劑或防腐劑毒性較 少的人工淚液。(2)潤(rùn)滑膏劑(眼用凝膠、膏劑)：眼用凝膠、膏劑在眼表面保持時(shí)間較長(zhǎng)，但可使視力模糊，主要應(yīng)用于重度干眼患者或在夜間應(yīng)用。(3)局部抗炎及免疫抑制劑：干眼會(huì)引起眼表面上皮細(xì)胞的非感染性炎癥反應(yīng)。眼表面炎癥反應(yīng)與干眼患者癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。抗炎和免疫抑制治療適用于有眼表面炎性反應(yīng)的干眼病人。常用藥物為激素、非爸體類抗炎藥及免疫抑制劑。可根據(jù)不同的干眼類型和疾病發(fā)展情況單獨(dú)或者聯(lián)合使用。糖皮質(zhì)激素：用于中重度干眼伴有眼部炎癥的患者。使用原則為低濃度、短時(shí)間， 一旦炎癥控制即停止使用，可間斷使用，但應(yīng)注意激素引起的并發(fā)癥。點(diǎn)用次數(shù)及用藥時(shí)間視干眼患者眼表面炎

17、癥的嚴(yán)重程度，每天1-4次，炎癥減輕應(yīng)及時(shí)減小用藥次數(shù)及時(shí)間。環(huán)抱霉素 A (Cyclosporine A, CsA ):用于中重度干眼伴有眼部炎癥的患者。他克莫司(FK506):用于中重度干眼伴有眼部炎癥的患者。非爸體類抗炎藥：用于輕中度干眼的抗炎治療。對(duì)于有激素并發(fā)癥的高危干眼患者可優(yōu)先選用。（4）自體血清：用于重度干眼合并角膜并發(fā)癥及常規(guī)人工淚液無(wú)效的重癥干眼 患者。（5）其他：包括雄激素、促淚液分泌藥物可用于SS的治療，在臨床上未 廣泛應(yīng)用；重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGA 和維生素A棕植酸酯等 可提高干眼患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量，四環(huán)素或強(qiáng)力霉素等用于有感染的MGD患者。4. 手術(shù)治療對(duì)于

18、淚液分泌明顯減少，常規(guī)治療方法效果不佳 且有可能導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損的嚴(yán)重干眼患者可以考慮手術(shù)治療，但應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的眼表醫(yī)生施行。手術(shù)方式主要包括瞼緣縫合術(shù)、頜下腺及唇腺移植術(shù)等。（三）不同類型及不同嚴(yán)重程度干眼的治療方案（見(jiàn)附表） 表一 不同類型干眼的治療建議 水液缺乏型干眼補(bǔ)充人工淚液淚小管栓子植入或濕房鏡局部非爸體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制 劑刺激淚液分泌藥物自家血清的應(yīng)用相關(guān)全身疾病的治療手術(shù) 治療蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼眼瞼物理治療濕房鏡局部抗生素/糖皮質(zhì)激素眼液及眼膏局部人工淚液及治療脂溢性皮炎的藥物口服強(qiáng)力霉素或四環(huán)素粘蛋白缺乏型干眼不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液淚小管栓子植入促進(jìn)粘蛋白分泌及杯狀細(xì)胞生長(zhǎng)藥物局部非爸體激素或糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑 手術(shù)治療淚液動(dòng) 力學(xué)異常型干眼不含防腐劑或防腐劑毒性較少的人工淚液 局部非 爸