1、關于中風常見并發癥的護理現在學習的是第1頁，共37頁一、吞咽困難1、正常的吞咽過程 吞咽是一個將口腔中咀嚼過的食物沿著食道下行進入胃部的過程，吞咽時，首先由舌頭將食物推向咽喉，然后，食物就會自動地從咽喉進入人體的胃部。當食物從咽喉進入食道時，會厭軟骨關閉氣管。食物借助食道肌肉的蠕動作用進入胃部。現在學習的是第2頁，共37頁v正常的吞咽v包括:v準備期（口腔前期）v口腔期v咽期v食管期現在學習的是第3頁，共37頁v口腔期：屬隨意性運動，主要由口輪匝肌，咬肌參與；稱為吞咽的自控階段。v咽期：在正常情況下，當食團觸及腭舌弓刺激舌咽神經時，即可觸發自發性吞咽反射，進入吞咽的此期后主要由舌肌、咽喉肌參與

2、；v食管期：經過一系列神經肌肉的反射性活動遮蓋鼻咽腔和氣管，食團快速通過口咽和喉咽，通過開放的食管上括約肌進入食管，再通過食管的蠕動經賁門入胃，完成吞咽動作。現在學習的是第4頁，共37頁v吞咽運動的適應性極強，能根據吞咽物的特性做出不同的反應，并調整咽的收縮速度和吞咽強度。v當咽部某一結構出現欠缺或活動受限時，其附近的結構可以做出彌補性或代償性活動，使吞咽仍能順利進行，稱為吞咽障礙代償期。v當結構或功能欠缺程度超過彌補性活動所能達到的范圍和限度時，出現失代償，亦即吞咽障礙。v明顯的吞咽障礙很容易識別，癥狀不明顯者（又稱不顯性吞咽障礙）則易被忽視。現在學習的是第5頁，共37頁v中風后的吞咽障礙v

3、吞咽障礙是腦中風后常見并發癥之一，據文獻報道，中風急性期吞咽障礙發生率為41%，慢性期為16%，腦干卒中吞咽障礙發生率為51%v主要是腦干與吞咽功能有關的顱神經核受損引起的延髓麻痹或雙側皮質延髓束損害產生的假性延髓麻痹引起的吞咽障礙。現在學習的是第6頁，共37頁v多數患者伴有構音障礙和攝食困難，難以實現語言交流。v吞咽障礙嚴重影響患者的生活質量，可并發吸入性肺炎、營養不良、甚則窒息等，危及生命現在學習的是第7頁，共37頁v通常將吞咽障礙分為以下幾種類型：v口腔準備期及口腔期障礙v咽期障礙v食管期障礙現在學習的是第8頁，共37頁v口腔準備期及口腔期障礙v此種障礙的主要表現為：開口、閉唇困難、流口

4、水、食物從口中灑落，咀嚼費力，食物向口腔后部推進困難v如果口腔控制食物的能力降低則可導致食物過早地進入咽部，甚至進入（吸入）喉和氣管，即發生“吞咽前吸入”現在學習的是第9頁，共37頁v咽期障礙v吞咽期吸入v吞咽時，食物逆流入鼻腔，如誤入喉及氣管則引起嗆咳v吞咽后吸入v吞咽動作完成后，部分食物殘留在咽壁、會厭谷和梨狀窩，隨時有可能溢入喉及氣管而引起嗆咳。現在學習的是第10頁，共37頁v食物吸入（或稱誤咽）v癥狀的嚴重程度取決于吸入物的性質和量以及患者通過反射或主動咳嗽清潔氣道的能力。v吸入的量較少時，僅引起攝食時及攝食后的咳嗽、發聲異常。如果吸入的食塊較大，則引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發紺、心動

5、過速等。v如果喉及聲門下區的敏感性喪失，吸入物進入氣管后也不能引起咳嗽反射，常導致發熱和肺炎等。現在學習的是第11頁，共37頁v食管期障礙v此種障礙包括食管平滑肌蠕動障礙、環狀咽肌和食管、胃括約肌的弛緩不能或關閉不全，從而引起吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。v吞咽障礙應早期診斷、早期評定、早期治療及護理。現在學習的是第12頁，共37頁常用的診斷實驗v1、反復吞咽唾液實驗v 患者取坐位或臥位，檢查者將手指放在患者的喉結（甲狀軟骨)及舌骨處，囑患者盡量快速反復吞咽唾液，如因口舌干燥無法吞咽時，可在舌面上滴一毫升水再讓其吞咽，如感覺喉結和舌骨隨著吞咽動作越過手指上、下移動時，即為吞咽動作完成。

6、v一般情況下，應觀察30秒，確認完成的吞咽次數。v患者能完成三次即可，少于三次即為吞咽反射障礙引發吞咽功能低下，這常是假性球麻痹等功能性吞咽障礙的主要表現。現在學習的是第13頁，共37頁v洼田飲水實驗v患者坐位，讓其按習慣喝下溫水30毫升，根據飲水結果按其分級：v級 能一次喝完，無噎嗆。v級 能分兩次以上喝完，無噎嗆。v級 能一次喝完，但有噎嗆。v級 分兩次以上喝完，仍有噎嗆。v級 頻發嗆咳，難以全部喝完。v對于級和級患者，處理的重點是：給予進食方法的指導，級 、級 的患者則需進行積極的康復治療。現在學習的是第14頁，共37頁v吞咽障礙的治療v康復技術v電刺激v針刺現在學習的是第15頁，共37

7、頁常用的康復指導方法v可進行吞咽相關肌群的訓練，按摩咀嚼肌，冰塊輕輕擊打唇周等。v促進舌的運動，讓患者的舌做水平、后縮、及側方主動運動和舌背抬高運動，并用勺子及壓舌板給予阻力。v感覺刺激，常用的有冷刺激，觸覺和壓力刺激。現在學習的是第16頁，共37頁指導患者進行特殊的吞咽技術空吞咽與交互吞咽該技術既有利于刺激誘發吞咽反射，又能達到去除咽部殘留食物的目的。側方吞咽該技術能去除梨狀隱窩部的殘留食物。點頭樣吞咽當頸部后屈，會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。現在學習的是第17頁，共37頁吞咽困難患者護理注意事項v1、吞咽困難的患者不宜使

8、用吸管飲水，因為用吸管飲水需要較復雜的口腔肌肉功能，易導致誤吸。v2、為避免患者低頭飲水，增加誤吸的危險，用杯子飲水時，杯中的水應至少保留半杯。v3、急性期患者常有吞咽障礙，如病情允許進食時應盡量坐起，進食后保持坐位0.5-1h以上。v4、為便于吞咽，食物通常可做成中藥丸大小并置于舌根部。v5、吞咽困難患者選擇食物時，首先以粘稠的米糊狀為宜，隨著吞咽功能的好轉再轉為固體，其次為流質，水是吞咽最困難的，為患者補充水分時可選擇牛奶、果汁等有溶質的液體。現在學習的是第18頁，共37頁肩手綜合癥v肩手綜合癥（shoulder-hand syndrome,SHS）又稱反射性交感神經性營養不良，以疼痛、水

9、腫、自主神經功能障礙、運動失調及營養改變為臨床特點。它可以是原發的，也可由不同因素促發，如輕微的周圍神經損傷及中樞神經障礙、急性卒中和脊髓損傷，內分泌疾病和心肌梗塞都可引發。vSHS是腦卒中后偏癱病人常見的并發癥，它通常影響患側上肢，僅有1/5的病人能夠恢復以前的活動，如不予適當治療，將導致肩、手、指永遠畸形。因此，偏癱病人肩手綜合癥的早期診斷與治療護理是腦卒中治療過程中的關鍵之一。現在學習的是第19頁，共37頁vSHS的發病年齡大多集中在4578歲，多在腦卒中后1-3個月內發生，最早在發病后的第三天，依據臨床表現，SHS可分為三期：v期（早期）：手部腫脹及皮膚色澤改變，肩手腕部有疼痛性運動障

10、礙。X線片多可見肩手部骨骼局灶性脫鈣。v手部疼痛突然發生：水腫以手背明顯，包括掌指關節和手指，皮膚皺紋消失，腫脹處松軟、膨隆。手的顏色也出現異常，呈粉紅色或淡紫色，患臂垂于體側時更明顯。v關節活動度受限，手被動旋后受限，并常感腕部疼痛，腕背伸受限，當被動增加背伸活動度及做手負重活動時，均可出現疼痛，掌指關節屈曲明顯受限，指間關節強直腫大，只能微屈，也不能完全伸直，被動屈曲時出現疼痛。現在學習的是第20頁，共37頁v期（營養障礙期）：肩手部疼痛性運動障礙減輕，腫脹和皮膚色澤改變部分減輕或完全消失，手及上肢皮膚變薄，皮膚溫度降低，開始出現手部小肌肉萎縮，手掌筋膜肥厚。v期（末期或后遺癥期）：手和肩

11、部呈營養不良性改變，肩手部疼痛減輕或完全消失，手部血管運動性改變消失，肌肉萎縮明顯，關節活動性永遠消失，變成固定的典型畸形，腕關節屈曲伴尺側偏，背屈受限，前臂旋后嚴重受限，掌指關節不能屈曲，并幾乎不能外展，虎口變小無彈性，近、遠端指關節固定在微屈位上，幾乎不能再進一步屈曲，手掌變平，大小魚際肌群明顯萎縮。現在學習的是第21頁，共37頁診斷標準v目前對腦卒中后SHS尚無明確的診斷標準，現階段的SHS的診斷主要以臨床表現為基礎。v目前引用較多的是1994年提出的SHS臨床診斷標準:v1、肩部靜止或活動時出現疼痛。v2、手和腕部水腫。v3、手部血管舒縮功能改變。v4、腕掌指關節、指間關節觸痛。v上述

12、肩和手的癥狀全部出現為臨床確定的SHS，若僅有手部癥狀而肩部不受累或僅出現手部腫脹伴掌指關節和/或腕部觸痛為臨床可能的SHS。現在學習的是第22頁，共37頁v腦卒中后的肩手綜合癥至今沒有特異性的治療方法，目前主要采用綜合性的治療方法，包括各種物理治療、口服藥物治療、交感神經阻滯及交感神經切除術、中藥及針灸治療等。現在學習的是第23頁，共37頁v消除患肢水腫的常用物理方法:v1、向心性壓迫性纏繞法v通常是用直徑1-2mm的線繩由遠端向近側纏繞手指，纏繞開始于指甲處，并做一個小環，然后快速有力的向近端纏繞至手指根部不能纏繞為止，纏完后立即從指間繩環處迅速拉開線繩，每個手指都纏繞一遍，最后纏手掌。v

13、2、冰水療法v冰與水按2:1混合后放在容器內，將患者的手浸泡三次，兩次浸泡之間有短暫的間隔，操作時操作者的手與患者的手一同浸入，以確定浸泡的耐受時間。現在學習的是第24頁，共37頁v3、冷水溫水交替浸泡法v用4度的冷水和38度的溫水交替浸泡患者的雙手，冷水溫水各浸泡一次后間隔幾分鐘在進行下一個循環，操作時，操作者的手與患者的手一同浸入。v4、用軟毛刷刷手v可用軟毛牙刷快速、均勻、輕柔地從遠心端向近心端刷手，每次五分鐘。應注意患者的反應，以患者能耐受為主，動作輕盈，防止患者皮膚損傷，患者皮膚有破潰者禁用。現在學習的是第25頁，共37頁SHS患者護理中的注意事項：v1、禁止在患肢輸液、測量血壓。v

14、2、保持肢體良肢位。v3、禁止拖拽患者患側肢體，改變體位時應扶住患者的背部，利用健側的力量。v4、鼓勵主動活動，如患者患側活動受限應指導患者用健肢帶動患肢。現在學習的是第26頁，共37頁壓瘡患者新型敷料的選擇與應用v1、新型敷料的種類:v水凝膠敷料：清創膠v泡沫類敷料：滲液吸收貼v新銀離子敷料:藻酸鹽銀v藻酸鹽敷料: 藻酸鹽填充條、藻酸鹽片狀敷料v水膠體敷料：潰瘍貼、透明貼。現在學習的是第27頁，共37頁v應用新型敷料來進行愈合傷口屬于濕性愈合v濕性愈合有以下優點：v調節創面氧張力，促進毛細血管的形成。v有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。v促進多種生長因子的釋放。v保持創面恒溫，利于組織生長。v

15、無結痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。v保護創面神經末梢，減輕疼痛。現在學習的是第28頁，共37頁水凝膠類敷料v成分：v 是由羧甲基纖維素鈉加以純化水組成。v優點：v 提供濕性微酸的愈合環境v 保護創面減輕傷口疼痛v 溶解黑痂及壞死組織v注意事項：v 涂抹過多容易造成傷口浸潤v 不能涂抹在正常皮膚上現在學習的是第29頁，共37頁泡沫敷料v優點：v 不與傷口粘連，避免機械損傷。v 能快速大量吸收傷口滲液。v 柔軟的泡沫墊可均勻分散壓力。v 防水功能。v隆突部位建議使用泡沫敷料。當粘貼泡沫敷料時應將手套摘下，以免黏膠粘到手套上造成浪費。現在學習的是第30頁，共37頁v泡沫敷料應何時更換？v

16、吸收滲液面積超過創面面積1公分后應及時更換。v無需打開觀察，避免破壞了密閉的生長環境。v如用來預防壓瘡3-5天更換。現在學習的是第31頁，共37頁藻酸鹽敷料v成分：v從天然海藻植物里提煉的，含有藻酸鈣鹽成分。v優點：v提供濕性愈合環境v用于感染傷口，吸收滲液量是自身重量的18倍。v溶解壞死組織，促進肉芽生長。v缺點：v不能用于干痂傷口v無粘性。現在學習的是第32頁，共37頁新型含銀敷料v敷料中含有銀離子v優點：v保護創面，釋放銀離子殺菌，控制感染v溶解壞死組織v吸收滲液v缺點：v不能用在良好的肉芽傷口上v有輕微的傷口著色現象現在學習的是第33頁，共37頁水膠體敷料：透明貼、潰瘍貼v在一期壓瘡的時候可應用v體型正常且輕度發紅可應用v如體型偏瘦者或隆突部位建議使用泡沫敷料v使用方法v先清潔皮膚，清潔面積大