1、農民專業合作社分支機構登記（備案）申請書基本信息（必填項）隸屬農民專業 合作社名稱統一社會信用 代碼名 稱分支機構統一社會 信用代碼（設立登記不填寫）經營場所省（市自治區） 市（地區盟自治州） 縣（自治縣旗自治旗市區）鄉（民族鄉鎮街道）村（路社區）號聯系電話郵政編碼設立（僅限設立登記填寫）負責人姓名申領執照申領紙質執照其中：副本 個（電子執照系統自動生成，紙質執照自行勾選）業務范圍（根據隸屬農民專 業合作社章程、有關 規定明確從事相關 業務的參照國民經 濟行業分類填寫）變更備案（僅限變更備案登記填寫，只填寫與本次申請有關的事項）變更備案事項原登記內容義更備案后登記內容注：、本申請書適用于農民專

2、業合作社分支機構申請設立、變更、備案、注銷。、申請書應當使用紙。依本表打印生成的，使用黑色墨水鋼筆或簽字筆簽署；手工填寫的，使用黑色墨 水鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署。注銷（僅限注銷登記填寫）注銷原因口 隸屬的農民專業合作社決定解散。口依法被吊銷營業執照或者被撤銷。口 法律、行政法規規定的其它解散情形 。口負責人信息（僅限設立登記或變更負責人填寫）姓名電子郵箱身份證件類型身份證件號碼固定電話移動電話（身份證件復、影印件粘貼處）擬任負責人簽字：年月日負責人任免文件口經決定，免去 的負責人職務。口經決定，茲任命 為負責人。指定代表委托代理人（必填項）委托權限、同意口不同意口核對登記材料中的復印件并簽

3、署核對意見；、同意口小意口修改農民專業合作社自備文件的錯誤；、同意口不同意口修改有關表格的填寫錯誤；、同意口不同意口領取營業執照和有關文書。固定電話移動電話（指定代表或者委托代理人身份證件復、影印件粘貼處）指定代表委托代理人簽字：年月日申請人承諾（必填項）本申請人和簽字人承諾提交的材料文件和填報的信息真實有效，并承擔相應的法律責任。法定代表人簽字：或清算組負責人（僅限于隸屬的農民專業合作社已清算的）簽字：農民專業合作社蓋章年 月 日3 / 7附表聯絡員信息聯絡員為指定人員姓 名固定電話移動電話電子郵箱身份證件類型身份證件號碼（身份證件復、影印件粘貼處）聯絡員為指定機構（限于公司、合伙企業、個人

4、獨資企業填寫）指定機構名稱指定機構地址郵政編碼聯系電話證照類型證件號碼注：指定機構的證照復、影印件另附頁提交。注：、聯絡員主要負責本企業與登記機關的聯系溝通，以及法律文件接收、內部文件保管、商事登記、年度報告及其他信息公示等工作。聯絡員可以為指定的人員或機構，根據實際情況選擇勾選并填寫對應欄目。聯絡員應了解登記相關法規和企業信息公示有關規定，悉操作企業信用信息公示系統。聯絡員以本人個人信息登錄企業信用信息公示系統依法向社 會公示本企業有關信息等； 聯絡員為指定機構的， 該機構應委派專門人員以其個人信息登錄 企業信用信息公示系統依法向社會公示本企業有關信息等。、公司、合伙企業、個人獨資企業可以指

5、定機構作為聯絡員。、聯絡員信息未變更的不需重填。承諾書（登記機關名稱）：（商事主體名稱）鄭重承諾: 登記機關已告知相關審批事項和審批部門。在領取營業執照 后，本商事主體將及時到審批部門辦理審批手續，在取得行 政審批前不從事相關經營活動。如有超生登記經營范圍從事 后置審批事項經營的需要，也將先行辦理經營范圍變更登記 和相應審批手續，未取得相關審批前不從事相關經營活動。如有違反上述承諾內容情形發生的，愿自行承擔相應的 法律責任。注：、承諾書只在商事主體設立和經營范圍變更時填寫。、申請人為公司、非公司企業法人、非公司外商投資企業、農民專業合作社的，由法定代表人簽字，設立時由擬任法定代表人簽字；申請人

6、為外國（地區）企業在中國境內從事生產經營活動的，由有權簽字人簽字；申請人為合伙企業、 外商投資合伙企業的，由全體合伙 人或委托執行事務合伙人簽字；申請人為個人獨資企業的，由投資人簽字；申請人為個體工商戶的，由經營者簽字； 家庭經營的個體工商戶， 由全體參加經營的家庭成員簽字。變更登 記時還須加蓋公章，外國（地區）企業在中國境內從事生產經營活動除外。、有限責任公司和股份有限公司的分公司、非公司企業法人分支機構由隸屬企業的法定代表人簽字，營業單位由隸屬單位的法定代表人簽字，個人獨資企業分支機構由隸屬企業投資人簽字，合伙企業分支機構由合伙企業執行事務合伙人或委派代表簽字，農民專業合作社分支機構由隸屬

7、農民專業合作社法定代表人簽字。設立、變更登記時還須加蓋隸屬企業（單位、農民專業合作社）公章，外國（地區）企業在中國境內從事生產經營活動除外。涉稅信息表財務負責人 信息姓 名固定電話移動電話電子郵箱身份證件類型身份證件號碼（財務負責人身份證件復、影印件粘貼處）生產經營地省（市自治區）市（地區盟自治州） 縣（自治縣旗自治旗巾區）鄉（民族鄉鎮街道）村（路社區）號核算方式口獨立核算口非獨立核算從業人數人注：以下“說明”供填寫本表時參照使用。、本表適用于各類企業及其分支機構、農民專業合作社及其分支機構、外國（地區）常 駐代表機構設立登記時填寫，根據實際情況只填寫有關的欄目。、監事不能擔任財務負責人。、“

8、身份證件類型”欄選擇填入：身份證、護照、其他。、“生產經營地”欄要根據實際情況填寫，生產經營地應在登記機關的管轄范圍內。、“核算方式”欄要根據實際情況勾選，如不具有法人資格的非獨立核算分公司（分支 機構）勾選“非獨立核算”項。、設立登記后，“生產經營地”、“財務負責人”等信息發生變化的，由申請人自行向稅務機關申報。7 / 7農民專業合作社分支機構登記（備案）申請書填寫說明注： 以下“說明”供填寫申請書參照使用，不需向登記機關提供。、向登記機關提交的申請書只填寫與本次申請有關的欄目。、 “基本信息”欄中的“統一社會信用代碼”欄填寫隸屬農民專業合作社的營業執照統一社會信用代碼，未換發加載統一社會信

9、用代碼的營業執照的，在此欄填寫營業執照注冊號。“分支機構統一社會信用代碼”欄， 申請變更、注銷登記或備案時填寫，未換發加載統一社會信用代碼的營業執照的，在此欄填寫營業執照注冊號。 “經營場所”欄無法按照格式填寫的，在橫線上填寫。、申請農民專業合作社分支機構設立登記的，勾選并填寫“基本信息”欄、 “設立”欄、“負責人信息”欄、 “指定代表委托代理人”欄有關內容和附表“聯絡員信息”、附表“承諾書” 、附表“涉稅信息表”；勾選“申請人承諾”欄，由農民專業合作社法定代表人簽字并加蓋農民專業合作社公章。需要申領紙質執照的，須勾選“申領紙質執照”欄，并根據實際情況填寫副本的數量。、農民專業合作社分支機構申

10、請變更登記的，勾選并填寫“基本信息”欄、 “變更備案”欄、 “指定代表委托代理人”欄有關內容；分支機構申請備案的，勾選并填寫“基本信息”欄及“變更備案”欄、 “指定代表委托代理人”欄有關內容；勾選“申請人承諾”欄，由農民專業合作社法定代表人簽字，加蓋農民專業合作社公章。申請負責人變更或負責人姓名更改的，還需填寫“負責人信息”欄。申請聯絡員備案的，還需填寫附表“聯絡員信息”。申請業務范圍變更的，還需填寫附表“承諾書”。 “變更備案事項”可加行續寫或附頁續寫。、申請注銷登記，勾選并填寫“基本信息”欄、 “注銷”欄及“指定代表委托代理人”欄有關內容。勾選“申請人承諾”欄，由農民專業合作社法定代表人簽字，加蓋農民專業合作社公章。隸屬的農民專業合作社已清算的， “申請人承諾”欄由清算組負責人簽字，加蓋農民專業合作社公章。、 “業務范圍”欄應根據隸屬農民專業合作社章程、有關規定明確從事相關業務的參照國民經濟行業分類填寫。業務范圍涉及前置許可事項的，應當按照相關批準文件表述；批準文件沒有表述或者表述不規范的，參照國民經濟行業分類國家標準表述。不涉及前置許可事項的，參照國民經濟行業分類國家標準表述；國民經濟行業分類中沒有規范的新興行業或者具體經營項目，可以參照有關規定進行表述，如參考政策文件、行業習慣或