1、.血液透析中心靜脈導管的使用和維護蘆靜2016-05-31.血管通路的發展歷史1960年-動靜脈外瘺1962年-自體動靜脈內瘺1963年-鎖骨下靜脈插管1965年-頸內靜脈插管1978年-移植血管（聚四氟乙烯）1988年-皮下隧道帶滌綸套的留置導管.血管通路的分類臨時性血管通路：直接動靜脈穿刺、動靜脈外瘺、經皮中心靜脈插管永久性血管通路：自體動靜脈內瘺、移植血管內瘺半永久性血管通路：帶Cuff的中心靜脈插管.中心靜脈導管是各種血液凈化治療的血管通路之一，主要包括單腔、雙腔、三腔導管，目前雙腔導管最常用，導管置入的部位有頸內靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。.中心靜脈臨時導管中心靜脈長期導管.中心靜脈臨

2、時導管中心靜脈臨時導管置管術適應癥：1.有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）2.急性藥物或毒物中毒需要急診血液凈化治療的患者3.有可逆因素的慢性腎衰竭基礎上的急性加重4.內瘺成熟前需要透析的患者5.內瘺栓塞或感染需臨時通路過度6.腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時血液透析7.其他因素需臨時血液凈化治療 .中心靜脈臨時導管中心靜脈臨時導管置管術禁忌癥無絕對禁忌癥，相對禁忌癥為：1.廣泛腔靜脈系統血栓形成2.穿刺局部有感染3.凝血功能障礙4.患者不合作 選自血液凈化標準操作規程.中心靜脈長期導管中心靜脈長期導管置管術適應癥：1.肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內瘺的患者2.心功能較差不能耐受動

3、靜脈內瘺分流的患者3.部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹膜透析或短期可以腎移植，用血液透析過度，可選擇長期導管作為血管通路4.病情較重，或合并有其他系統的嚴重疾患，預期生命有限的患者.中心靜脈長期導管中心靜脈長期導管置管術禁忌癥無絕對禁忌癥：1.手術置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤2.患者不能配合，不能平臥3.患者有嚴重出血傾向4患者存在頸內靜脈解剖5.既往在預定插管血管有血栓形成史、外傷或血管外科手術史.插管部位中心靜脈臨時導管置管術置管部位右側頸內靜脈股靜脈中心靜脈長期導管置管術置管部位首選右側頸內靜脈其他部位：左側頸內靜脈、頸外靜脈 選自血液凈化標準操作規程.中心靜脈留

4、置導管連接1.準備碘伏消毒消毒棉簽和醫用垃圾帶,協助患者戴 口罩2.打開靜脈導管外層敷料3.患者頭偏向對側，將無菌治療巾墊于靜脈導管下4.取下靜脈導管內層敷料，將導管放于無菌治療巾上5.分別消毒導管和導管夾子，放于無菌治療巾上6.先檢查導管夾子處于夾閉狀態，再取下導管肝素帽.中心靜脈留置導管連接7.分別消毒導管接頭8.使用5ml注射器回抽導管內封管肝素，回抽血量為動、靜脈管各2ml-4ml左右，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，然后使用20ml空針抽吸兩側官腔，觀察血流情況，如果導管回抽血流不暢時，認真查找原因，嚴禁使用注射器推注管腔。9.根據醫囑從導管靜脈端推注首劑肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑

5、，應根據醫囑上機前靜脈一次性注射），連接體外循環10.醫療污物放于醫療垃圾桶內 選自血液凈化標準操作規程.注意事項嚴格無菌操作注意消毒范圍雙消毒減少導管管口暴露時間.肝素封管法-肝素封管三步法第一步：用5ml注射器抽出管腔內原有肝素并棄掉（連同注射器）第二步：用10ml注射器將生理鹽水各23ml注入動靜脈管腔內第三步：根據管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水 動靜脈夾子一旦夾閉，請勿打開 -王玉柱等股靜脈與頸內靜脈留置雙腔導管在血液透析中的應用.注意事項具體容量應注意所用導管動靜脈端管壁表面的標記，為是肝素充滿整個管腔，建議實際封管劑量比標記容量多0.10.2ml用脈沖注入式方法，先夾

6、閉夾子，后停止注入，保持管腔呈正壓狀態，避免血液反流至管腔中形成凝血塊.導管溶栓原則嚴格執行醫囑，簽定知情同意書嚴格無菌操作，確保安全嚴禁向導管內推注液體，避免血栓脫落導致栓塞尿激酶應現配現用，導管內用量準確.導管溶栓確認導管不通：打開肝素小帽，抽吸不暢或完全不能抽出，經反復調整導管位置無效；明確抽吸出凝血塊。將導管內殘存液體抽出，嚴禁向導管內推注液體。.導管感染根據管腔內容量，注入等體積尿激酶（每1ml生理鹽水含尿激酶500010000單位）；等待30分鐘后回抽；若仍欠通暢可重復上述操作溶栓前，做好搶救準備，嚴密觀察病人生命體征，有無胸悶憋氣呼吸困難等臨床表現。.導管溶栓DOQI溶栓治療的建

7、議： 尿激酶5000U/ml注入導管，鉗夾保留5min，每隔5min抽吸回血一次，持續約30分鐘。.中心靜脈留置導管的護理股靜脈插管患者臥床時床頭角度小于40應注意保持導管翼縫合線不松動或脫落，必要時重新縫合，以防導管脫落，若發現導管有部分脫出，應原位縫合固定好每次透析時都要觀察導管出口處有無紅腫、滲出等，若有上述情況及時做相應處理避免重復使用肝素帽，建議使用一次性肝素帽血透操作人員戴口罩及清潔手套.中心靜脈留置導管的護理導管皮膚出口處每周換藥23次，碘伏棉簽消毒后透明敷料或傷口敷料覆蓋，局部禁止涂抹其他藥物透析過程中，用無菌治療巾覆蓋導管與管路連接處，以防感染盡量避免使用留置導管輸血、輸液或

8、取血導管動靜脈夾子夾閉前調整好位置，一旦夾閉，勿輕易打開及時治療鼻腔或其他部位致病菌感染注意身體衛生，指導患者擦洗及淋浴的正確方法 -王玉柱等股靜脈與頸內靜脈留置雙腔導管在血液透析中的應用.并發癥的處理血流量不足滲血及血腫感染血栓脫落.并發癥的處理-血流量不足原因：留置導管位置不良、管腔貼壁處理：放置中心靜脈導管后拍胸片，檢查留置導管的位置，必要時采用超聲引導穿刺貼壁現象處理：改變患者體位，指導患者輕咳；關閉透析機血泵；將導管旋轉180度；開啟血泵，緩慢提高流速；必要時將動靜脈管路反接。.并發癥的處理-滲血及血腫原因：穿刺中傷及動脈系統或損傷小血管、皮膚松馳插管處滲血處理：對于血腫直接壓迫，壓

9、迫時間取決于患者的凝血功能，最好當天不透析并注意抗凝劑的使用。對于滲血局部可敷云南白藥或加壓止血。.并發癥的處理-血栓留置導管血栓形成處理：規范的封管和溶栓的方法.并發癥的處理-脫落頸內靜脈留置導管過程中常見的并發癥更換導管敷料時，必須動作輕柔，并觀察導管固定縫線是否斷開或切開皮膚，如果斷開應報告醫生立即固定。同時囑患者避免在局部進行大幅度動作加強宣教工作，使其了解置管的重要性，盡量減少頸部或腹股溝活動范圍，以防脫落，一旦發生脫落，應立即拔管，采用壓迫止血法止血，絕不能將導管送回血管內.并發癥的處理-感染 感染是血透患者最主要和最常見的并發癥之一，同時也是透析患者僅次于心血管并發癥的第二位死因

10、，死亡率為15%38%。導管感染發生率高低與護理質量密切相關。.并發癥的處理-感染根據感染的部位分為出口感染皮下隧道感染菌血癥全身感染.并發癥的處理-感染主要危險因素主要危險因素糖尿病糖尿病外周血管動脈粥樣硬化外周血管動脈粥樣硬化有菌血癥史者有菌血癥史者鼻腔攜帶金葡菌鼻腔攜帶金葡菌置管時間長置管時間長使用尿激酶溶栓使用尿激酶溶栓出口處感染出口處感染其他危險因素包括：其他危險因素包括：老年女性老年女性低白蛋白血癥低白蛋白血癥血清鐵蛋白升高血清鐵蛋白升高HCV 感染感染.并發癥的處理-感染導管感染的預防措施導管感染的預防措施置管前嚴格消毒皮膚置管前嚴格消毒皮膚采用帶滌綸套的硅管采用帶滌綸套的硅管采用涂有抗生素的導管采用涂有抗生素的導管每次更換敷料時在導管出口處涂抗菌軟膏每次更換敷料時在導管出口處涂抗菌軟膏用干紗布作敷料用干紗布作敷料限制非硅膠管的留置時間限制非硅膠管的留置時間(2 周）周）導管使用時嚴格遵循無菌操作導管使用時嚴格遵循無菌操作鼻部攜帶金葡菌的清除鼻部攜帶金葡菌的清除透析結束后使用抗菌素封管透析結束后使用抗菌素封管.并發癥的處理-感染每次透析時檢查導管出口和皮下埋置盒穿刺點皮膚有無感染，每次透析時檢查導管出口和皮下埋置盒穿刺點皮膚有無感染，有經驗的醫務人員檢查確認無感染后再連接導管。有經驗的醫務人員檢查確認無感染后再連接導管。每次透析需要更換敷料，使