1、第十八章腦功能不全講義第一節第一節 概概 述述 腦的結構、代謝與功能特征腦的結構、代謝與功能特征v位于顱腔易形成顱內高壓和腦疝v細胞組成：神經元和膠質細胞v腦的血液供應：椎動脈和頸內動脈v血腦屏障：與蛋白質結合的物質基本不能通過v腦的代謝活躍耗氧量大：主要是Glucose腦疾病的表現特征腦疾病的表現特征特殊規律特殊規律v 病變部位與功能障礙之間關系密切v 相同的病變在不同的部位表現為不同的結果v 成熟神經元無再生能力v 病程急緩常引起不同的后果 腦疾病的表現特征腦疾病的表現特征對損傷的基本反應對損傷的基本反應v 神經元的壞死、凋亡、退行性變化v 膠質細胞炎性反應、增生、肥大v 表現為認知或意識

2、的異常第二節認知障礙第二節認知障礙 概概 述述v認知認知是機體認識和獲取知識的智能加工過程，涉及學習、記憶、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會行為。v認知障礙認知障礙指與學習記憶及思維判斷有關的大腦高級智能加工過程出現異常，從而引起學習記憶障礙，伴有失語、失用、失認、失行等改變的病理過程。一、認知的腦結構基礎一、認知的腦結構基礎 大腦皮層大腦皮層二、認知障礙的主要表現形式二、認知障礙的主要表現形式學習記憶障礙：學習記憶障礙：短時記憶（磷酸化與去磷酸化） 長時記憶 （特殊蛋白的合成） 空間或情感記憶障礙失語：失語：說不出表達的意思、不理解或寫不出字句 大腦皮層或丘腦及基底節病變 陶某

3、某，男，陶某某，男，9 9歲，寶山區盤古路小學學生，歲，寶山區盤古路小學學生，19901990年年6 6月月1616日初診。住院號：日初診。住院號：3651436514。代主訴：患者于。代主訴：患者于9090年年6 6月月4 4日下午頭部被磚頭從高空落下擊傷，昏迷、惡心嘔日下午頭部被磚頭從高空落下擊傷，昏迷、惡心嘔吐、雙側瞳孔吐、雙側瞳孔(+)(+)、左側偏癱、急診入院。經腦外科在、左側偏癱、急診入院。經腦外科在全麻下施行急診手術。血腫清除，抽出全麻下施行急診手術。血腫清除，抽出250ml250ml左右瘀血、左右瘀血、行減壓術，雙側粉碎性顳骨清除。行減壓術，雙側粉碎性顳骨清除。術后第五天發現有

4、失語術后第五天發現有失語現象。現象。檢查：患者頭部用繃帶包扎、已拆線、兩側顳部有波檢查：患者頭部用繃帶包扎、已拆線、兩側顳部有波動感動感“痛苦面容、表情淡漠、左側肌力痛苦面容、表情淡漠、左側肌力級。哭鬧不停級。哭鬧不停，煩燥，不能回答問題，只能用書寫回答。治療中患者情，煩燥，不能回答問題，只能用書寫回答。治療中患者情緒煩燥、哭鬧不止、治緒煩燥、哭鬧不止、治5050分鐘后，患兒回到病房，大約分鐘后，患兒回到病房，大約過了一小時左右，病人過了一小時左右，病人突然呼喊突然呼喊”爸爸、媽媽爸爸、媽媽” 。第二。第二天繼續作導平治療天繼續作導平治療50分鐘。發音基本正常分鐘。發音基本正常”即告痊愈。即告

5、痊愈。失認：失認：無視聽觸障礙時不認識熟悉的物品（手表等） 神經病學家安東尼奧對面容失認癥面容失認癥的研究作出了不少重要的貢獻。在一個病例中，一個農夫再也不能在一個病例中，一個農夫再也不能識別他的牛，雖然原先他能叫出其中每一頭牛的名識別他的牛，雖然原先他能叫出其中每一頭牛的名字字。他和同事們表明，許多病例中病人不能在一組相類似的物體中識別出單個成員，例如，病人可能很容易認出一輛小汽車，但無法說出它是福特牌轎車還是羅爾斯羅依斯轎車。失用：失用：即運用不能，病人肢體無癱瘓，感覺障礙及共濟失調，但不能準確完成有目的的動作。(1)觀念運動性失用觀念運動性失用病變在左頂葉下部。臨床表現為病人不能執行一種

6、他了解性質的有目的動作，尤其面部和上肢動作如前臂的屈伸、握拳，指的屈伸，手勢等。失用：失用：即運用不能，病人肢體無癱瘓，感覺障礙及共濟失調，但不能準確完成有目的的動作。(2)(2)觀念性失用癥觀念性失用癥病變為左頂葉或雙頂葉廣泛性損害，病人無意義地、混亂地執行一種動作，特別是復雜動作，如點火吸煙、把火柴塞進嘴巴而用紙煙當作火柴擦火柴盒。失用：失用：即運用不能，病人肢體無癱瘓，感覺障礙及共濟失調，但不能準確完成有目的的動作。(3)(3)結構性失用結構性失用左頂葉或雙區病變，病人無個別動作的失用，但動作的空間排列變得失調如不能照樣模仿簡單的火柴排列，擺積木及畫圖，但卻能完全認識自己的錯誤。失用：失

7、用：即運用不能，病人肢體無癱瘓，感覺障礙及共濟失調，但不能準確完成有目的的動作。(3)(3)結構性失用結構性失用左頂葉或雙區病變，病人無個別動作的失用，但動作的空間排列變得失調如不能照樣模仿簡單的火柴排列，擺積木及畫圖，但卻能完全認識自己的錯誤。失用：失用：即運用不能，病人肢體無癱瘓，感覺障礙及共濟失調，但不能準確完成有目的的動作。(4)(4)穿著失用癥穿著失用癥病變見于右側顳頂枕聯合區。當雙側性時，降低更明顯。病人穿衣不能，衣服里外不分或將腿伸進袖子里。 失用：失用：即運用不能，病人肢體無癱瘓，感覺障礙及共濟失調，但不能準確完成有目的的動作。(5)(5)口口面失用癥面失用癥病變由中央回下端蓋

8、部前份或額下回后份病變引起。表現為不能在命令下或模仿下執行口面部隨意運動，如吹口哨、示齒、舌向各方向伸出，舔唇等。 失用：失用：即運用不能，病人肢體無癱瘓，感覺障礙及共濟失調，但不能準確完成有目的的動作。(6)(6)肢體肢體運動性失用癥運動性失用癥病變由運動前區受損引起。表現為不能實施快速，交替的動作如用一個手指彈琴似地輕敲。常只累及單側上肢及手指遠端。 二、認知障礙的主要表現形式二、認知障礙的主要表現形式情緒的改變：情緒的改變：語多、焦慮、抑郁、欣快癡呆：癡呆：獲得性與持續性智能障礙綜合征 記憶、語言、視空間障礙，人格異常認知障礙三、病因及發病機制三、病因及發病機制 （一）慢性腦損傷（一）慢

9、性腦損傷 1.腦組織調節分子異常腦組織調節分子異常（1）神經遞質及其受體異常）神經遞質及其受體異常v多巴胺：多巴胺：減少可致智能減退、行為情感異常及言語錯亂等。如帕金森病帕金森病，多巴胺減少；而精神分裂癥精神分裂癥D1受體功能低下而D2受體功能亢進。 （一）慢性腦損傷（一）慢性腦損傷 （1）神經遞質及其受體異常）神經遞質及其受體異常v甲腎上腺素：甲腎上腺素：1受體占優勢認知異常v乙酰膽堿：乙酰膽堿：Meynert基底區Ach減少AD患者記憶障礙 精神分裂癥認知障礙v谷氨酸：谷氨酸：谷氨酸能神經低下，認知異常三、病因及發病機制三、病因及發病機制 （一）慢性腦損傷（一）慢性腦損傷 1.1.腦組織調

10、節分子異常腦組織調節分子異常（2 2）神經肽異常）神經肽異常vVPVP、VIPVIP與與記憶力減退相關vTRHTRH與與行為改變、如興奮、欣快、情緒暴躁有關有關vACTHACTH與與學習記憶及動機行為有關有關 （一）慢性腦損傷（一）慢性腦損傷 1.1.腦組織調節分子異常腦組織調節分子異常 （3 3）神經營養因子缺乏）神經營養因子缺乏vNGFNGF、CNTFCNTF、BDNFBDNF及及GDNFGDNF（神經生長因子、睫狀神經營養因子、腦源性神經營養因子及膠質源性神經營養因子） （一）慢性腦損傷（一）慢性腦損傷 2.2.腦組織蛋白質異常聚集腦組織蛋白質異常聚集 ADAD、海綿狀腦病、海綿狀腦病（

11、1 1）基因異常）基因異常 ADAD患者：患者：APP、PS-1、-2、載脂蛋白E和2球蛋白 （2 2）蛋白質合成后的異常修飾）蛋白質合成后的異常修飾 tau蛋白的異常磷酸化、糖基化、糖化、泛素化等等 （3 3）腦組織的慢病毒感染）腦組織的慢病毒感染 朊蛋白（PrP)引起瘋牛病 如果像圖中，家里老人把鐘越畫越簡單，如果老人記不起如果像圖中，家里老人把鐘越畫越簡單，如果老人記不起最疼愛的孫兒的名字，忘記回家的路，反復問同一問題，你最疼愛的孫兒的名字，忘記回家的路，反復問同一問題，你以為這是老糊涂嗎？以為這是老糊涂嗎？ 老了，就一定忘性十足接著變傻嗎？不，這是一種病老了，就一定忘性十足接著變傻嗎？

12、不，這是一種病老年癡呆，學名阿爾茨海默病。僅在美國，老年癡呆，學名阿爾茨海默病。僅在美國，6565歲以上發病歲以上發病率率1010，而，而8585歲以上發病率高達歲以上發病率高達4747。v怎樣診斷阿爾茨海默病？怎樣診斷阿爾茨海默病？ v當一個人出現癡呆癥狀時，就要想到有可能是他當一個人出現癡呆癥狀時，就要想到有可能是他得了阿爾茨海默病。但必須排除其他引起癡呆癥得了阿爾茨海默病。但必須排除其他引起癡呆癥的疾病：甲狀腺疾患、中風、抑郁癥等。阿爾茨的疾病：甲狀腺疾患、中風、抑郁癥等。阿爾茨海默病需要由神經科醫生或精神科醫生確診，并海默病需要由神經科醫生或精神科醫生確診，并需要做一些輔助診斷，包括：

13、記憶力測試、血液需要做一些輔助診斷，包括：記憶力測試、血液檢查及腦部掃描。檢查及腦部掃描。AD(Alzheimers disease)阿爾茨海默病阿爾茨海默病明顯萎縮腦（左）與正常腦（右）的對比明顯萎縮腦（左）與正常腦（右）的對比 -淀粉樣蛋白沉積于血管壁。（淀粉樣蛋白沉積于血管壁。（ABC法法400） 海馬錐體細胞神經原纏結海馬錐體細胞神經原纏結()，其形態呈帶狀、火焰狀或小球形，隱約位于，其形態呈帶狀、火焰狀或小球形，隱約位于胞質一側并伸入細胞突起中。陽性細胞呈黑色。胞質一側并伸入細胞突起中。陽性細胞呈黑色。(Gallass法法200) A 折疊和纖維形成是具有神經毒性作用的基礎。折疊和纖

14、維形成是具有神經毒性作用的基礎。 A 神經毒性機制可能為：神經毒性機制可能為： A 肽形成肽形成A 纖維，促使細胞外纖維，促使細胞外自由基生成，引起細胞膜脂質過氧化物生成增多，破壞細自由基生成，引起細胞膜脂質過氧化物生成增多，破壞細胞膜功能，使細胞膜通透性增加，細胞外胞膜功能，使細胞膜通透性增加，細胞外Ca2+進入細胞內進入細胞內，激活鈣依賴性蛋白酶、脂酶、激酶，使細胞內，激活鈣依賴性蛋白酶、脂酶、激酶，使細胞內FR生成增生成增多，這些均能損傷細胞器、細胞膜和細胞骨架，從而多，這些均能損傷細胞器、細胞膜和細胞骨架，從而引起細胞死亡引起細胞死亡 。 ADAD患者腦中患者腦中tau tau 蛋白磷

15、酸化位點約蛋白磷酸化位點約6-8 6-8 個，且磷酸化個，且磷酸化的的tau tau 蛋白廣泛存在于患者腦中各部位的神經元中。使蛋白廣泛存在于患者腦中各部位的神經元中。使tau tau 蛋白喪失同微管的結合能力，破壞了細胞骨架系統的蛋白喪失同微管的結合能力，破壞了細胞骨架系統的穩態，同時導致自身的聚集而形成穩態，同時導致自身的聚集而形成PHF PHF 。 tau tau 蛋白的磷蛋白的磷酸化程度是由體內蛋白激酶和磷酸酶活性的平衡調節酸化程度是由體內蛋白激酶和磷酸酶活性的平衡調節的。的。 與疾病緊密關聯的是產生乙酰膽堿的神經細胞逐與疾病緊密關聯的是產生乙酰膽堿的神經細胞逐漸減少，而它是負責記憶和

16、學習的重要神經遞質。乙漸減少，而它是負責記憶和學習的重要神經遞質。乙酰膽堿酯酶降解乙酰膽堿，膽堿酯酶抑制劑通過抑制酰膽堿酯酶降解乙酰膽堿，膽堿酯酶抑制劑通過抑制乙酰膽堿酯酶的活動而增加腦中的乙酰膽堿的濃度，乙酰膽堿酯酶的活動而增加腦中的乙酰膽堿的濃度，從而改善人們的記憶和智商。膽堿酯酶抑制劑是首選從而改善人們的記憶和智商。膽堿酯酶抑制劑是首選治療藥。治療藥。 ADAD患者超氧化物歧化酶活性增強，腦葡萄糖患者超氧化物歧化酶活性增強，腦葡萄糖6- 6- 磷酸磷酸脫氫酶增多，谷氨酰胺合成酶活性減弱，脂質過氧化脫氫酶增多，谷氨酰胺合成酶活性減弱，脂質過氧化物酶增多，些都會導致氧化應激增加，自由基淤積。

17、物酶增多，些都會導致氧化應激增加，自由基淤積。過氧化脂質分解時可產生丙烯醛等醛類，這些醛類與過氧化脂質分解時可產生丙烯醛等醛類，這些醛類與磷酸及蛋白結合形成脂褐素，沉積于腦導致智力障礙磷酸及蛋白結合形成脂褐素，沉積于腦導致智力障礙。傳染性海綿狀腦病（傳染性海綿狀腦病（TSE）與朊粒蛋白（）與朊粒蛋白（prion)的研究進展的研究進展v一、TSE相關疾病的發現傳染性海綿狀腦病（傳染性海綿狀腦病（transmissible spongiform transmissible spongiform encephalopathyencephalopathy， TSETSE）主要的病理特點為：神經元變性、

18、消解,形成腦實質多孔性泡化;星形膠質長纖維細胞增生,形成淀粉樣斑塊等。v1732 1732 年年，英國牧羊人發現一種可致綿羊死亡的羊瘙羊瘙癢病癢病(scrapie(scrapie）亦稱羊癢病）亦稱羊癢病：主要表現為興奮、瘙癢、癱瘓、死亡。 英國放射生物學家T.Alpers用能破壞DNA、RNA的放射處理感染組織發現仍有感染性，但未引起重視。v19201920年年德國神經病理學家Creutafeldt 和Jacob首先報道了克雅氏病（克雅氏病（ Creutafeldt Creutafeldt Jacob Disease, Jacob Disease, CJDCJD),主要表現為錐體及錐體外系癥狀

19、，呈進行性癡呆伴共濟失調。現波及世界50多個國家，2200多病人，每年發病率為百萬之一。 1957 1957 年年，美國NIH的Gajdusek與Gibbs在巴布亞-新幾內亞的福族發現了幾千例庫魯病（庫魯病（Kuru)Kuru) ：主要表現為共濟失調（震顫）伴繼發癡呆。病因為這些土著人有吃死去親人（長者）內臟和腦以示尊敬的特殊習俗。兩人于62、68年分別將Kuru病及CJD死者的腦組織濾液接種于猩及猴均獲成功，且病原傳代，從而證實Kuru病及CJD可能為同一病原。但該病原無DNA、RNA，在電鏡下也未風病毒顆粒，只見漿質膜，于是他稱kuru病病原為“不尋常的病毒”，19761976年年Gajd

20、usekGajdusek博士獲諾貝博士獲諾貝爾醫學獎爾醫學獎。 與與CJDCJD相關的兩類疾病： （1）格斯綜合癥（格斯綜合癥（Gerstmann-Straussler Gerstmann-Straussler syndrome/disease, GSS)syndrome/disease, GSS)表現為共濟失調伴繼發癡呆。 （2）致死性家族性失眠癥（致死性家族性失眠癥（fatal familial fatal familial insomnia, FFI)insomnia, FFI)表現為下丘腦受損，出現睡眠障礙和植物神經混亂，也可繼發失眠和癡呆。 CJD CJD、GSSGSS及及FFIFF

21、I均有明顯的家族遺傳性，前二者還有醫源性傳染性的證據。CJDCJD可通過角膜移植、硬腦膜移植、植入電極、應用污染的生長激素等途徑招致醫源性傳染。 Stanley. B.Stanley. B. PrusinerPrusiner普魯西納教授19681968年年于加洲大學碩士畢業后從事神經臨床工作，在由他經治而死于克雅氏病克雅氏病的患者他聯想到遠在巴布亞新幾內亞土著居民中偶見的所謂Kuru Kuru 病病, 以及羊群中時見的瘙癢癥瘙癢癥, 都在腦中發現海綿狀病灶, 又都找不出致病的病原物。于19741974年年他由臨床轉向基礎研究羊瘙癢癥的病因研究羊瘙癢癥的病因研究。 PrusinerPrusine

22、r花了8 年時間發覺兩個事實: 將患羊瘙癢癥的腦組織經口傳給金黃地鼠, 再將感染了羊瘙癢癥的金黃地感染了羊瘙癢癥的金黃地鼠腦組織用核酸水解酶鼠腦組織用核酸水解酶, , 紫外線等破壞核酸分子生物活紫外線等破壞核酸分子生物活性性, , 發現并不失去致病能力發現并不失去致病能力, 而若用去垢劑去垢劑, , 蛋白水解蛋白水解酶等破壞蛋白質分子生物活性酶等破壞蛋白質分子生物活性, , 則失去致病能力則失去致病能力。由此推理, 這一傳染物可能是一種無核酸成分的蛋白質。 進一步純化研究發現它是一種分子量在27000-30000 道爾頓的蛋白質分子。19821982年年, 普魯西納在Science Scien

23、ce 雜志上大膽提出雜志上大膽提出prion prion 蛋白質假說蛋白質假說，首次將該蛋白質侵襲因子命名為朊蛋白(prion) 稱這種蛋白質為“prion protein”，簡稱為”PrP”。這一反傳統的發現，被后來的多次其他實驗證實。19971997年年PrusinerPrusiner因而獲諾貝因而獲諾貝爾醫學生理獎爾醫學生理獎。 1985 1985年底年底, 英國獸醫發現2000 頭牛染上“瘋牛病瘋牛病”(mad cow disease, MCD),病牛腦組織呈海綿狀變性。瘋牛病的正式學名為 “ 牛海綿狀腦病 ” (Bovine Spongiform Encephalopathy , B

24、SE) , 19931993年達發病高年達發病高峰峰, , 達到達到3702037020頭頭。目前,除英國外,在德國、法國等15 個國家均發現了病牛。面對這種情況,歐盟各國已一致同意在20012001年年1 1月月3 3日開始將各國出生日開始將各國出生30 30 個月以上的牛全個月以上的牛全部宰殺以消滅部宰殺以消滅BSEBSE。 1995 1995年后年后,英國又發現40 余例新型變異性(Variability) 克雅病(vCJD) 。2000 年10 月26 日，英國政府發表牛TSE 調查報告，確認確認MCD MCD 可傳染給可傳染給人，所謂新克雅病人，所謂新克雅病vCJD vCJD 就是就

25、是“人瘋牛病人瘋牛病”。從而引起全世界更多學者對Prion 蛋白( PrP) 的更強烈關注。二、朊蛋白二、朊蛋白(Prion protein)的分子學特性的分子學特性 啟迪啟迪: : 第一第一, , 科研選題至關重要。選題的恰當與否往科研選題至關重要。選題的恰當與否往往決定著研究者的成功與失敗。往決定著研究者的成功與失敗。 從從1975 1975 年以來年以來, NIH , NIH 給予普魯西納教授的資助給予普魯西納教授的資助, , 前前后多達后多達56005600萬美元。這是普魯西納教授獲得成功關鍵因萬美元。這是普魯西納教授獲得成功關鍵因素之一。就科研選題而言素之一。就科研選題而言, , 要

26、想取得領先于世界的科研成要想取得領先于世界的科研成果果, , 就必須大膽創新就必須大膽創新, , 做一個永遠敢于面向未知世界的挑做一個永遠敢于面向未知世界的挑戰者。戰者。 第二第二, , 確保科研系統性、穩定性和特色。普確保科研系統性、穩定性和特色。普魯西納教授作為一名年輕臨床醫生發現自己病人魯西納教授作為一名年輕臨床醫生發現自己病人死于死于CJD CJD 以后以后, , 遂立下志愿欲揭開其謎遂立下志愿欲揭開其謎, , 毅然從毅然從臨床工作轉向基礎研究。臨床工作轉向基礎研究。26 26 年來年來, , 始終癡心不改始終癡心不改, , 他獨樹一幟提出并一直堅持一種無核酸致病因子他獨樹一幟提出并一

27、直堅持一種無核酸致病因子的新理論的新理論, , 直到取得成功。這種保持獨立思考的直到取得成功。這種保持獨立思考的科學品質永遠值得我們學習。科學品質永遠值得我們學習。 第三第三, , 不斷敢于突破傳統觀念不斷敢于突破傳統觀念, , 提出新的假提出新的假說。普魯西納教授在說。普魯西納教授在Prion Prion 研究過程中先后三次研究過程中先后三次提出不同的假說提出不同的假說, , 即當他發現即當他發現CJD CJD 致病物并不能致病物并不能由細菌、病毒、真菌所能解釋時由細菌、病毒、真菌所能解釋時, , 而以病原物可而以病原物可被破壞蛋白質的物質所破壞為事實被破壞蛋白質的物質所破壞為事實, , 提

28、出了該病提出了該病原物是蛋白性質傳染因子的反傳統的假說原物是蛋白性質傳染因子的反傳統的假說, , 結果結果得以證實。得以證實。 但是但是, , 如果所有的人都產生這種蛋白性質傳如果所有的人都產生這種蛋白性質傳染因子染因子, , 為什么不是每個人都死于為什么不是每個人都死于CJD CJD 時時, , 他又他又提出了第二步假說提出了第二步假說, , 假設假設PrP PrP 存在存在PrPc PrPc 和和PrPscPrPsc兩種形式兩種形式, ,這一假說已經用稱為蛋白酶的酶做的實這一假說已經用稱為蛋白酶的酶做的實驗所證實驗所證實, , 然而不能解釋的是傳染是如何傳播的然而不能解釋的是傳染是如何傳播

29、的, ,為什么羊瘙癢癥為什么羊瘙癢癥PrP PrP 可容易地感染某些動物可容易地感染某些動物, , 但但卻難以傳染給另一些動物卻難以傳染給另一些動物, , 如倉鼠如倉鼠? ? 于是于是, , 普魯西納教授提出第三步假設普魯西納教授提出第三步假設, , 假設假設“羊瘙癢癥羊瘙癢癥P rP P rP 分子的順序與其宿主的分子的順序與其宿主的P rPP rP順順序愈相似序愈相似, , 則宿主愈可染上羊瘙癢癥則宿主愈可染上羊瘙癢癥”。普魯西。普魯西納教授正是這樣一步一步地根據實驗的不同進程納教授正是這樣一步一步地根據實驗的不同進程提出相應的假說提出相應的假說, , 并加以證實并加以證實, , 使其研究

30、向縱深使其研究向縱深展開展開, , 最終揭開了最終揭開了CJD CJD 病因之謎。病因之謎。四、認知障礙防治的病理生理基礎四、認知障礙防治的病理生理基礎v對癥和神經保護性治療腦循環改善、能量代謝激活劑、神經生長因子保護劑、鈣拮抗劑、抗氧化劑、谷氨酸受體拮抗劑、抗炎劑等。v恢復和維持神經遞質的正常水平PD中恢復多巴胺水平，AD中恢復乙酰膽堿水平v手術治療蒼白球切除術、丘腦切除術及立體定位埋植腦刺激器立體定位損毀法治療晚期PD的技術第三節第三節 意識障礙意識障礙意識人們對自身狀態和客觀環境的主觀認識能力，是人腦反映客觀現實的最高形式。意識障礙指不能正確認識自身狀態和客觀環境，不能對環境刺激做出反應

31、的一種病理過程。意識障礙的結構基礎腦干網狀結構功能障礙丘腦功能障礙大腦皮層功能障礙v意識障礙的主要表現形式意識障礙的主要表現形式譫妄：譫妄：以意識內容異常為主的急性精神錯亂狀態， 常有睡眠紊亂、錯覺、幻覺、躁狂攻擊等精神錯亂：精神錯亂：覺醒狀態和意識內容兩種成分皆出現異 常，處于似睡似醒的狀態。昏睡：昏睡：覺醒水平及意識內容降到最低水平，強烈疼 痛刺激可使病人出現睜眼等反應。昏迷：昏迷：覺醒水平及意識內容、隨意運動持續（至少 6個小時）完全喪失的極嚴重意識障礙v 意識障礙的病因和發病機制意識障礙的病因和發病機制急性腦損傷：急性腦損傷：如腦（膜）炎、腦外傷、出血、高血壓如腦（膜）炎、腦外傷、出血

32、、高血壓急性腦中毒：內源性毒素損傷急性腦中毒：內源性毒素損傷 GABA、5-HT / ATP、PCr減少 / 神經膜損傷 外源性毒素損傷外源性毒素損傷: 安定、氯安定等增強GABA能顱內占位性和破環性損傷：顱內占位性和破環性損傷：腦受壓特別是腦干網狀結構 受壓及大腦皮層功能異常v 意識障礙對機體的主要危害意識障礙對機體的主要危害呼吸功能障礙：呼吸功能障礙：呼吸中樞受壓及肺部感染呼吸中樞受壓及肺部感染水、電解質、酸堿平衡紊亂水、電解質、酸堿平衡紊亂循環功能障礙：循環功能障礙：其他：其他：v 意識障礙防治的病理生理基礎意識障礙防治的病理生理基礎緊急應對措施：緊急應對措施：呼吸通暢及輸液維護循環功能

33、呼吸通暢及輸液維護循環功能明確診斷以對因治療：中毒者洗胃、顱內出血者清明確診斷以對因治療：中毒者洗胃、顱內出血者清 淤、對急性腦梗死的超早期治療等。淤、對急性腦梗死的超早期治療等。生命指征、意識狀態的監測：生命指征、意識狀態的監測：腦保護措施：減輕腦水腫、降低顱內壓、改善腦代腦保護措施：減輕腦水腫、降低顱內壓、改善腦代 謝和腦血流。謝和腦血流。 （一）慢性腦損傷（一）慢性腦損傷 3.3.慢性腦缺血性損傷慢性腦缺血性損傷 腦缺血造成皮質損傷是引起認知障礙的常見原因腦缺血造成皮質損傷是引起認知障礙的常見原因 （1 1）能量耗竭和酸中毒）能量耗竭和酸中毒 （2 2）細胞內鈣離子超載）細胞內鈣離子超載

34、 （3 3）自由基損傷）自由基損傷 （4 4）興奮性毒性）興奮性毒性 （5 5）炎癥細胞因子損害）炎癥細胞因子損害 4.4. 環境、代謝毒素對腦損害：環境、代謝毒素對腦損害：毒品、藥物、 酒精、重金屬易致神經退行性病變。 5. 5. 腦外傷：腦外傷：拳擊對學習記憶和智力有影響 6. 6. 腦老化：腦老化：患者認知功能降低（二）慢性全身性疾病：（二）慢性全身性疾病：糖尿病、高血壓、慢阻肺 等引起認知障礙（三）精神、心理異常：（三）精神、心理異常：精神失常者有皮層萎縮、 低灌注導致認知障礙（四）人文因素的影響：（四）人文因素的影響：女性認知障礙的發病率高四、認知障礙防治的病理生理基礎四、認知障礙防治的病理生理基礎v對癥和神經保護性治療對癥和神經保護性治療腦循環改善、能量代謝激活劑、神經生長因子保護劑、鈣拮抗劑、抗氧化劑、谷氨酸受體拮抗劑、抗炎劑等。v恢復和維持神經遞質的正常水平恢復和維持神經遞質的正常水平PD中恢復多巴胺