破傷風的正確預防C o r r e c t p r e v e n t i o n o f t e t a n u s王傳林北京大學人民醫院急診外科創傷救治中心01破傷風概述現狀

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定義

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致病途徑

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致病機理

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臨床特征03破傷風預防預防

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風險

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對比

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誤區02破傷風診治診斷?實驗?

鑒別04破傷風理論依據教科書

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立場文件

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參照程序

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報道CONTENTS目錄01破傷風概述場景一標準呢

？現狀：每天有大量外傷病人使用

“破傷風針”（破傷風被動免疫

TAT或TIG–

抗體）——

患者強烈要求——

急診外科醫生建議場景二真的需要嗎

？現狀：每周都接診外院轉來的兒童外傷患者主訴需要使用“不過敏”的破傷風針（破傷風被動免疫-TIG–

抗體）場景三What

？現狀：每年，都有“無外傷史”的破傷風病人來醫院就診尷尬的事實

-現狀總結破傷風

：

“破傷風梭菌”經傷口深部感染引起的一種急性中毒性人畜共患病臨 床

： 骨骼肌持續性痙攣和對外界刺激反射興奮性增高為特征的疾病唯 一

： 可以用疫苗預防的非傳染病細菌局部感染產生毒素干擾肌肉調節的中毒性疾病破傷風（Tetanus）的概述致病途徑

—

皮膚粘膜破口皮膚粘膜破損傷口各種類型和大小的創傷都可能受到污染典型的高風險：①

污染加感染傷口

—

開放性骨折、含鐵銹的傷口、傷口小而深的刺傷、盲管外傷、火器傷等②

手腳刺傷若以泥土、香灰、柴灰等土法敷傷口12非典型外傷史：局部皮膚摩擦傷、輕微劃傷、動物咬傷、燒傷、燙傷、凍傷等破口不認為是外傷：①

不潔分娩的產婦、新生兒臍帶處理不規范、非正規的人工流產術；②

中耳炎、壓瘡、宮內放環、吸毒人員；③ 牙齦感染、潰瘍、

膿腫、拔牙等。不典型或無明顯外傷史占25%，甚至發病后仍找不到明顯的傷處。3致病途徑

—

分類破傷風的致病機理破傷風的臨床特征

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潛伏期潛伏期通常3天-3周（中位數7天）個別短至1-2天或者數月97%在30天以內離中樞神經越近，潛伏期越短潛伏期越短越嚴重7天以內說明病情嚴重超過10天病情較輕臨床主要是肌肉收縮舒張的失調時長程度破傷風的臨床特征

-

分類全身綜合征局部性綜合征原 理

—

傷口附近限定區域肌肉痙攣，是由于毒素轉運限定在局部神經所致。發病率

—

少見、病情輕微、死亡率小于1%病 程

—

局部痛苦痙攣可持續數周到數月頭面部綜合征特殊的局部性綜合征原因—可能跟慢性中耳炎有關、也跟面神經分布區及眼眶周圍受傷有關臨床

—

主要表現在無張力的神經麻痹全身綜合征

-

臨床特點一：骨骼肌持續強烈收縮◎

咀嚼肌痙攣-牙關緊閉，張口困難◎

面部肌肉強直-苦笑狀◎

咽肌痙攣-吞咽困難◎

喉肌、隔肌和肋間肌痙攣-呼吸困難、出現窒息、紫紺◎

背部及腹部肌肉觸之堅硬-疼痛甚至呈角弓反張◎

四肢肌肉-肩部內收、肘部腕部彎曲全身綜合征

-

臨床特點二：肌肉收縮的并發癥◎

聲門痙攣

——

猝死（最常見死亡原因）◎

呼吸肌肉痙攣

——

咳痰困難：肺炎、呼吸衰竭◎

肌斷裂、骨折、橫紋肌溶解◎

其他并發癥出現：反射亢進、高熱全身綜合征

-

臨床特點三：嚴重的自主神經紊亂

—

預后不良——

持續一周左右——

高血壓或者低血壓——

心動過速或者心動過緩——

面部潮紅、大汗淋漓02破傷風診治破傷風的診斷◎

凡有外傷史或感染化膿病灶史；◎

出現肌肉緊張-首先表現顏面、咽喉、頸、背腹及四肢肌肉酸痛、張口不易、言語不清、吞咽不便等；◎

牙關緊閉-張口困難強烈提示：可通過刺激咽喉壁引發；◎

病史加臨床診斷為主，實驗室意義不大。刺激咽喉壁實驗高熱、顱內高壓腦膜刺激癥無全身肌肉痙攣張口困難怕光、怕聲、怕水高度興奮加不能喝水就高度提示可以有抽搐，可以肌肉痙攣，但是沒牙關緊閉可以張不開嘴，但是沒有肌肉痙攣1化膿性腦膜炎2狂犬病3各種代謝及中毒疾病4下頜關節炎、齒齦炎咽喉炎、腮腺炎等破傷風的鑒別診斷03破傷風預防破傷風的致病機理

—

預防預防

—

主動免疫（一級預防）抗體可以維持十年以上每10年加強一針破傷風疫苗部分國家建議國家計劃免疫-百白破疫苗必須連續打三針，第3個月注射第一針，以后每隔一個月注射一針。三針連續注射后才會產生足夠的抗體15歲（初三學生、大一進京）的學生改注射白破二聯制劑疫苗/破傷風疫苗，個人建議孕產-加強，個人建議50歲以上人群-加強國家計劃免疫18~24月齡加強注射百白破疫苗，6歲-改注射白破二聯制劑疫苗123456 傷后補種破傷風疫苗就可以快速產生（7天之內）抗體，無需被動免疫

（具體見后續）二級預防

—

被動免疫（破傷風針）馬血（TAT）1500

IU優缺點◎

預防劑量：抗破傷風免疫球蛋白250

IU，成人和兒童均一樣◎

重度創傷污染者、燒傷者，可肌肉注射500

IU抗破傷風免疫球蛋白250IU優缺點血清蛋白外傷后破傷風的預防

—

傷口處理外傷傷口感染破傷風風險分 類低風險破傷風傾向需要符合全部高風險破傷風傾向符合一條創傷發生時長<

6小時＞6小時傷口深度深度<1厘米深度＞

1厘米傷口清潔程度干凈污染創緣整齊程度線狀放射狀損傷程度神經血管完整無損去神經、缺血是否感染無感染感染外傷后破傷風的預防

—

未超１０年◎接受或完成全程免疫接種或加強免疫；◎

若全程免疫和加強免疫未超過10年、此時體內有高水平抗體

——

無需處理（疫苗、蛋白）低風險傷口：原則上可以不再給予免疫預防用藥（不加強）高風險傷口：◎

5年之內原則上可以不再給予免疫預防用藥（不加強）◎

5年-10年可以加強注射一針破傷風類毒素，以提高體內抗體水平（也可以不加強）十年外傷后破傷風的預防

—

超過１０年◎接受或完成全程免疫接種，或加強免疫；◎

若全程免疫和加強免疫超過10年--體內抗體有所下降、記憶免疫◎

加強注射破傷風類毒素（疫苗）一針--恢復抗體水平、達到長期保護低風險傷口：加強一針疫苗高風險傷口：加強一針疫苗不需要TAT或者TIG十年外傷后破傷風的預防

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無免疫史◎

無免疫、免疫不全、免疫史不清-無抗體保護、無記憶免疫低風險傷口：破傷風可能性不大、有時間等待身體產生抗體，應完成基礎免疫（疫苗三針）高風險傷口：（被動免疫加疫苗三針）◎

破傷風可能性比較大，不能夠等身體產生抗體，需要注射破傷風抗毒素臨時保護◎

同時完成基礎免疫（疫苗三針）促使身體產生主動抗體達到長期保護基礎免疫：0-1-7月各一次狂犬病和破傷風

—

首次嚴重暴露處理對比傷口處

理第一步傷口處

理注射被動免疫制劑第二步注射被動免疫制劑（TAT/TIG）注射疫

苗第三步注射疫

苗狂

犬

病 VS 破傷

風傷口處

理第一步傷口處

理注射疫

苗第二步注射疫

苗注射被動免疫制劑第三步注射被動免疫制劑（TAT/TIG）狂

犬

病 VS 破傷

風狂犬病和破傷風

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再次嚴重暴露處理對比誤區1 一律應用（破傷風被動免疫

–抗體）有限醫療資源造成巨大的浪費增加破傷風抗毒素（馬血清）所可能造成過敏等的醫療風險浪費醫療資源增加醫療風險創傷后一律應用破傷風抗毒素(TAT)或破傷風免疫球蛋白(

TIG)的被動免疫被菜刀切到手，一個月打了十幾次破傷風？《舌尖上的中國》第三季２０１８．３．１４一位曾經是醫生的廚子因為切菜經常切到手而一個月內竟然打了十幾次破傷風真的有必要嗎？病例分析——《中國破傷風免疫預防專家共識》執筆專家

北京大學人民醫院

王傳林

等病例分析答案是否定的，完全沒必要的。我們常說的“破傷風針”，其實有兩類的：一類是破傷風類毒素，是抗原制成的破傷風疫苗，屬于主動免疫制劑。注射后可以刺激人體免疫系統主動產生抗體。一類是免疫球蛋白，就是抗體。通過直接將抗體注射入體內可以使人體獲得及時短暫的免疫保護。通過來源不同分為破傷風抗毒素（TAT）和破傷風免疫球蛋白（TIG）。破傷風疫苗只需要連續接種≥3個劑次，幾乎所有人都能產生足夠的抗體，且免疫保護期可長達10到15年甚至更久。10到15年啊，夠你切斷多少只手了？……現在我們回頭來看，《舌尖3》中切菜切傷手，一個月內打十幾次破傷風，那么一定不是打疫苗（兩劑疫苗之間至少間隔4周），基本上是打的抗體。123破傷風預防的免疫時長誤區2

該應用時卻不應用該應用時卻不應用◎

某些非外傷性的損傷，例如：肛周膿腫、結腸穿孔、中耳炎等考慮到有破傷風感染的，可能未進行破傷風主動免疫；◎

罹患該類損傷性疾病時，應該應用破傷風抗毒素，同時接種破傷風類毒素疫苗，促使其產生長期抗體，得益長效保護。誤區3 24h

之內才有效◎

破傷風潛伏期為多數為1-2周，傷后24小時之內甚至稍晚應用都能起到預防作用◎

臨床上應強調盡早應用，但只要未發病2周內應用，都應視為有預防作用◎

對于部分潛伏期長的患者，靠破傷風抗毒素來預防是不現實的破傷風抗毒素外傷后24小時之內才有效誤區4 用破傷風抗毒素后就不會患破傷風◎

被動免疫給體內帶來的抗體只能持續2-3周，不能帶來人體對破傷風桿菌的持久免疫力◎

持久的免疫力是依靠破傷風類毒素疫苗在體內產生的主動免疫應用破傷風抗毒素后就不會患破傷風04破傷風理論依據教科書

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外科學通過人工免疫，產生較穩定的免疫力是另一重要的預防措施。主動免疫采用破傷風類毒素抗原注射，使人體產生抗體以達到免疫目的。采用類毒素基礎免疫通常需注射3次，在現行小兒計劃免疫中通常實施百日咳、白喉、破傷風三聯疫苗的免疫注射。通常首次皮下注射破傷風類毒素0.5ml，間隔4-6周后再注射0.5ml，第二針后6-12月再注射0.5ml，此三次注射稱為基礎注射。以后間隔5-7年皮下注射類毒素0.5ml，作為強化注射。接受全程主動免疫后，傷后僅需肌內注射0.5ml類毒素，即可在3-7日內形成有效的免疫抗體，不需注射破傷風抗毒素。主 動 免 疫被動免疫法對傷前未接受自動免疫的傷員，盡早皮下注射破傷風抗毒素（TAT）1500-3000U。因為破傷風的發病有一潛伏期，盡早注射有預防作用，但其作用短暫，有效期為10日左右，因此，對深部創傷，有潛在厭氧菌感染可能的病人，可在1周后追加注射一次量?？苟舅匾装l生過敏反應，注射前必須進行皮內敏感實驗。如過敏，應按脫敏法注射。目前最佳的被動免疫是肌內注射250-500U人體破傷風免疫球蛋白（TIG）。人體破傷風免疫球蛋白是自人體血漿免疫球蛋白中提純或用基因重組技術制備的，一次注射后在人體可存留4-5周，免疫效能10倍于破傷風抗毒素。被 動 免 疫教科書

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外科學主 動 免 疫被 動 免 疫ＴＡＴ說明書國家藥品監督管理局治療用生物制品使用說明書破傷風抗毒素使用說明書[藥品名稱]通用名：破傷風抗毒素商品名：英文名：Tetanus Antitoxin漢語拼音：Poshangfeng Kangdusu主要組成成分：經胃酶消化后的馬破傷風免疫球蛋白。破傷風的致病機理[適應癥]用于預防和治療破傷風。已出現破傷風或其可疑癥狀時，應在進行外科處理及其他療法的同時，及時使用抗毒素治療。開放性外傷（特別是創口深、污染嚴重者）有感染破傷風的危險時，應及時進行預防。凡已接受過破傷風類毒素免疫注射者，應在受傷后再注射1針類毒素加強免疫，不必注射抗毒素；未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，須注射抗毒素預防。但也應同時開始類毒素預防注射，以獲得持久免疫。WHO破傷風立場文件

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受傷后的破傷風預防雖然經過充分免疫的個體對于破傷風具備足夠的保護能力，但接診醫師在治療受傷的患者時，除采取其他預防措施外，還可加強1針含破傷風類毒素疫苗。根據傷害的嚴重程度以及既往破傷風疫苗接種史的可靠程度，如上次免疫接種是在10年前進行的（對于傷口較嚴重的病例，則規定為5年前），則應接種含破傷風類毒素疫苗。對于未完成基礎免疫者，應盡快完成免疫程序。此外，使用破傷風抗毒素（最好是人源的）的被動免疫，對于預防破傷風有時也很有必要（例如，傷口被污染且傷者未完成免疫程序）。此類抗毒素對于破傷風病例的治療來說也是必不可少的，在所有國家應隨時可以獲得。美國CDC指南HistoryofTetanusImmunization

(Doses)Clean,

MinorWoundsAll

OtherWoundsTd2TIGTd2TIGUncertainor<3

dosesYesNoYesYes3ormore

dosesNo3NoNo4NoImportant

detailsinthetext.（備注請見后）Forchildren<7yearsold,DTaPorDTP(DT,ifpertussisvaccinecontraindicated)preferredtotetanustoxoidalone.Forchildren≥7yearsofage,Tdpreferredtotetanustoxoidalone.Foradolescentsandadultstoage64,tetanustoxoidasTdapispreferred,ifthepatienthasnotpreviouslybeenvaccinatedwith

Tdap.Yes,ifmorethan10yearssincelast

doseYes,ifmorethan5yearssincelastdose.Morefrequentboostersarenotneededandcanaccentuateside

effects.美國CDC指南：Summary

guide

to

tetanus

prophylaxisinroutine

woundmanagement1具體選擇使用，取決于病人的年輕和以往接種史，應在受傷時接種并完成整個計劃。在指南中，對于7歲以下兒童，首選使用DTaP和DTP(如果禁用百日咳疫苗）；對于7歲以上兒童，首選使用Td；對于青少年以及64歲以下成人，如果該患者從未接種過Tdap，則首選Tdap.—— DTP (

百白破聯合全細胞菌苗 )—— DTaP

(

百白破聯合無細胞菌苗 )—— DT（白破）或

Td（針對7歲以上兒童及成人，預防白喉和破傷風，不預防百日咳建議每10年接種1次）—— Tdap（減量破傷風白喉非細胞性百日咳混合疫苗

）名詞解釋：加拿大指南加拿大-

Guide

to

Tetanus

Prophylaxisin

WoundManagementHistoryofTetanusImmunization

(Doses)Clean,

MinorWoundsAll

OtherWoundsTdor

Tdap*TIG**Tdor

Tdap*TIGUncertainor<3dosesof

animmunization

series?YesNoYesYes≥

3dosesreceivedinanimmunizationseries?No?NoNo§No?*Adult-typecombinedtetanusanddiphtheriatoxoidsoracombinedpreparationofdiphtheria,tetanusandacellularpertussis.Ifthepatientis<7yearsold,atetanustoxoid-containingvaccineisgivenaspartoftheroutinechildhoodimmunization.使用成人型破傷風百日咳聯系疫苗或百白破聯合非細胞性疫苗。如果患者小于7歲，則作為兒童常規免疫中的一部分，接種含破傷風類毒素的疫苗。**Tetanusimmuneglobulin,givenataseparatesitefromTd(orTdap)破傷風免疫球蛋白應在接種破傷風抗毒素的另一側注射? Theimmunizationseriesfortetanusisdescribedinthetext(seeScheduleand

Dosage).? Yes,if>10yearssincelast

booster.§ Yes,if>5yearssincelastbooster.Morefrequentboostersnotrequiredandcanbeassociatedwithincreasedadverseevents.Thebivalenttoxoid,Td,isnotconsideredtobesignificantlymorereactogenicthanTaloneandisrecommendedforuseinthiscircumstance.ThepatientshouldbeinformedhatTd(orTdap)hasbeengiven.

Td(二價白破疫苗)的反應原性（引起副反應）并不認為比破傷風類毒素顯著，因此更推薦使用Td? Yes,ifindividualsareknowntohaveasignificanthumoralimmunedeficiencystate(e.g.,HIV,agammaglobulinemia),sinceimmuneresponsetotetanustoxoidmaybe

suboptimal.免疫缺陷者，需接種Td或者Tdap.澳大利亞指南HistoryofTetanus

vaccinationTimesincelast

doseTypeof

woundDTPa,

DTPacombinationsdT,dTpa,as

appropriate.TIG*≥3doses<5

yearsAll

woundsNONO≥3doses5–10

yearsCleanminor

woundsNONO≥3doses5–10

yearsAllother

woundsYESNO≥3doses>10

yearsAll

woundsYESNO<3dosesoruncertain?Cleanminor

woundsYESNO<3dosesoruncertain

?Allother

woundsYESYES澳大利亞-Guideto

tetanus

prophylaxisinwoundmanagement人破傷風免疫球蛋白應在受傷后及時使用，建議劑量為250IU,使用21號針頭肌內注射。如果距受傷時間已超過24小時，則需注射500IU.?Individualswhohavenodocumentedhistoryofaprimaryvaccinationcourse(3doses)withatetanustoxoid-containingvaccineshouldreceiveallmissingdoses.SeeSection1.3.5,

Catch-up.如該患者全程接種免疫史不清（3針），應該給予全部缺失劑量的破傷風類毒素疫苗。英國指南英國Immunisation

recommendations

for

clean

and

tetanus-prone

woundsHigh

risk

定義：Highriskisregardedasheavycontaminationwith

materiallikelytocontaintetanussporesand/orextensivedevitalisedtissue.被疑似含有破傷風桿菌芽孢物體或和大量壞死組織污染愛爾蘭指南

ConsiderTIGifwoundcontamina