孕產婦死亡報告卡20年編號□□□□□□□□姓名身份證號家屬聯系電話補卡□上報地址：省市區（縣）街道（鄉）居委會（村）戶籍地址：省市區（縣）街道（鄉）居委會（村）常住址：省市區（縣）街道（鄉）居委會（村）現住址：省市區（縣）街道（鄉）居委會（村）已在該地居住年月戶籍□1.本地2.非本地計劃內外□1.計劃內2.計劃外年齡□□民族□1.漢族2.少數民族(請注明____)文化程度□1.大專及以上2.高中或中專3.初中4.小學5.文盲9.不詳家庭年人均收入（元）□1.<10002.1000～3.2000～4.4000～5.8000～9.不詳居住地區□1.平原2.山區3.其他地區4半山區5壩區孕產次孕次□□產次□□人工流產、引產次□□末次月經年月日分娩時間年月日時死亡時間年月日時分娩地點□1.省(地、市)級醫院2.區縣級醫院3.街道(鄉鎮)衛生院醫院（名稱；等級；所在地省市區縣）4.村接生室5.家中6.途中7.其他（請注明）9.不詳死亡地點□1.省(地、市)級醫院2.區縣級醫院3.街道(鄉鎮)衛生院醫院（名稱；等級；所在地省市區縣）是否轉自其他醫院：（1）是（醫院名稱；等級；所在地省市區縣）（2）否該醫院是否為首診醫院：（1）是（2）否（首診醫院名稱；等級；所在地省市區縣）4.村接生室5.家中6.途中7.其他（請注明）9.不詳分娩方式□0.未娩1.自然產2.陰道手術產3.剖宮產新法接生□1.是2.否接生者□1.醫務人員2.鄉村醫生3.接生員4.其他人員產前檢查□1.有2.無初檢孕周□□產檢次數□□最后一次產前檢查醫療衛生機構名稱致死的主要疾病診斷直接導致死亡的疾病或情況引起(a)的疾病或情況引起(b)的疾病或情況引起(c)的疾病或情況死因診斷依據□1.尸檢2.病理3.臨床4.死后推斷根本死因分類□□ICD-10編碼□□□□□區縣級醫療保健機構評審結果□1.可避免2.不可避免3.無法評審影響死亡的主要因素□□□□□□調查結論□□□1.就診延誤2.交通延誤3.醫療機構延誤市地州級醫療保健機構評審結果□1.可避免2.不可避免3.無法評審影響死亡的主要因素□□□□□□調查結論□□□1.就診延誤2.交通延誤3.醫療機構延誤省級醫療保健機構評審結果□1.可避免2.不可避免3.無法評審影響死亡的主要因素□□□□□□調查結論□□□1.就診延誤2.交通延誤3.醫療機構延誤國家級評審結果□1.可避免2.不可避免3.無法評審影響死亡的主要因素□□□□□□調查結論□□□1.就診延誤2.交通延誤3.醫療機構延誤死亡病歷摘要或調查小結（請加附頁）死亡發生地所在縣（市區）關于孕產婦死亡情況的說明（指非XX省戶籍死亡孕產婦）：孕產婦常住地所在縣（市區）關于死亡情況的說明（指非XX省戶籍死亡孕產婦）：填報單位______________填報人______________填報日期______________填報說明：1.本表由監測縣區婦幼保健機構填報，統計范圍為死亡的孕產婦。2.報送方式為XX婦幼衛生直報系統。3.根本死因是指引起一系列直接導致死亡事件的那個疾病或損傷，根本死因分類分別按照監測工作手冊的“孕產婦死亡死因分類編號”和ICD-10編碼填寫，ICD-10編碼采用4位國際疾病分類代碼，由直報系統自動生成。4.調查結論可多選，在方框內填寫相應的編碼。孕產婦死亡死因分類編號

《孕產婦死亡報告卡》填寫說明1.致死的主要疾病：2.編號：不填寫，由系統自動生成。3.文化程度：以已畢業的文化程度為標準。如曾上過高中，但未畢業，以初中文化程度計，中專畢業以高中文化程度計，大專畢業以大學文化程度計，半文盲以文盲計。4.居住地區：“山區”項目中含半山區，壩區歸在其他地區項目中。5.孕產次：孕次：產婦在生育史中被確診為妊娠的次數，含本次妊娠；產次：產婦孕周≥28周的分娩次數，含本次分娩（雙胎及以上分娩只計1次產次）。人工流產、引產次：包括藥物流產，不包括自然流產及不全流產刮宮者。6.末次月經：如流產或分娩后未來月經而再次妊娠者，則此項填0，如末次月經不詳者，此項目填999999。7.分娩時間：日期年、月、日按陽歷填寫，時間按0～23點的格式填寫，不詳者不填，如未分娩或28周以前流產者，此項目填0。8.分娩地點：指胎兒娩出時，孕產婦所在的地點。未娩或28周之前流產者，此項填0，不詳者不填。9.分娩方式：10.新法接生：指四消毒，即產包、接生者的手、產婦的外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫生、助產士、培訓過的初級衛生人員或培訓過的接生員接生。11．致死的主要疾病診斷：填寫原則即注意尋找根本死因，如死亡直接由根本死因所致，則填寫該死因的疾病全稱，如根本死因又導致了其他的疾病或并發癥，則按原發并發的順序，將各疾病的全稱填寫清楚，如：某孕婦因妊娠期高血壓疾病并發胎盤早剝大出血死亡，則按妊娠期高血壓疾病→胎盤早剝的順序填寫：（a）直接導致死亡的疾病或情況填“胎盤早剝”，（b）引起(a)的疾病或情況填“妊娠期高血壓疾病”。12.死因分類：根據所附的孕產婦常見疾病死因分類及編號對根本死因進行分類。如果上級單位評審確定的死因分類與下級單位評審結果不一致，請修改死因分類。網絡直報系統中應填寫各級單位評審的死因分類。根本死因是指引起一系列直接導致死亡事件的那個疾病或損傷，根本死因分類分別按照監測工作手冊的“孕產婦死亡死因分類編號”和ICD-10編碼填寫，ICD-10編碼采用4位國際疾病分類代碼。13.死因診斷依據：按最高的診斷依據填寫，如同時有臨床診斷與病理診斷則填病理診斷，臨床診斷包括實驗室及其他的輔助檢查。14.醫療保健機構評審結果：應圍繞死亡的