1、第16章腹部損傷患者護理2學習目標學習目標. .了解腹部損傷的分類。了解腹部損傷的分類。. .熟悉實質性臟器損傷的臨床表現及處理原則。熟悉實質性臟器損傷的臨床表現及處理原則。. .熟悉空腔臟器損傷的臨床表現及處理原則。熟悉空腔臟器損傷的臨床表現及處理原則。. .熟悉腹部損傷的急救、早期診斷和治療原則。熟悉腹部損傷的急救、早期診斷和治療原則。. .掌握腹部損傷病人的護理。掌握腹部損傷病人的護理。護理學院外科學教研室3第一節第一節 腹部損傷病人的護理腹部損傷病人的護理n 概述概述n 分類分類n 臨床表現臨床表現n 治療原則治療原則n 護理評估護理評估n 護理診斷護理診斷/ /問題問題n 護理措施護

2、理措施護理學院外科學教研室4范 疇范 疇: :【概述概述】 腹部創傷是指因各種致傷因素作用于腹腹部創傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導致腹壁，腹腔內臟器和組織的損傷部，導致腹壁，腹腔內臟器和組織的損傷。護理學院外科學教研室5護理學院外科學教研室6特點特點: :【概述概述】1.1.發生率高發生率高: :戰傷工傷、交通事故、自然災害；戰傷工傷、交通事故、自然災害；2.2.涉及面廣涉及面廣: :包含多系統的臟器和組織包含多系統的臟器和組織, ,常見內臟常見內臟 損傷是脾破裂損傷是脾破裂腸破裂腸破裂肝破裂；肝破裂；3.3.傷情復雜傷情復雜: :可同時出現多臟器和組織損傷；可同時出現多臟器和組織損傷；4

3、.4.危險性大危險性大: :大出血大出血和和感染感染是死亡的主因。是死亡的主因。護理學院外科學教研室7【病因與分類病因與分類】開放性損傷開放性損傷閉合性損傷閉合性損傷 穿透傷穿透傷 非穿透傷非穿透傷 腹部臟器傷腹部臟器傷 腹壁傷腹壁傷1.1.按腹壁是否破損分類按腹壁是否破損分類: : 護理學院外科學教研室8 2.2.根據損傷的腹內器官性質分類：根據損傷的腹內器官性質分類：n空腔臟器損傷：胃、腸、膽囊、膀胱損傷。內空腔臟器損傷：胃、腸、膽囊、膀胱損傷。內容物溢出易感染。容物溢出易感染。n實質性臟器損傷：脾、肝、胰、腎損傷。實質性臟器損傷：脾、肝、胰、腎損傷。n血管破裂：腸系膜血管、腹膜后血管、腹

4、主動血管破裂：腸系膜血管、腹膜后血管、腹主動脈、髂動脈等。失血致失血性休克脈、髂動脈等。失血致失血性休克【病因與分類病因與分類】護理學院外科學教研室9【臨床表現臨床表現】一、單純性腹壁損傷一、單純性腹壁損傷1. .局限性腹壁疼痛局限性腹壁疼痛2. .局限性腹壁腫脹局限性腹壁腫脹3. .皮下淤斑皮下淤斑4. .疼痛、腫脹、皮下淤斑的程度和范圍不隨疼痛、腫脹、皮下淤斑的程度和范圍不隨時間的推移而加重或擴大時間的推移而加重或擴大護理學院外科學教研室101.1.實質性臟器和大血管損傷實質性臟器和大血管損傷癥狀癥狀（1）腹痛：呈持續性，不很劇烈）腹痛：呈持續性，不很劇烈（2）內出血(最主要癥狀):面色蒼

5、白、脈搏面色蒼白、脈搏細速、脈壓變小、血壓不穩細速、脈壓變小、血壓不穩二、腹部臟器傷二、腹部臟器傷【臨床表現臨床表現】護理學院外科學教研室111.1.實質性臟器和大血管損傷實質性臟器和大血管損傷癥狀癥狀二、腹部臟器傷二、腹部臟器傷【臨床表現臨床表現】但肝破裂伴有較大肝內或肝外膽管斷但肝破裂伴有較大肝內或肝外膽管斷裂時，因發生膽汁性腹膜炎而出現明裂時，因發生膽汁性腹膜炎而出現明顯的腹痛和腹膜刺激征。顯的腹痛和腹膜刺激征。護理學院外科學教研室121.1.實質性臟器和大血管損傷實質性臟器和大血管損傷二、腹部臟器傷二、腹部臟器傷【臨床表現臨床表現】體征體征（1 1）腹膜刺激征不明顯，伴移動性濁音）腹膜

6、刺激征不明顯，伴移動性濁音/ /腹脹腹脹（2）肝、脾被膜下破裂伴血腫時可觸及）肝、脾被膜下破裂伴血腫時可觸及腹部包塊腹部包塊（3 3）腹腔穿刺抽出不凝固的血液。）腹腔穿刺抽出不凝固的血液。護理學院外科學教研室132.2.空腔器官損傷空腔器官損傷( (腸、胃、膽囊、膀胱腸、胃、膽囊、膀胱) )二、腹部臟器傷二、腹部臟器傷癥狀癥狀（1 1）彌漫性腹膜炎）彌漫性腹膜炎/ /感染性休克感染性休克（2 2）消化道出血）消化道出血體征體征（1 1）腹膜刺激征）腹膜刺激征（2 2）肝濁音界縮小）肝濁音界縮?。? 3）腸鳴音減弱或消失）腸鳴音減弱或消失【臨床表現臨床表現】空腔臟器覆膜刺激程度排列順序？空腔臟器

7、覆膜刺激程度排列順序？護理學院外科學教研室14【輔助檢查輔助檢查】1.1.實驗室檢查實驗室檢查 2.2.影像學檢查影像學檢查（1 1）B B超檢查超檢查 （2 2）X X線檢查線檢查 （3 3）CTCT檢查檢查3 3診斷性的腹腔穿刺與腹腔灌洗術診斷性的腹腔穿刺與腹腔灌洗術護理學院外科學教研室15腋腋護理學院外科學教研室16護理學院外科學教研室17護理學院外科學教研室18 灌入灌入5005001000ml1000ml無菌生理鹽水，回收后在無菌生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查，符合下列任一項為陽性：肉眼或顯微鏡下檢查，符合下列任一項為陽性： 灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸灌洗液含有肉眼可

8、見的血液、膽汁、胃腸內容物或內臟膀胱破裂有尿液；內容物或內臟膀胱破裂有尿液； 顯微鏡下紅細胞計數超過顯微鏡下紅細胞計數超過100000/mm100000/mm3 3，或白細，或白細胞計數超過胞計數超過500/mm500/mm3 3； 淀粉酶超過淀粉酶超過100100索氏單位；索氏單位； 灌洗液中發現細菌者。灌洗液中發現細菌者。護理學院外科學教研室19一、現場急救一、現場急救【處理原則處理原則】1.處理危及生命的因素處理危及生命的因素2.有內臟脫出，應用潔凈器皿覆蓋脫出物，初有內臟脫出，應用潔凈器皿覆蓋脫出物，初步包扎，迅速轉送步包扎，迅速轉送( (若大量腸管脫出如何處理若大量腸管脫出如何處理？

9、) )3. 全身情況未明禁用鎮痛劑全身情況未明禁用鎮痛劑護理學院外科學教研室20【治療原則治療原則】二、治療要點二、治療要點暫時不能確定有無內臟損傷血流動力學穩定，暫時不能確定有無內臟損傷血流動力學穩定，收縮壓在收縮壓在90mmHg90mmHg以上，心率低于以上，心率低于100100次次/ /分分 無腹膜炎體征無腹膜炎體征 未發現其他內臟的合并傷未發現其他內臟的合并傷 已證實為輕度實質性臟器損傷，生命體征穩定。已證實為輕度實質性臟器損傷，生命體征穩定。（1 1）適應癥）適應癥（2 2）治療措施）治療措施1.1.輸血、輸液、防止休克輸血、輸液、防止休克2.2.應用廣譜抗生素、應用廣譜抗生素、3.

10、3.禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓4.4.鎮痛鎮痛5.5.做好手術前準備做好手術前準備1. 非手術治療非手術治療護理學院外科學教研室212.2.手術治療手術治療(1)(1)適應征適應征(2)(2)治療措施治療措施1.1.已確診為腹腔內臟器破裂者已確診為腹腔內臟器破裂者2.2.有明顯腹膜刺激征或腹膜刺激征進行性有明顯腹膜刺激征或腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大加重或范圍擴大3.3.出現煩躁、脈率增快、血壓不穩或休克表出現煩躁、脈率增快、血壓不穩或休克表現現4.4.膈下見游離氣體或腹腔穿刺抽得不凝固血液膈下見游離氣體或腹腔穿刺抽得不凝固血液、膽汁或胃腸道內容物、膽汁或胃腸道內容物5.5.在非手術治療期

11、間病情加重在非手術治療期間病情加重剖腹探察術：全面探察、止血、修補、剖腹探察術：全面探察、止血、修補、切除、引流有關病灶、清除腹腔內殘留切除、引流有關病灶、清除腹腔內殘留液體液體二、治療要點二、治療要點【治療原則治療原則】護理學院外科學教研室22【護理評估護理評估】n受傷時間、地點、致傷因素和作用部位等；受傷時間、地點、致傷因素和作用部位等；n受傷后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便血；受傷后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便血；n了解受傷后病情變化及治療經過。了解受傷后病情變化及治療經過。1.1.健康史健康史2.2.身體狀況身體狀況 n體溫、脈搏、呼吸、血壓；體溫、脈搏、呼吸、血壓；n腹膜刺激征的程

12、度和范圍，是否有肝濁音界變化或移動腹膜刺激征的程度和范圍，是否有肝濁音界變化或移動性濁音，有無腸鳴音減弱或消失；性濁音，有無腸鳴音減弱或消失；n實驗室及其它輔助檢查結果；實驗室及其它輔助檢查結果；n術后麻醉方式、手術種類、術中治療情況；術后麻醉方式、手術種類、術中治療情況；n術后引流的種類及部位；術后引流的種類及部位；n病人術后康復情況等。病人術后康復情況等。 護理學院外科學教研室23【護理措施護理措施】1.1.急救急救2.2.觀察期間病人的一般護理觀察期間病人的一般護理3.3.術前護理術前護理 4.4.術后護理術后護理5.5.引流管的護理引流管的護理6.6.并發癥的預防和處理并發癥的預防和處

13、理 護理學院外科學教研室24【護理措施護理措施】. .急救急救 處理危及生命的情況處理危及生命的情況，迅速建立靜脈迅速建立靜脈通路通路，積極采取抗，積極采取抗休克休克措施等措施等。護理學院外科學教研室25. .觀察期間病人的一般護理觀察期間病人的一般護理（1 1）體位）體位 （2 2）禁食、胃腸減壓）禁食、胃腸減壓 （3 3）觀察病情）觀察病情 （4 4）應用抗生素）應用抗生素 （5 5）觀察期間禁用嗎啡類止痛劑）觀察期間禁用嗎啡類止痛劑 （6 6）心理護理）心理護理 護理學院外科學教研室26同觀察期間的一般護理，并行腹部手同觀察期間的一般護理，并行腹部手術前準備。術前準備。3.3.術前護理術

14、前護理 護理學院外科學教研室27. .術后護理術后護理（1 1）體位）體位（2 2）補液及抗炎治療）補液及抗炎治療 （3 3）病情觀察）病情觀察 （4 4）飲食）飲食 護理學院外科學教研室285.5.引流管的護理引流管的護理（1 1）胃腸減壓的護理：）胃腸減壓的護理： 妥善固定胃腸減壓裝置，保持胃管通妥善固定胃腸減壓裝置，保持胃管通暢，維持有效負壓以暢，維持有效負壓以202030cmH30cmH2 2O O為宜，為宜，每隔每隔2 24h4h用生理鹽水用生理鹽水101020ml20ml沖洗胃管一沖洗胃管一次。觀察引流物的顏色、性質和量，并記次。觀察引流物的顏色、性質和量，并記錄錄24h24h引流

15、液總量；引流液總量； 護理學院外科學教研室295.5.引流管的護理引流管的護理（1 1）胃腸減壓的護理：）胃腸減壓的護理： 胃腸減壓期間需禁食水，觀察胃腸減胃腸減壓期間需禁食水，觀察胃腸減壓后腸功能恢復情況，通常術后壓后腸功能恢復情況，通常術后484872h72h腸蠕動逐漸恢復，肛門有排氣，無腸蠕動逐漸恢復，肛門有排氣，無腹脹、腸鳴音恢復后，可拔除胃管腹脹、腸鳴音恢復后，可拔除胃管； 如果胃內注藥應怎樣操作？如果胃內注藥應怎樣操作？護理學院外科學教研室305.5.引流管的護理引流管的護理（1 1）胃腸減壓的護理：）胃腸減壓的護理： 鼻腔、咽喉部及口腔的護理：隨時評鼻腔、咽喉部及口腔的護理：隨時

16、評估病人口腔粘膜的損傷及咽部不適的情估病人口腔粘膜的損傷及咽部不適的情況，每日口腔護理況，每日口腔護理2 2次，定時清潔鼻腔；次，定時清潔鼻腔； 護理學院外科學教研室315.5.引流管的護理引流管的護理（1 1）胃腸減壓的護理：）胃腸減壓的護理： 長期使用胃管的病人，應每周更換胃長期使用胃管的病人，應每周更換胃管一次；管一次； 護理學院外科學教研室325.5.引流管的護理引流管的護理（2 2）腹腔引流的護理：）腹腔引流的護理： 妥善固定引流管和引流袋（或瓶），防妥善固定引流管和引流袋（或瓶），防止病人變換體位時引流管受壓或脫出。保止病人變換體位時引流管受壓或脫出。保持引流通暢，及時檢查管腔有無阻塞或引持引流通暢，及時檢查管腔有無阻塞或引流管脫落。觀察引流液顏色、量、氣味、流管脫落。觀察引流液顏色、量、氣味、殘渣等，準確記錄殘渣等，準確記錄24h24h引流量