1、興文縣人民醫院外一科病歷質量持續改進記錄我科從 20152015 年 3 3 月份開始認真執行病歷管理，并逐漸嚴格要求，到目前已取得較好成效，由開始有較多的病歷書寫錯誤，輔助檢查書寫不及時，首頁信息填寫不齊全等到現在病歷甲級率基本 100%100%。回顧到今年 5 5 月我科分別從臨床醫師、職能部門、制度、流程、環境等各個方面去尋找影響我科住院病歷書寫質量的可能原因，并繪畫魚骨圖；其他精選文檔從魚骨圖中可以看生，我科病歷書寫不規范的有：部分病例由低年資、輪轉醫師書寫，工作量大時，及時性差,大段粘帖后由于其它事情影響，未能及時修改補充，由現缺項不能及時發現，直接影響到整個病歷書寫的及時性與病歷質

2、量；部分醫師基礎知識不扎實，對別科的疾病診斷困難；科室住院病人多，臨床醫師及科主任工作忙，且部分臨床醫師對病歷書寫規范意識不強，質控人員沒足夠重視；環境原因主要是我院病歷系統更新，大部分臨床醫師對新系統不熟悉，工作量大；職能監管部門監管不到位，檢查制度落實不夠，培訓考核少，促使部分臨床醫師對病歷書寫流于形式。針對上述情況，制定改進計劃：我科收集 20152015 年 0303 月 1 1 日一 20152015 年 0606 月 3030 日歸檔病歷關于診斷的記錄，統計不規范數據3 月份4 月份5 月份6 月份合計每周累計期平百分抽查歸檔病歷數10713910295443均次比數缺補充診斷32

3、916307.537.0%不診斷名稱不規范15139287.071.6%規缺修正診斷101461.579.0%范診斷依據/、足060061.586.4%內主訴與主診斷不符210251.2592.6%容診斷符合情況錯填102030.7597.5%診斷順序不規范030030.75100%合計81725318120.25結合上述原因，科室及院領導共同制定了相應對策，共同提高科室病歷質量問題原因分析對策方案加強“土基土嚴”培訓基礎知識不扎實鼓勵在職繼續教育對 2010 版病歷書由科教科與醫務科組織培訓，并進行考核為寫基本規范/、熟悉何診斷書工作繁忙科室盡量安排休息增加人員加強責任心的宣傳教育書寫者責任

4、心不強不能勝任者調至檔案室寫不規范加大獎懲制度自我保護意識淡薄加強法律教育科室質控員增加待遇積極性不足取得科主任支持科主任管理意識不強建立科主任是質量管理第一責任人制度科主任培訓科主任到上級醫院輪訓職能部門監管不力建立制度加強運行病歷的監控電子病歷實施加大處罰力度辦公室條件差改善辦公條件信息故障多信息科加強信息維護計劃實施：1 1、科室加強“三基三嚴”培訓：以基礎理論、基本技能培訓為主要內容，通過專家授課、培訓系統等手段，提高業務技能。2 2、科室病歷質控員進行不定時抽查、考核：對全科醫生進行病歷書寫基本規范培訓，并進行考核，對不合格者再次進行培訓，直至合格，科室每月進行運行病歷及歸檔病歷的質

5、控，及時反饋，以便得到及時整改。3 3、試運行電子病歷管理系統：首先，結合科室需要進行模板的規范，減輕醫生工作量，并向醫院信息系統部門提由改進意見。通過科室相關培訓，檢查評估實施結果7 月份8 月份9 月份合計每周期累計百抽查歸檔病歷數83125108316平均次數分比不診斷名稱不規范24393.047.7%規缺補充診斷12362.068.2%范診斷依據不足10232.095.5%內主訴與主診斷不符10010.33100%容缺修正診斷00000100%診斷符合情況錯填00000100%診斷順序不規范00000100%合計568197.33預期效果：住院病歷質量管理相關制度知曉率達 100%100%。質量監查小組對病歷的檢查率達 1