1、職業病危害現狀評價所需材料清單廳P企業需提供的資料1周邊關系圖（或：區域位置圖）2總平向布置圖3各車間設備平面布局圖4營業執照5土地證或土地租賃合同6職業衛生防護設施設計專篇7期職業衛生現狀評價報告或安全評價報告8最近一次作業場所職業危害因素檢測報告復印件及檢測機構資質證書復 印件9職工的職業健康檢查報告和職工職業健康監護檔案復印件10用人單位職業衛生檔案復印件11職業衛生責任制12企業職業衛生管理制度、操作規程（共 13個制度）13職業病危害項目申報表及作業場所職業病危害申報回執14主要負責人及專（兼）職的職業健康培訓書15企業設置職業衛生管理機構的紅頭文件16企業基本情況介紹（包括：選址、

2、投資規模、產品名稱及規模、從業人 數、機構設置等）17建設項目概況18使用的原輔材料、中間品、產品情況（包括：名稱、年使用量、年產量、 化學成分、運輸及儲存方式等）19生產工藝流程圖及工藝流程敘述20設備、設施一覽表（包括：設備名稱 、數量、使用條件等）21建、構筑物一覽表（包括：名稱、層高、層數、建筑面積、占地面積、 防火等級、結構類型等）22米取的職業病危害防護設施一覽表（包括：名稱、設置位置、數量、運 行參數、運行狀態等）23當年職業病危害防治經費投入金額及具體用途（財務科）24勞保用品發放表（勞保用品名稱、發放周期、發放崗位、型號、數量等）25職業病危害警示標識設置情況一覽表（包括：名

3、稱、設置位置、容）26應急藥品配置及可燃有毒報警器的配置情況一覽表27職業衛生應急預案、應急救援設施一覽表及最次演練記錄28其他與本次評價相關的資料需要簽署的文件29職業健康評價技術服務合同30職業健康評價技術服務委托書（公司）項目（供用人單位職業病危害現狀評價用）建設單位日 期、建設項目概況項目名稱用人單位單位地址通訊地址法人代表聯系人聯系手機傳真企業注冊類型行業類別主要產品名稱產品年生產能力用人單位意見單位（公章）年 月日二、公司概況三、周邊環境（說明公司所在地及周邊工廠、道路和居民分布情況）四、總平面布置及豎向布置各承擔哪些具體的生產任務,（包括哪些建、構筑物和生產裝置、設備，車間設置情

4、況,具體布局位置）五、勞動定員和工作制度六、崗位設置及定員（包括每個生產作業崗位名稱、作業天數、作業時間和作業方式等）車間/部門崗位名稱作業人數作業時間（小時/天）作業方式（如:固定、巡檢、流動崗位等）七、產品廳P產品名稱狀態2揮發性及生產過程中的存在形式3主要成分4及比例年產量（噸）產生部位/工序八、生產過程中使用的原料、輔料廳P主要原、輔料狀態2揮發性及生產過程中的存在形式3主要成分4及比例年用量（噸）噸產品消耗量使用部位/工序注：1.應提供生產過程擬使用的全部原、輔料商品名和化學名，主要化學成分及比例。此項不清楚應向供應商索取資料。2、狀態指原、輔料的自然狀態（如液體、固體、氣體、粉狀等

5、）。3 .存在形式指（粉狀、氣溶膠狀、粒狀、塊狀、膠凍狀、水樣等）4 .主要成分寫具體化學物質名稱。原輔料為化學品應提供物質安全數據表MSDS九、生產過程中產生的中間產品、聯產品、副產品廳P名稱狀態Zk* VzJ41里產生部位/工序（噸）十、生產設備的名稱、用途和布局序號設備名稱數量設備型號操作條件（壓力、溫度等）用途設置地點布局情況卜一、工藝流程（一）工藝流程圖（注明主要職業病危害因素存在環節）（二）工藝流程描述生產裝置生產設（要求描述該公司從原料到產品的全過程，包括工藝技術，原輔料的來源及應用,的生產過程概述，輔助裝置的工藝過程概述，生產裝置的化學原理及主要化學反應,備的機械化、密閉化、自

6、動化及智能化程度等。）十二、公用工程建設、年耗用量和三廢排放情況（一）公用工程建設 （說明本項目水泵房、空壓機房、配變電房、冷凍機房、鍋爐房等 公用工程的建設情況）（二）公用工程年消耗量表廳P名稱單位年消耗量水電煤汽（三）三廢排放情況廢水:廢渣:廢氣:十三、總圖運輸（包括原輔料及燃料倉庫、儲罐、堆場以及碼頭工程、運輸工程等，應用文字或圖表作簡要 說明）：十四、建、構筑物情況（一）建構筑物一覽表序建、構筑物層數層局建筑面積占地面結防火等（二）建、構筑物情況（各建筑物間距、朝向、采光與照明、采暖與通風及主要建筑物（單元）的部布局等）十五、職業病防護（一）采用的職業病防護設施職業病防護設施一覽表防護

7、設施名稱型號生產或供貨單位產品合格證 明（有/無）防護用途安裝的作業場所安裝日期（二）防護設施具體情況1、防塵如：防塵設施（除塵器等）的名稱、型號、詳細參數、布置的位置、數量、使用、維護維修 情況說明、序號設備具體防護設備名稱及型號詳細參數數量備注例x車間 x工位X型吸塵罩尺寸為長 mmX范mm ,設計通風重為xm3/h ,葉輪角度為X度，直徑Xm ,轉速Xrpm ,除塵效率為99.8%2臺1用1備2、防毒如：防有害化學毒物的設備名稱、型號、詳細參數？布置的位置、數量？請按下表例子填寫表格。使用、維護維修情況說明?序號具體位置防護設備名稱詳細參數數量備注例X車間X工位XXX型鋼制軸流風機葉輪

8、a =X o n=XXr/min L=Xm3/h H=70Pa 電機:YSF-5624 N=0.12KW ，全 效率90% ,噪聲v 63dB(A)2臺均正 常運 行3、防噪聲/振動如：防噪聲、振動的設備名稱、型號、參數？布置的位置、數量？使用、維護維修情況說明？序號具體位置防護設備名稱型號、詳細參數數量備注例X車間X設備隔聲罩X型號，材質為XX,降噪效果為10dB1套4、防高溫如：防暑降溫（空調、風扇等）的設備名稱、型號、參數?布置的位置、數量？使用、維護維修情況說明?序號具體位置防護設備名稱型號、參數數量運行情況例車間X設導海爾立式單元空調機QL = 14.2kW, L=2800m3/h(

9、約5匹)1正常5、防輻射如：防輻射設備名稱、型號、參數？布置的位置、數量？ 使用、維護維修情況說明?序號具體位置防護設備名稱型號、參數數量運行情況6、其他（三）使用的個人防護用品序號使用的作業場所個人防護用品名稱型號產品合格證明（有/無）防護用途發放頻率生產或供 貨單位（四）應急救援相關設施的設置及應急預案演練情況（應急救援預案、措施，擬采用的應急設施、報警裝置、應急救援物資、演練周期的制定及演練記錄）應急救援設施設置一覽表序 號應急救援設施名 稱地點/位置臺套數使用情況報警裝置現場急救用品急救場所沖洗設備“急撤離通道和 L要的泄險區事故通風設施通信設備運輸設備救援裝備防護裝備警示標識十六、輔

10、助衛生設施的配置情況輔助用室設置情況序 號種類室設施地點問數面積/向使用人數備注1辦公室2休息室3食堂醫務室苣衣室男女艮生問:男女浴 室:男女盥洗室洗衣房青洗、存放物 品專用問填表說明：1更衣室設施情況應說明更衣柜的數量，工作服與便服的存放方式。十七、職業危害警示標識設置情況警示標識設置情況廳P車間/ 工段標識類別警示標識容安裝位置數量12十八、高毒物品危害告知牌設置情況及容十九、職業衛生經費實際投入情況2012年度職業病防治經費一覽表用途工作容經費（元）備注管理部門工作經費工作環境改造生產工藝改進防護設施配置與維護個人防護用品配置與更新工作場所危害因素檢測與評價接危職工職業健康監護警示標識設置職業衛生宣傳培訓職業病人診療工傷保險合 計負責人（簽名）：日期： 年 月日二十、采取的職業病防治管理措施（一）職業衛