1、高血壓腦出血外科治療的臨床探討         摘要  目的  探討高血壓腦出血（幕上）外科治療方法及療效。方法  87例采用開顱血腫清除術，95例微創鉆孔血腫碎吸術，對手術治療高血壓腦出血病人的臨床資料進行回顧性分析。結果  治療結果按GOS評分評價。其中恢復良好67例，中殘46例，重殘23例，植物生存5例，死亡41例。結論  血腫量在30 ml以上患者，選擇合適的手術方式和手術時機是治療高血壓腦出血，提高患者術后生存質量，降低致殘率和死亡率的關鍵。 &

2、#160; 關鍵詞  高血壓腦出血；骨瓣開顱；微創鉆孔；血腫清除   Surgical treatment of hypertension complicated by cerebral hemorrhage   Abstract  Objective  To discuss surgical treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods  Craniotomical evacuation of hematoma was used in 87 cases

3、，craniotomical hematoma drilling in 95 cases，clinical date were analyzed retrospectively.Results  GOS was used to evaluate the efficacy.67 cases were cured，mild disabled in 46 cases，disabled severely in 23 ases，vegetative state in 5 cases，died 41 cases.Conclusion  Hematoma over 30 ml.Proce

4、dure and operation time should be chosen properly.   Key words  hypertension cerebral hemorrhage;craniotomy;drilling;evacuation of hematoma   高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HCH）是一種常見的腦血管疾病，由于其病理基礎復雜，原發病因不十分清楚，致殘率及死亡率達60%以上。另外，HCH同顱腦損傷、缺血性腦血管疾病一樣具有級聯效應，它可以引起一系列的繼發性腦損

5、傷。因此如何盡快消除血腫、減少并發癥及減輕繼發性腦損傷，降低傷殘率及死亡率是外科領域一直探討的問題。現將我科2000年6月2005年10月經外科治療的幕上高血壓腦出血182例進行總結分析。   1  資料與方法   11  一般資料  本組病例182例，男113例，女69例；年齡4279歲，平均653歲，病程1 h3天。入院時所有患者收縮壓大于140 mmHg，舒張壓大于90 mmHg。   12  臨床表現  本組在勞累、情緒激動、大便時發病159例，23例在睡眠、安靜狀態下發病。意

6、識障礙179例，雙側瞳孔散大者12例，單側瞳孔散大者31   例；不同程度偏癱161例，失語47例，單側巴氏征（+）73例，雙側巴氏征（+）101例，合并高熱者26例，合并消化道出血者64例，合并肺部感染者23例，再出血者18例。   13  血腫部位及出血量  所有患者均經CT掃描確診，都有不同程度的中線移位和腦室受壓，基底節區出血127例（外囊區53例，內囊區74例），丘腦區25例，基底節-丘腦區19例，大腦皮層11例，其中破入腦室者31例。按多田公式計算出血量，最少血腫量32 ml，最大血腫量約135 ml，超過100 ml出血

7、者13例。   14  病情分級  根據王忠誠主編的神經外科學意識狀態分級1：級3例，級34例，級85例，級56例，級4例。   15  治療方法  182例患者均經外科手術治療。發病6 h內手術者47例，748 h手術者114例，超過48 h手術者21例。87例采用骨瓣開顱血腫清除術，95例患者行微創血腫清除術。血腫破入腦室者均于拔管后行間斷腰穿放血性腦脊液。昏迷較深或呼吸不通暢者均行氣管切開術。   151  微創手術治療  95例采用Y-L1型顱內血腫粉碎穿刺針，嚴格按

8、照顱內微創血腫清除技術規范化治療指南操作，破入腦室者同時行單/雙側側腦室額角外引流術。術后給予尿激酶24萬u溶入35 ml生理鹽水注入血腫腔內，夾管34 h后開放引流。12次/d，共34次，一般24天拔穿刺針。從確診到手術時間平均16 h。   152  開顱手術治療  87例行骨瓣開顱血腫清除術，常規取顳瓣窗開顱，有腦疝者或術中腦組織膨脹明顯、顱內壓高者，行去大骨瓣減壓術，減壓窗盡可能靠近顱底，使減壓充分。血腫破入腦室者也行對側側腦室外引流術。   2  結果   本組182例患者中死亡41例，死亡率為

9、2253%。微創血腫清除術者死亡19例，開顱血腫清除術者死亡22例；血腫量3060 ml者死亡10例，血腫量在60 ml以上者死亡31例；意識狀態級者死亡2例，級者死亡15例，級死亡20例，級死亡4例；29例死于再出血或腦疝，7例死于肺部并發癥，3例死于消化道出血，其他2例。平均隨訪6個月，生活自理者67例，生活部分自理者46例，生活不能自者23例，植物生存者5例。   3  討論   高血壓性腦出血是好發于中老年人常見的腦血管疾病，通常病情危重，死亡率高達40%50%，存活者多有嚴重傷殘2。其血腫形成后不僅產生占位效應直接破壞腦組織，同時造成

10、血腫周圍組織缺血3，且血腫在凝結和液化分解過程中產生很多有毒物質，如凝血酶、補體、血紅蛋白分解產物等4，引起繼發性損傷。盡管對HCH的治療有許多爭議，但以往大部分局限于內科藥物治療，而現在依據血腫量、各器官的功能狀態更傾向于手術治療。根據目前國內外的文獻報道HCH的外科治療優于內科治療。采用手術治療的方法有開顱血腫清除術、微創血腫穿刺抽吸術和鉆孔血腫引流術等，每種方法各有優缺點。手術目的就是清除占位效應，盡早盡快保護腦功能，提高腦出血的治愈率，減少死亡率和致殘率。            長期以來

11、對于高血壓腦出血手術時機的選擇仍存在爭議，但近年來文獻資料表明，普遍傾向于早期或超早期手術5。我們在臨床觀察中發現，出血量達到需要手術清除血腫的病例早期（發病后624 h，特別是1224 h）對腦出血進行微創血腫穿刺治療效果較好，對血腫較大及血腫部位較深者應盡早進行，這樣可緩解血腫對周圍組織的壓迫和進行性破壞，避免發生嚴重的腦水腫，減少腦疝形成的可能性，同時早期血腫凝固的程度輕，更有利于對其進行抽吸和血腫清除，使患者盡快恢復，提高患者的生存質量。但早期行血腫穿刺抽吸術致再出血的可能性增大，特別是在6 h以內手術較6 h以后手術的再出血的發生率明顯增高。為了避免早期微創血腫穿刺術再出血的發生，首

12、次抽吸血腫量不宜過多，一般不超過血腫計算量的70%，抽吸的速度不宜過快，抽吸的負壓不要過大，這樣血腫腔內的壓力變化較緩慢，可有效地避免再出血的發生。對于血腫量較大、血腫接近大腦皮質且手術耐受性良好，有腦疝跡象者應盡早開顱手術，特別是有單側瞳孔散大的患者爭取在1 h內開顱手術，可明顯提高搶救的成功率。   高血壓腦出血在短時間內形成具有占位效應的血腫，引發腦水腫、顱內壓增高，是致殘、致死的主要原因。早期手術血腫清除是治療高血壓性腦出血的根本方法。但手術方式的選擇至關重要。對于意識障礙、級患者，早期應用微創治療能明顯縮短病程，提高其預后生活質量。但術后應根據病情變化，及時復查頭

13、顱CT，隨時做好血腫增大而需要行開顱手術治療的準備。而意識障礙、級的患者，有腦疝早期跡象，或已有單側瞳孔散大者，不宜行微創血腫穿刺抽吸術，應立即行去骨瓣減壓血腫清除術。本組95例采用微創血腫穿刺術治療，其死亡率占20%，另87例采用開顱手術治療，其死亡率占2528%，兩者在死亡率上差異無顯著性。其主要原因可能是微創穿刺血腫清除術操作簡單，創傷少，無需暴露腦組織，血腫被局限在血腫腔內通過穿刺針排出顱外，血腫不易擴散，對正常腦組織及血管的影響少。但此手術不是在直視下操作，有一定的盲目性，不能直接進行止血，可能由于血腫腔減壓或穿刺針損傷血管形成再出血，而再出血是導致病人死亡的重要因素6。微創穿刺治療

14、組術后再出血病人10例，明顯多于開顱手術治療組2例。骨瓣開顱手術的優點是血腫清除較徹底，光源直視下止血，更重要的是根據病情選擇去骨瓣減壓，大大緩解了因急性腦損傷而致的顱內壓增高。其缺點是開顱手術創傷大，對病人的打擊也大，手術對腦組織的牽拉和對血管的損傷嚴重，同時術中血液進入顱內產生毒性物質損傷正常的血管。故本組病人多死于繼發性腦損傷和術后并發癥，且存活者術后肢體肌力恢復方面總體上不如微創治療組。   綜上所述，筆者認為對于高血壓性腦出血患者，一旦有手術指征及手術的可行性后，應根據血腫量的多少以及部位的不同引起繼發性損害不同，應采取不同的手術方式。對于血腫量在3060 ml的

15、患者，尤其是靠近內側部位較深的血腫適合行微創穿刺抽吸術，可避免因開顱手術經過正常腦組織路徑較深而帶來的損傷；對于血腫量在60 ml以上者則適合采用開顱手術，特別是血腫位于皮質下或接近皮質或有腦疝形成者。另外，對于各種因素導致的早期及延期有手術指征的病例，因腦水腫已經出現并逐漸加重，如需手術可采用傳統的大骨瓣開顱血腫清除術；對于病情危重、年齡過大或有嚴重并發癥不能耐受較大手術者，采用微創穿刺血腫清除術也是一種積極有效的治療方法。總之，各種手術方法都有其優缺點，對于手術方法的選擇應綜合考慮患者的病情、全身狀況、手術時機、設備條件等多方面的因素而決定。對于任何部位的出血，無論采取何種手術方式，其出血量越大，則預后越差。   參考文獻   2  周良輔，龐力.高血壓腦出血的微侵襲手術治療前瞻隨機多中心研究.中國臨床神經科學，2001，9（2）：151-154.   3  Siddique MS，Fernandes HM，Wooldridge TD，et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorrhage:a singl