1、冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望冠心病二級預防他汀治療的理想與現實冠心病二級預防他汀治療的理想與現實20092009血脂回顧和展望血脂回顧和展望冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望n針對特定的高危患者群，使他汀應用范圍針對特定的高危患者群，使他汀應用范圍更廣泛更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓，老年人，糖尿病，高血壓 n不僅僅與安慰劑對照不僅僅與安慰劑對照 與常規治療或活性藥物對照與常規治療或活性藥物對照 早期研究與安慰劑相比，早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發生率證實他汀可降低死亡率和心血管事件發生率19944S 1995WOSCOPS1

2、996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現代治療的穩定型冠心病患者，在已接受現代治療的穩定型冠心病患者， 證實了更積極的他汀治療能進一步獲益證實了更積極的他汀治療能進一步獲益2006SPARCL證實了他汀在卒中二級預防的作用證實了他汀在卒中二級預防的作用十五年不懈探索十五年不懈探索奠定了他汀抗動脈粥樣硬化的基石地位奠定了他汀抗動脈粥樣硬化的基石地位冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回

3、顧和展望強化他汀治療：不變的前進方向強化他汀治療：不變的前進方向2009年他汀最新薈萃分析年他汀最新薈萃分析加拿大血脂指南加拿大血脂指南TNT-老年心臟負擔亞組老年心臟負擔亞組(ACC.09)他汀用于他汀用于PCI圍術期的探索：道路越走越寬闊圍術期的探索：道路越走越寬闊 ACC.09: ARMYDA-RECAPTURE NAPLES II3. 持續干預風險：提升門診在冠心病二級預防中的持續干預風險：提升門診在冠心病二級預防中的戰略地位戰略地位2009他汀抗他汀抗AS探索再次證實，探索再次證實，我們走在正確的道路上我們走在正確的道路上冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望2009年他汀

4、最新薈萃分析發表年他汀最新薈萃分析發表2009他汀薈萃分析涵括他汀薈萃分析涵括25個他汀研究，個他汀研究，155,613名患者。名患者。此次分析的此次分析的25個他汀研究既有安慰劑對照研究，又有活性個他汀研究既有安慰劑對照研究，又有活性藥物對照研究（藥物對照研究（2005年年CTT薈萃分析的薈萃分析的14個他汀研究均為個他汀研究均為安慰劑對照研究）安慰劑對照研究）冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望2009年他汀薈萃分析繼續肯定年他汀薈萃分析繼續肯定他汀降低他汀降低LDL-C在冠心病防治中的重要作用在冠心病防治中的重要作用Clin Ther. 2009;31:236-244每降低每

5、降低1.0 mmol/L LDL-C，則心血管風險降低：，則心血管風險降低： 主要血管事件風險降低主要血管事件風險降低20% 主要冠脈事件風險降低主要冠脈事件風險降低23%冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望2009加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南加拿大成人血脂異常及心血管疾病防治指南提出更積極的降膽固醇治療方案提出更積極的降膽固醇治療方案 高危高危患者的血脂管理患者的血脂管理不設起始值不設起始值 膽固醇管理更積極：新增了膽固醇管理更積極：新增了LDL-C的的降低幅度應降低幅度應50% 心血管風險水平心血管風險水平啟動治療啟動治療首要目標首要目標LDL-C 其他其他高危高危冠

6、心病；外周血管病；有動脈粥樣硬化證據(所有動脈，包括頸動脈)；糖尿病；Framingham評分20%；Reynolds評分20%一經診斷立即啟動一經診斷立即啟動2mmol/L或在基或在基線水平上降低幅度線水平上降低幅度50%（級證據，級證據，A類推類推薦）薦）ApoB30天天)他汀治療的他汀治療的擇期擇期PCI的的穩定型心絞穩定型心絞痛痛 或或 NSTE-ACS 患者患者(n=457)阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/dJ Am Coll Cardiol 2009;54:55865PCI阿托伐他汀阿托伐他汀 （n= 192例）例） PCI安慰劑安慰劑 （ n=191例）例）74人因選人因選擇藥物或

7、擇藥物或旁路移植旁路移植術被剔除術被剔除：評估評估長期他汀治療的患者長期他汀治療的患者PCI術術前負荷量阿托伐他汀的療效前負荷量阿托伐他汀的療效冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望30天主要終點和聯合主要終點天主要終點和聯合主要終點8.99.4P=0.037 %聯合主要終點聯合主要終點3.7036912心臟死亡心臟死亡MITVRMACE阿托伐他汀阿托伐他汀 安慰劑安慰劑0.50.53.7長期他汀治療的患者，長期他汀治療的患者，PCI術前負荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預后術前負荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預后J Am Coll Cardiol 2009;54:55865冠心病二級預防

8、他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望012LVEF 3X ULN (圍手術期心梗圍手術期心梗)J Am Coll Cardiol 2009;54:215763冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望：PCI術前負荷量阿托伐他汀術前負荷量阿托伐他汀減少圍手術期心梗的發生減少圍手術期心梗的發生0246810121416阿托伐他汀組阿托伐他汀組 (n= 338)對照組對照組 (n = 330)p = 0.014(OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者的百分比患者的百分比J Am Coll Cardiol 2009;54:215763冠

9、心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望051015202530354026.639.1阿托伐他汀組阿托伐他汀組 (n= 338)對照組對照組 (n = 330)p 3UNL患者的百分比患者的百分比：PCI術前負荷量阿托伐他汀術前負荷量阿托伐他汀減少圍手術期心梗的發生減少圍手術期心梗的發生J Am Coll Cardiol 2009;54:215763冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望：住院期間結局：住院期間結局阿托伐他汀組阿托伐他汀組(N=338)對照組對照組(N=330)P值值死亡死亡1 (0.3%)0NSMI33 (9.8%)52 (15.8%)0.014Q-波波 M

10、I1 (0.3%)0NS非非 Q-波波 MI32 (9.5%)52 (15.8%)0.014計劃外的血管重建計劃外的血管重建00-支架內血栓形成支架內血栓形成2 (0.58%)1 (0.30%)0.57聯合終點聯合終點34 (10%)52 (15.7%)0.029J Am Coll Cardiol 2009;54:215763冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望針對針對NAPLES II的述評的述評J Am Coll Cardiol 2009;54;2164-2166總之，這些數據開始產生了一種治療模式的轉變總之，這些數據開始產生了一種治療模式的轉變大劑量、強效他汀不再是針對大劑量

11、、強效他汀不再是針對ACS或者出院帶藥，或者出院帶藥，而是成為像阿司匹林和氯吡咯雷一樣重要，而是成為像阿司匹林和氯吡咯雷一樣重要， 于于PCI術前應用的藥物術前應用的藥物冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望強化他汀治療：不變的前進方向強化他汀治療：不變的前進方向2009年他汀最新薈萃分析年他汀最新薈萃分析加拿大血脂指南加拿大血脂指南TNT-老年心臟負擔亞組老年心臟負擔亞組(ACC.09)他汀用于他汀用于PCI圍術期的探索：道路越走越寬闊圍術期的探索：道路越走越寬闊 ACC.09: ARMYDA-RECAPTURE NAPLES II3. 持續干預風險：提升門診在冠心病二級預防中的持

12、續干預風險：提升門診在冠心病二級預防中的戰略地位戰略地位2009他汀抗他汀抗AS探索再次證實，探索再次證實，我們走在正確的道路上我們走在正確的道路上冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望但是，病房介入遠未解決所有的問題但是，病房介入遠未解決所有的問題心血管病心血管病北京北京1994-2002年因年因ACS入院治療的患入院治療的患者中，者中，58%既往有既往有心絞痛或心絞痛或ACS病史。病史。趙冬，第六屆國際心臟病預防大會報告冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望(%)趙冬等BRIG項目：項目：ACS患者住院前危險因素的治療率極低患者住院前危險因素的治療率極低冠心病二級預防他

13、汀治療的理想與現實血脂回顧和展望(%)趙冬等BRIG項目：項目：復發性復發性ACS患者住院前二級預防用藥情況堪憂患者住院前二級預防用藥情況堪憂冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望不穩定斑塊破裂，導致慢性不穩定斑塊破裂，導致慢性CHD向向ACS不斷轉換不斷轉換慢慢性性CHDACS門診門診病房病房大部分時間在門診管理均為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病階段表現為炎癥的急性與慢性狀態PC I/CABG術后術后冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望AS進展期進展期穩定型穩定型心絞痛心絞痛斑塊破裂斑塊破裂ACS猝死猝死破裂斑塊修復破裂斑塊修復ACS后后PCI/CABG術后術后放眼整個病變過

14、程門診預防放眼整個病變過程門診預防CHD事件轉化事件轉化的戰略地位毋庸置疑的戰略地位毋庸置疑 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372斑塊形成斑塊形成高血壓合并促高血壓合并促AS因子因子門診長期預防管理門診長期預防管理門診長期預防管理門診長期預防管理ACS病房病房圍手術圍手術期期冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望研究研究入選患者入選患者治療干預治療干預時間時間事件降低事件降低TNTIDEALGREACEALLINCEPROVE ITHPSCHDCHDCHDCHDACS二級二級/一級預防一級預防阿托伐阿托伐80mg vs. 10mg阿托伐阿

15、托伐80mg vs. 辛伐辛伐20-40mg阿托伐平均阿托伐平均24mg vs. 常規常規阿托伐平均阿托伐平均40mg vs. 常規常規阿托伐阿托伐80mg vs 普伐普伐40m辛伐辛伐40mg vs 安慰劑安慰劑4.9年年4.9年年3年年4.5年年2年年5年年22% p0.00111% P=0.0751% P2%/年）年）推薦大劑量他汀治療推薦大劑量他汀治療冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望2009年年1月月WHO更新了他汀的更新了他汀的“規定日劑量規定日劑量”(DDD系統系統)立普妥立普妥新的新的“規定日劑量規定日劑量”即為即為20mg/日日n 09年年WHO更新的各他汀更新的各他汀“規定日劑量規定日劑量”均一致增加均一致增加10mg20mgn 立普妥立普妥“規定日劑量規定日劑量”由由10mg/日增加至日增加至20mg/日日n 適當大劑量（適當大劑量（20mg以上以上/日）為患者提供更多心血管保護日）為患者提供更多心血管保護之前的之前的規定日劑量規定日劑量新的新的規定日劑量規定日劑量阿托伐他汀阿托伐他汀冠心病二級預防他汀治療的理想與現實血脂回顧和展望縱觀學術潮流，門診積極預防是新的焦點縱觀學術潮流，門診積極預防是新的焦點僅挽救急性缺血性心肌，僅挽救急性缺血性心肌，而不追究潛在致病原因于而不追究潛在致病原因于事無