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文檔簡介

1、 重慶市遺體捐獻自愿登記表姓 名： 填表日期： 編 號： 重慶市紅十字會 制重慶醫科大學遺體捐獻接收684856000遺體捐獻志愿書 根據重慶市遺體捐獻條例，我自愿將自己的遺體（角膜）無償地捐獻給醫學科學事業，為祖國醫學教育和提高疾病防治工作水平，貢獻自己最后一份力量。請親屬遵照我的意愿，支持執行人辦理有關手續。此致敬禮申請人簽名： 年 月 日 填 表 說 明1、填寫本登記表，字跡工整，請出示身份證核對信息。2、遺體（角膜）捐獻執行人可以是近親屬，也可以是近親屬以外的其他人或單位。3、戶口所在地和常住地址應按要求填寫完整，留下準確的聯系方式。若有變更應及時到登記單位辦

2、理變更手續。4、填寫此表后，由登記機構發給重慶市紅十字會印制的“重慶市遺體捐獻卡”5、重慶市紅十字會在江南殯儀館建立了“重慶市遺體捐獻紀念碑”，如愿意將其姓名刻在碑上，請注明。6、醫學院校接收的遺體主要用于教學和科研，交接后不再提供瞻仰服務，使用完畢對遺體進行妥善處理，不提供骨灰，敬請家屬諒解。7、要求撤銷登記的，應攜帶遺體捐獻卡到原登記機構辦理撤銷手續。重慶醫科大學遺體捐獻接收6848560008、重慶市遺體捐獻登記表、重慶市遺體捐獻卡，重慶市遺體捐獻接收證明，由重慶市紅十字會統一印制。重慶市遺體捐獻自愿登記表姓名性別民族籍貫出生年月證件類型文化程度身份證號碼家庭住址家庭電話手機工作單位家屬電話郵編家庭主要成員及意見有何病史捐獻類別遺體眼角膜捐獻人簽名捐獻接收單位重慶市遺體（角膜）捐獻接收單位（只選其一）第三軍醫大學重慶醫科大學重慶市眼庫三峽醫專指定捐獻執行人姓名性別身份證號碼執行人簽名工作單位與之關系家

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