1、廣東省教育部 科技部產學研結合中國科學院科技創新平臺申報書創新平臺名稱： 申報單位(蓋章)：填 報 日 期： 年 月 日廣東省教育部科技部產學研結合協調領導小組辦公室廣東省中國科學院全面戰略合作領導小組二一年三月制填 表 說 明1、文字敘述應簡潔，數據應準確、真實、可靠。2、申報單位指申請省部產學研結合科技創新平臺的法人單位。3、“科技人員”指從事科技開發活動的技術人員。4、省部產學研結合科技創新平臺（區域型創新平臺、產業型創新平臺、企業型創新平臺）的申請單位均填寫該表。 一、申請單位基本情況科技創新平臺名稱科技創新平臺申報單位基本信息申報單位名稱負責人電話手機聯系人電話手機聯系地址郵編傳真參

2、與創新平臺建設的高校、科研院所高校名稱科研院所名稱已建立省級以上經認證的研發機構名稱已建立國家級創新平臺分支機構名稱科技創新平臺申報單位現狀與工作基礎已開展產學研合作的高校、科研機構數（所）現有科技人員（個）累計校企、研企合作項目（項）技術團隊獲市以上各類科技獎勵項目數項當年研發經費（萬元）設立博士（后）工作站1有 2.無參加產學研戰略聯盟（名稱）企業科技特派員共 人申報單位近三年承擔國家科技項目和經費情況1.863計劃 2.973計劃 3. 國家科技支撐計劃4.其他計劃 總經費： 萬元申報單位近三年承擔省、市科技項目和經費情況省級項目 項，市級項目項， 獲省級產學研結合項目項 總經費 萬元近

3、三年知識產權狀況發明專利申請數 項實用新型專利申請數項授權數項授權數項申報單位上年度經濟指標工業總產值(萬元）銷售收入（萬元） 出口創匯（萬美元）納稅總額（萬元）稅后利潤（萬元）二、創新平臺建設方案摘要：創新平臺主要目的和任務創新平臺建設內容和研發和產業化方向，需要解決的關鍵共性技術，擬實現的目標產品創新平臺的管理體制和運行模式（如創新平臺具有獨立法人資格，須提供各出資方出資證明或股東協議書）對產業的帶動和影響創新平臺建設經費籌措情況（包括經費預算及申請省撥資金的主要用途）創新平臺建設合作各方任務分工及責權利劃分創新平臺建設的其他保障措施創新平臺建設的計劃進度時 間 進 度主 要 內 容年 月

4、 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月三、創新平臺建設的考核目標（據實際情況選填）1、對區域、產業發展的帶動和實現的經濟社會效益（如為公共服務平臺需提出服務企業的數量及技工貿收入目標）2、科研條件、技術研發能力建設和獲得的資助認證3、培養和引進創新團隊（或人才）數量4、形成的技術標準、專利等情況5、共享和開放機制、運行管理模式創新6、其他四、創新平臺建設人員情況平臺負責人（參與單位均需安排一名負責人）姓名性別年齡學歷技術職稱從事專業所在單位基地所任職務簽名 主要參與研發或產業化的科技人員序號姓名性別年齡學歷技術職稱從事專業所在單位簽名123456五、審核意見表申請單位申報意見（公章） 年 月 日合作高校（科研機構）申報意見（公章）年 月 日合作高校（科研機構）申報意見（公章）年 月 日合作高校（科研機構）申報意見（公章）年 月 日合作高校（科研機構）申報意見（公章）年 月 日區