1、艾滋病病毒感染者和病人隨訪艾滋病病毒感染者和病人隨訪南寧市疾病預防控制中心南寧市疾病預防控制中心黎湘娟黎湘娟 博士博士二二O一一年十一月一一年十一月1一、隨訪工作的意義和幾個概念一、隨訪工作的意義和幾個概念二、國家對隨訪工作要求二、國家對隨訪工作要求三、國家對隨訪工作考核要求三、國家對隨訪工作考核要求四、國家對隨訪工作數據質量要求四、國家對隨訪工作數據質量要求五、隨訪管理工作存在困難與問題五、隨訪管理工作存在困難與問題六、下一步隨訪工作重點六、下一步隨訪工作重點七、隨訪工作注意事項七、隨訪工作注意事項主要內容主要內容2隨訪管理工作帶給感染者感覺將是隨訪管理工作帶給感染者感覺將是“沙漠中的綠洲沙

2、漠中的綠洲”隨訪管理隨訪管理=社區家庭關懷社區家庭關懷1、提高隨訪干預比例，減少新發感染2、提高CD4檢測率，及時進行抗病毒治療3、加強配偶告知檢測，減少婚內性傳播 宣教、干預尚不能有效改變高危行為，暫沒有高效疫苗和根治藥物，隨訪管理成為實現“兩降一升”目標的重要途徑。（一）隨訪工作的意義（一）隨訪工作的意義8（二）隨訪類型（二）隨訪類型1 1、抗病毒治療隨訪、抗病毒治療隨訪 僅對參加國家免費艾滋病抗病毒治療者開展。僅對參加國家免費艾滋病抗病毒治療者開展。要求：要求：治療第一年隨訪次數不少于7次，此后每年不少于4次。 治療第一年年CD4檢測次數不少于4次，此后每年不少于2次。 病毒載量檢測次數

3、每年不少于1次。2 2、流行病學隨訪、流行病學隨訪（本部分主要內容，以下簡稱隨訪）（本部分主要內容，以下簡稱隨訪） 所有的艾滋病病毒感染者和病人，無論其是否參加艾滋病所有的艾滋病病毒感染者和病人，無論其是否參加艾滋病抗病毒治療，都需要進行流行病學隨訪。抗病毒治療，都需要進行流行病學隨訪。9（三）隨訪工作責任地區（三）隨訪工作責任地區首次隨訪（流調）：首次隨訪（流調）：報告地報告地區負責對本地新報告的艾滋病病毒感染者和病人進行首次隨訪，即“誰報告，誰流調”。 后續隨訪：后續隨訪：艾滋病病毒感染者和病人的現住現住址址所在地區負責對轄區內存活的、隨訪狀態為“失訪”或“完成隨訪”的艾滋病病毒感染者和病

4、人開展。10（四）隨訪工作內容（四）隨訪工作內容1、咨詢2、發放安全套和宣傳材料3、生活救助和社會支持4、提供轉介服務 1）吸毒人員美沙酮維持治療/清潔針具交換 2）孕產婦婦幼保健機構 3）符合抗病毒治療條件抗病毒治療機構5、CD4檢測6、動員配偶檢測11（五）隨訪狀態分類（五）隨訪狀態分類1 1、完成隨訪、完成隨訪：完成了隨訪工作內容。按國家要求的時間間隔持續隨訪。2 2、失訪、失訪：艾滋病病毒感染者和病人信息是真實的，但因其“外出”或“拒絕隨訪”等原因，造成本次隨訪工作無法完成。“失訪”者需按國家要求的時間間隔持續隨訪。3 3、查無此人：、查無此人：因艾滋病病毒感染者和病人提供的信息不完整

5、或虛假，無法對其進行追蹤隨訪。只有首次隨訪可以填“查無此人”，不再需要對“查無此人”者隨訪。這類病例計入疫情，不計入考核指標。除非確定該病例為重報病例，否則不能刪除。12注注 意意1 1、CD4CD4低于低于350350個個/ /L L者必須參加抗病毒治療。但者必須參加抗病毒治療。但CD4CD4在在200-350200-350個個/ /L L間者，又無臨床指征時，還屬于艾間者，又無臨床指征時，還屬于艾滋病病毒感染者。滋病病毒感染者。2 2、CD4CD4低于低于200200個個/ /L L，或出現臨床指征時，才能判為，或出現臨床指征時，才能判為艾滋病病人。艾滋病病人。3 3、艾滋病病人因抗病毒治

6、療、艾滋病病人因抗病毒治療CD4CD4上升到上升到200200個個/ /L L以上以上時，仍屬于艾滋病病人，不能改為艾滋病病毒感染時，仍屬于艾滋病病人，不能改為艾滋病病毒感染者。者。 參見參見艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準（艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準（WS 293-2008WS 293-2008）和和國家免費國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊艾滋病抗病毒藥物治療手冊。 13二、國家對隨訪工作要求二、國家對隨訪工作要求全國艾滋病綜合防治數據信息管理手冊（全國艾滋病綜合防治數據信息管理手冊（2011年版）規定年版）規定1、在網絡直報1010個工作日個工作日內完成首次隨訪（流調）。2、艾滋病病毒感

7、染者每每6 6個月個月隨訪一次。3、艾滋病病人每每3 3個月個月隨訪一次。4、完成隨訪表5 5個工作日個工作日內進行網絡直報。5、未接受國家抗病毒治療者，若CD4350個/L則以后每年進行一次每年進行一次CD4檢測，若CD4350個/L，則每每6 6個月個月進行一次進行一次CD4檢測。接受國家抗病毒治療者按治療要求的檢測頻次進行CD4檢測。6、對艾滋病病毒感染者和病人的艾滋病抗體陰性配偶/固定性伴，每年進行一次每年進行一次艾滋病抗體檢測。14三、國家對隨訪工作考核要求三、國家對隨訪工作考核要求20112011年全國艾滋病防治主要措施落實質量考評方案規定：年全國艾滋病防治主要措施落實質量考評方案

8、規定：指標指標 1 1 完成流調率：完成流調率不低于完成流調率：完成流調率不低于95%95%，傳播途徑不詳比，傳播途徑不詳比例不高于例不高于8%8%。指標指標5 5-1 -1 艾滋病病毒感染者艾滋病病毒感染者/ /病人隨訪干預比例：國家目標為病人隨訪干預比例：國家目標為8585% %指標指標6 6-1 -1 尚未接受抗病毒治療的艾滋病病毒感染者尚未接受抗病毒治療的艾滋病病毒感染者/ /艾滋病病艾滋病病人人CD4CD4檢測比例：國家目標為檢測比例：國家目標為7070% %指標指標7 7-1 -1 新報告艾滋病病毒感染者和病人的配偶新報告艾滋病病毒感染者和病人的配偶/ /固定性伴固定性伴HIVHI

9、V抗體檢測率：國家目標為抗體檢測率：國家目標為7575% %指標指標7 7-2 -2 既往艾滋病病毒感染者既往艾滋病病毒感染者/ /艾滋病病人的非艾滋病病人的非HIVHIV抗體陽性抗體陽性配偶配偶/ /固定性伴的固定性伴的HIVHIV抗體檢測率：國家目標為抗體檢測率：國家目標為7 70%0%指標指標18 18 艾滋病防治轉移支付工作量完成比例中，南寧市接受艾滋病防治轉移支付工作量完成比例中，南寧市接受隨訪的艾滋病病毒感染者人數以及隨訪的艾滋病毒感染者和隨訪的艾滋病病毒感染者人數以及隨訪的艾滋病毒感染者和病人病人CD4CD4細胞檢測人數達到細胞檢測人數達到29682968人。15四、國家對隨訪工

10、作數據質量要求四、國家對隨訪工作數據質量要求20112011年艾滋病防治數據質量評估方案規定，需考核以下隨訪年艾滋病防治數據質量評估方案規定，需考核以下隨訪數據質量指標：數據質量指標：1 1、尚未接受抗病毒治療的艾滋病病毒感染者、尚未接受抗病毒治療的艾滋病病毒感染者CD4CD4結結果與實驗室數據一致率；果與實驗室數據一致率；2 2、隨訪表中、隨訪表中CD4CD4檢測結果與疾病狀態的一致率；檢測結果與疾病狀態的一致率；3 3、隨訪表中抗病毒治療編號與抗病毒治療實際編號、隨訪表中抗病毒治療編號與抗病毒治療實際編號一致率；一致率；4 4、隨訪到的感染者未進行、隨訪到的感染者未進行CD4CD4檢測的原

11、因調查。檢測的原因調查。16五、隨訪管理工作存在困難與問題五、隨訪管理工作存在困難與問題1、我市艾滋病流行時間較長，報告的艾滋病病毒感染者和病人數基數大，隨訪工作量大，工作人員相對不足。2、我市艾滋病病毒感染者和病人中吸毒人員較多，這類人群較難接觸。3、感染者和病人流動性較大，難以跟蹤聯系。17五、隨訪管理工作存在困難與問題五、隨訪管理工作存在困難與問題4、部分感染者和病人不愿意接受面對面隨訪，只接受電話隨訪。一旦其聯系電話更改或故障，就難以開展隨訪5、配偶/固定性伴HIV抗體檢測率低，部分感染者和病人不愿意將自身感染艾滋病病毒的情況告知配偶。6、資料管理方法有待科學規范化。7、CD4檢測等的

12、反饋結果登記不完善，未及時填寫與上報。18六、下一步隨訪工作重點六、下一步隨訪工作重點（一）做好傳染病疫情網絡直報和首次隨訪工作（一）做好傳染病疫情網絡直報和首次隨訪工作 各級各類醫療衛生機構嚴格按照國家HIV/AIDS病例報告網絡直報工作指南（試行）和自治區衛生廳關于印發關于加強艾滋病疫情報告質量管理規定(試行)的通知要求，確保本機構報告病例關鍵信息（包括姓名、身份證號碼、詳細到門牌號或村屯的現住址和戶籍地址）的完整性。 在首次隨訪時做好艾滋病病毒感染者和病人的宣傳教育工作，使其知曉隨訪工作益處，接受對其的后續隨訪。19六、下一步隨訪工作重點六、下一步隨訪工作重點（二）用數據指導隨訪工作（二

13、）用數據指導隨訪工作 1、利用利用“艾滋病綜合防治信息系統艾滋病綜合防治信息系統”，掌握，掌握本地隨訪工作進展。本地隨訪工作進展。 20 （二）用數據指導隨訪工作二）用數據指導隨訪工作 2 2、利用隨訪工作，完善所管理病例信息、利用隨訪工作，完善所管理病例信息 每次隨訪前，都應找出病例的傳染病報告卡和性病艾滋病附卡信息，找出其中不夠完整和準確的信息，如：身份證號碼缺失、電話號碼缺失、現住址不詳、傳播途徑不詳等，在隨訪中將收集這些信息，并錄入綜合防治信息系統。六、下一步隨訪工作重點六、下一步隨訪工作重點21六、下一步隨訪工作重點六、下一步隨訪工作重點（二）用數據指導隨訪工作（二）用數據指導隨訪工

14、作 3 3、分析隨訪工作影響因素，促進隨訪工作不、分析隨訪工作影響因素，促進隨訪工作不斷完善。斷完善。 分析本地管理的艾滋病病毒感染者和病人的現住址、年齡、性別、職業、感染途徑、報告年等因素對隨訪工作的影響。 分析本地社會環境、艾滋病知曉率等因素對隨訪工作影響。 分析本地的隨訪工作流程、工作人員隨訪態度和技能等因素對隨訪工作的影響。22六、下一步隨訪工作重點六、下一步隨訪工作重點（三）利用隨訪促進艾滋病綜合防治工作（三）利用隨訪促進艾滋病綜合防治工作 1、吸毒人員美沙酮維持治療/清潔針具交換。 2、孕產婦婦幼保健機構。 3、符合抗病毒治療條件抗病毒治療機構。 4、按國家要求開展CD4檢測。 5

15、、艾滋病抗體陰性配偶/固定性伴艾滋病 咨詢檢測。 23六、下一步隨訪工作重點六、下一步隨訪工作重點（四（四）艾滋病病毒感染者和病人配偶艾滋病病毒感染者和病人配偶/ /固定性伴的艾滋固定性伴的艾滋病咨詢檢測病咨詢檢測 從2009、2010年一季度報告的艾滋病病毒感染者的BED檢測結果來看，樣本來源為“配偶/固定性伴檢測” 者的BED新近感染率高于其他人群。“配偶/固定性伴間艾滋病傳播已成為我區艾滋病防治工作的挑戰。此外，性艾中心擬于2012年啟動單陽家庭抗病毒治療工作，需各地做好準備工作。 各地應充分利用現有隨訪網絡，促進艾滋病病毒感染者和病人的HIV抗體陰性配偶/固定性伴艾滋病咨詢檢測。在檢測

16、咨詢和隨訪時向感染者說明配偶/固定性伴HIV抗體檢測的目的和意義；開展伴侶咨詢檢測。 24六、下一步隨訪工作重點六、下一步隨訪工作重點（五）因地制宜，建立適合本地情況隨訪工作方法（五）因地制宜，建立適合本地情況隨訪工作方法 通過鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心開展隨訪； 利用各艾滋病防治工作平臺（如美沙酮維持治療門診，男男同性戀工作組，感染者活動小組等）開展隨訪轉介工作等。 由抗病毒治療機構負責其在治病人的治療隨訪和流行病學隨訪。 與羈押場所協作，做好羈押場所病例的隨訪工作 25六、下一步隨訪工作重點六、下一步隨訪工作重點（六）加強隨訪資料的規范管理（六）加強隨訪資料的規范管理 應科學規范的管理相關材料，做到數據有據可查，有據可依，及時反饋，及時錄入。26七、隨訪工作注意事項七、隨訪工作注意事項 1、各區縣要加強艾滋病咨詢轉介培訓，特別是在開展檢測后咨詢時要對感染者和病人強調國家有關隨訪管理的政策和要求以及保密的原則，尊重他們的隨訪意愿，如他們愿意接受的隨訪方式和隨訪人員等。 2、各區縣疾控中心在開展艾滋病病毒感染者和病人的隨訪時要注意方式方法，避免因一些不恰當的隨訪方式增加感染者