1、第十八章 牙源性腫瘤和瘤樣病變牙源性腫瘤(odontogenic tumor)是由成牙組織(tooth-forming tissue)，即牙源性上皮、牙源性間充質(zhì)或牙源性上皮和間充質(zhì)共同發(fā)生的一組腫瘤。主要發(fā)生于頒骨內(nèi)，少數(shù)情況下也可發(fā)生于牙齦組織內(nèi)(外周性腫瘤)。與機體其他部位發(fā)生的腫瘤一樣，牙源性腫瘤無論在細胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上，都與其來源的正常細胞或組織有不同程度的相似，因此牙源性腫瘤中可含類似于成釉器或牙髓的軟組織，也可含釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)，或它們的混合結(jié)構(gòu)或沉積物等硬組織。這組病損中包括發(fā)育異常、良性腫瘤和惡性腫瘤，生物學行為各異。以往根據(jù)腫瘤的組織來源、上皮-間葉組織誘導(dǎo)特征以及生

2、物學行為等，對牙源性腫瘤這組復(fù)雜的病損有過多種分類意見。1971年，WHO對牙源性腫瘤及其相關(guān)病損的組織學分類正式出版，從此對牙源性腫瘤的命名和診斷才有了國際統(tǒng)一的標準。1992年的第二版分類對前一版進行了修改和補充，并得到了更為廣泛地應(yīng)用。2005年WHO在前兩版分類的基礎(chǔ)上，根據(jù)近年來的研究成果又對牙源性腫瘤進行了新分類，本章對各類牙源性腫瘤和瘤樣病變的描述將主要依據(jù)這一新分類。 WHO牙源性腫瘤的組織學分類(2005)一、惡性腫瘤 (一)牙源性癌 l.轉(zhuǎn)移性(惡性)成釉細胞瘤 2.成釉細胞癌-原發(fā)型 3.成釉細胞癌-繼發(fā)型(去分化)，骨內(nèi)型 4.成釉細胞癌-繼發(fā)型(去分化), 外周型 5

3、.原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細胞癌-實性型 6.發(fā)生于牙源性角化囊性瘤的原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細胞癌 7.發(fā)生于牙源性囊腫的原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細胞瘤 8.牙源性透明細胞癌 9.牙源性影細胞癌 (二)牙源性肉瘤 l.成釉細胞纖維肉瘤 2.成釉細胞纖維-牙本質(zhì)肉瘤和成釉細胞纖維-牙肉瘤二、良性腫瘤(一)牙源性上皮性腫瘤，具有成熟的纖維性間質(zhì)，不含牙源性外胚間充質(zhì)成分l.成釉細胞瘤，實性多囊型2.成釉細胞瘤，骨外/外周型3.成釉細胞瘤，促結(jié)締組織增生型4.成釉細胞瘤，單囊型5.牙源性鱗狀細胞瘤6.牙源性鈣化上皮瘤7.牙源性腺樣瘤8.牙源性角化囊性瘤(二)含牙源性上皮和牙源性外胚間充質(zhì)成分的腫瘤，伴或不伴硬組織形成l.成釉細

4、胞纖維瘤2.成釉細胞纖維牙本質(zhì)瘤3.成釉細胞纖維-牙瘤4.牙瘤 牙瘤，混合型 牙瘤，組合型5.牙成釉細胞瘤6.牙源性鈣化囊性瘤7.牙本質(zhì)生成性影細胞瘤(三)間葉性和或牙源性外胚間充質(zhì)來源的腫瘤，含或不舍牙源性上皮1.牙源性纖維瘤2.牙源性黏液瘤黏液纖維瘤3.成牙骨質(zhì)細胞瘤(四)與骨相關(guān)的病變l.骨化纖維瘤2.纖維結(jié)構(gòu)不良3.骨結(jié)構(gòu)不良4.中心性巨細胞病變（肉芽腫）5.巨頜癥6.動脈瘤樣骨囊腫7.單純性骨囊腫三、其他腫瘤嬰兒黑色索神經(jīng)外胚瘤第一節(jié) 上皮性牙源性腫瘤 一、成釉細胞瘤成釉細胞瘤(ameloblastoma)是一種較常見的牙源性上皮性腫瘤，約占牙源性腫瘤的60%以上。腫瘤內(nèi)主要含成釉器

5、樣結(jié)構(gòu)，但無釉質(zhì)或其他牙體硬組織形成。大多數(shù)腫瘤發(fā)生于頜骨內(nèi),常導(dǎo)致頜骨的膨大和面部變形。雖屬良性腫瘤,但其生長具有局部侵襲性(locally aggressive),術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,也有惡變甚至遠處轉(zhuǎn)移的零星報道。 對成釉細胞瘤的認識已有100多年的歷史，1879年Falkson首先描述本病1929年Churvhill正式命名為成釉細胞瘤。成釉細胞瘤組織學表現(xiàn)多樣，歷來有經(jīng)典的濾泡型、叢狀型、棘皮瘤型、基底細胞型以及顆粒細胞型等組織學分型,但這此組織學分型與腫瘤的生物學行為之間并無明確的相關(guān)關(guān)系。WHO新分類不再將成釉細胞瘤作為一種單一腫瘤來描述，而是以成釉細胞瘤的復(fù)數(shù)形式“amelobla

6、stomas”涵蓋4種臨床病理表現(xiàn)不同的變異型,包括：實性多囊型、骨外，外周型、促結(jié)締組織增生型和單囊型。這些亞型在患者年齡、部位、影像學表現(xiàn)以及臨床預(yù)后等方面均存在差異，因此應(yīng)采用不同的處置方法。以下將分別敘述這四型成釉細胞瘤的臨床病理特點。 (一)實性或多囊型成釉細胞瘤(solid or multicystic ameloblastoma) 是指經(jīng)典的骨內(nèi)型成釉細胞瘤(classic intraosseous ameloblastoma)，這型腫瘤可沿松質(zhì)骨的骨小粱間隙向周圍浸潤，其波及范圍往往超越x線所示的腫瘤邊緣,若手術(shù)不徹底極易復(fù)發(fā)。 【臨床表現(xiàn)】這型成釉細胞瘤常見于3049歲，平均

7、年齡40歲。男女性別無明顯差異。腫瘤可發(fā)生于上、下頜骨的不同部位，下頜較上頜多見，其中下頜磨牙區(qū)和下頜升支部為最常見的發(fā)病部位。發(fā)生在上頜者，以磨牙區(qū)多見。骨內(nèi)腫瘤生長緩慢，平均病程6年左右。臨床表現(xiàn)為無痛性、漸進性頜骨膨大，膨脹多向唇頰側(cè)發(fā)展。骨質(zhì)受壓則吸收變薄，壓之有乒乓球樣感。腫物的覆蓋黏膜一般光滑而無特殊改變，偶見對頜牙的咬痕。腫瘤區(qū)可出現(xiàn)牙松動、移位或脫落。腫瘤較大時可致面部變形。疼痛區(qū)牙根可吸收，可見埋伏牙。下頜升支和上頜磨牙區(qū)腫瘤可直接擴展至顱底。x線可表現(xiàn)為單房或多房性透射影，邊界清楚，可見硬化帶。腫瘤生長可導(dǎo)致牙移位、牙根吸收。伴有埋伏牙者可表現(xiàn)類似于含牙囊腫的x線特點(圖1

8、8-1）。 【病理變化】 肉眼見腫瘤大小不一，可由小指頭至小兒頭般大，剖面常見有囊性和實性兩種成分，通常在實性腫瘤的背景下，可有多處囊性區(qū)域，故也稱多囊型。囊臟內(nèi)含黃色或褐色液體。實性區(qū)呈白色或灰白色。 組織學上，典型成釉細胞瘤的上皮島或條索由兩類細胞成分構(gòu)成，一種為瘤巢周邊的立方或柱狀細胞，核呈柵欄狀排列并遠離基底膜，類似于成釉細胞或前成釉細胞；另一種位于瘤巢中央，排列疏松，呈多角形或星形，類似于星網(wǎng)狀層細胞。但成釉細胞瘤的組織結(jié)構(gòu)和細胞形態(tài)變異較大，可有多種表現(xiàn)，現(xiàn)分述如后。 l.濾泡型(follicular pattern)(圖18- 2 A) 腫瘤形成孤立性上皮島，上皮島中心部由多邊形

9、或多角形細胞組成，這些細胞之間彼此疏松連接，類似于成釉器的星網(wǎng)狀層，上皮島周邊圍繞一層立方狀或柱狀細胞，類似于成釉細胞或前成釉細胞(preameloblast),細胞核呈柵欄狀排列并遠離基底膜即極性倒置(reversed polarity)。上皮島中央的星網(wǎng)狀區(qū)常發(fā)生囊性變，形成小囊腔，囊腔增大時周邊部細胞可被壓成扁平狀。濾泡之間的腫瘤間質(zhì)為疏松結(jié)締組織。 2.叢狀型(plexiform pattern)(圖18-2 B) 腫瘤上皮增殖呈網(wǎng)狀連結(jié)的上皮條索，其周邊部位是一層立方或柱狀細胞，被周邊細胞包圍的中心部細胞類似于星網(wǎng)狀層細胞，但其含量較濾泡型者少。這型腫瘤發(fā)生囊性變是在腫瘤間質(zhì)內(nèi)，而不

10、是上皮內(nèi)囊性變。 3.棘皮瘤型(acanthomatous)(圖18-3 A) 是指腫瘤上皮島內(nèi)呈現(xiàn)廣泛的鱗狀化生，有時見角化珠形成。常出現(xiàn)在濾泡型成釉細胞腫瘤內(nèi)。4.顆粒細胞型(granular cell type)(圖18-3 B)腫瘤上皮細胞有時還可發(fā)生顆粒樣變性，顆粒細胞可部分或全部取代腫瘤的星網(wǎng)狀細胞。顆粒細胞大，呈立方狀、柱狀或圓形。其胞漿豐寓,充滿嗜酸性顆粒，在超微結(jié)構(gòu)和組織化學上類似于溶酶體。5.基底細胞型(basal cell type) 腫瘤上皮密集成團或呈樹枝狀,細胞小而一致，缺乏星網(wǎng)狀細胞分化，較少見，需與基底細胞癌和頜骨內(nèi)腺樣囊性癌相鑒別。6.角化成釉細胞瘤(kera

11、toameloblastoma)是一種罕見的組織學亞型，腫瘤內(nèi)出現(xiàn)廣泛角化。鏡下腫瘤由多個充滿角化物的微小囊腫構(gòu)成，襯里上皮以不全角化為主，并伴有乳頭狀增生，因此又稱為乳頭狀角化成釉細胞瘤(papilliferous keratoameloblastoma)(圖18-4)。上述組織學亞型中以濾泡型和叢狀型最為常見，其中有些亞型往往混合出現(xiàn)。(二)骨外或外周型成釉細胞瘤 （extraoseous or peripheral ameloblastoma）是發(fā)生于牙齦或牙槽黏膜而未侵犯頜骨的一類亞型（圖18-5），約占所有成釉細胞瘤的1.3%-10%,患者平均年齡（男：52.9歲;女：50.6歲）顯

12、著高于骨內(nèi)型成釉細胞瘤。組織學表現(xiàn)與骨內(nèi)型成釉細胞瘤相同，腫瘤可完全位于牙齦的結(jié)締組織內(nèi)，與表面上皮無聯(lián)系，有些病變卻似乎與黏膜上皮融合或來源于黏膜上皮。由于其生長局限于牙齦，易于早期發(fā)現(xiàn)和手術(shù)切除，因此，術(shù)后無復(fù)發(fā)。（三）促結(jié)締組織增生型成釉細胞瘤（desmoplastic ameloblastoma）是成釉細胞瘤的一種變異型，具有特殊的臨床、X線和病理的表現(xiàn)。上下頜發(fā)生率相同，常發(fā)生于頜骨前部，僅有6%發(fā)生于下頜磨牙區(qū)。X線片上常見腫瘤邊界不清，約50%的腫瘤表現(xiàn)為投射阻射混合影，類似骨纖維性病損。大體觀，腫瘤實性、質(zhì)地韌，有砂礫感。鏡下腫瘤以間質(zhì)成分為主，擠壓牙源性腫瘤上皮成分。腫瘤內(nèi)結(jié)

13、締組織顯著增生,膠原豐富排列成扭曲的束狀，可見玻璃樣變，腫瘤性上皮島或條索位于纖維束之間，上皮島或條索周邊細胞呈扁平狀、排列緊密(圖18-6)有時中心呈旋渦狀。鄰近上皮的間質(zhì)常發(fā)生黏液變性間質(zhì)內(nèi)有時可見類骨小梁形成。目前認為其治療方法應(yīng)與實性或多囊型成釉細胞瘤相同。(四)單囊型成釉細胞瘤(unicystic ameloblastoma)由Robinson和Martinez于1977年首先報道，隨后曾先后被稱為壁性成釉細胞瘤(mural ameloblastoma)、囊腫源性成釉細胞瘤(cystogenic ameloblastoma)、囊型成釉細胞瘤(cystic ameloblastoma)

14、和叢狀單囊型成釉細胞瘤(plexiform unicystic ameloblastoma)等。是指臨床和x線表現(xiàn)單囊性頜骨改變，類似于頜骨囊腫(圖187)，但組織學檢查見其囊腔的襯里上皮可表現(xiàn)成釉細胞瘤樣改變,增生的腫瘤結(jié)節(jié)可突人囊腔內(nèi)和(或)浸潤纖維組織囊壁。該型成釉細胞瘤多見于青年人，年齡在10-29歲之問，平均年齡25歲左右。好發(fā)于下頜磨牙區(qū)。采用刮治術(shù)后復(fù)發(fā)率較低(約為lO)，明顯低于實性或多囊型成釉細胞瘤(5090)。依據(jù)腫瘤的組成成分和結(jié)構(gòu)不同，單囊型成釉細胞瘤又可分為3種組織學亞型(圖18- 8)：笫I型為單純囊性型,囊壁僅見上皮襯里，表現(xiàn)成釉細胞瘤的典型形態(tài)特點，包括呈柵欄狀

15、排列的柱狀基底細胞(核深染且遠離基底膜)和排列松散的基底上細胞，即Vickers-Gorlin標準(圖18-9 A)；第型伴囊腔內(nèi)瘤結(jié)節(jié)增殖,瘤結(jié)節(jié)多呈叢狀型成釉細胞瘤的特點(圖18-9B)；與前兩型不同，第型腫瘤的纖維襄壁內(nèi)有腫瘤浸潤島,可伴或不伴囊腔內(nèi)瘤結(jié)節(jié)增殖。囊壁襯里上皮并非均一地表現(xiàn)成釉細胞瘤特點,局部區(qū)域可見較薄的、無特征的非角化上皮，伴感染區(qū)域上皮較厚，上皮釘突呈不規(guī)則狀增殖。在纖維囊壁內(nèi)常常可見程度不一的上皮下玻璃樣變或透明帶。 由于、型腫瘤僅表現(xiàn)囊性或囊腔內(nèi)生長，其生物學行為類似于發(fā)育性牙源性囊腫，故單純刮治后一般不復(fù)發(fā)；但型腫瘤因其纖維囊壁內(nèi)存在腫瘤浸潤，局部侵襲性可能類似

16、于實性型成釉細胞瘤因此其治療原則應(yīng)與后者相同。另外，有報道單囊型成釉細胞瘤可于術(shù)后多年復(fù)發(fā)，有的復(fù)發(fā)間隔甚至長達20余年因此對術(shù)后患者作長期隨訪是必要的。成釉細胞瘤的病因不明它可能來源于牙源性上皮或牙源性上皮剩余，包括成釉器、Malassez上皮剩余、serres上皮剩余、縮余釉上皮以及牙源性囊腫的襯里上皮。還有人認為此瘤可發(fā)生于口腔黏膜上皮。二、牙源性鱗狀細胞瘤牙源性鱗狀細胞瘤(squamous odontogenic tumor)是一種少見的良性牙源性腫瘤。l975年P(guān)ullon等先報告此瘤。瘤由分化良好的鱗狀上皮和纖維間質(zhì)構(gòu)成，通常發(fā)生于骨內(nèi)可能來自Malassez上皮剩余或牙板剩余。牙

17、源性鱗狀細胞瘤的患者年齡分布較廣，以2029歲多見。男女之問無明顯差異。腫瘤發(fā)生部位以上頜切牙尖牙區(qū)和下頜前磨牙區(qū)多見，上頜、下頜發(fā)病幾乎相等。臨床上無明顯癥狀，有時受累牙出現(xiàn)松動，疼痛。偶見多發(fā)性病損。x線片表現(xiàn)為三角形或半圓形放射透光區(qū)，邊界清楚。組織學上，牙源性鱗狀細胞瘤的主要組織學特點是分化良好的鱗狀上皮島位于成熟的結(jié)締組織間質(zhì)內(nèi)，腫瘤性上皮團塊周邊部的細胞呈扁平或立方狀，缺乏成釉細胞瘤中的典型柱狀細胞(圖18- 10)，不呈柵欄狀排列并且其胞核不遠離基底膜；細胞團塊中央?yún)^(qū)細胞也缺乏星網(wǎng)狀分化某些病變中可見鈣化和退變。本病為良性腫瘤。有些病例具有局部浸潤生長能力，但術(shù)后很少復(fù)發(fā)。 三、

18、牙源性鈣化上皮瘤牙源性鈣化上皮瘤(calcifying epithelial odontogenic tumor)又稱Pindborg瘤，較少見。以往認為是成釉細胞瘤或牙瘤的一型。1956年P(guān)indborg首先對此瘤進行了較為詳細的描述，此瘤之所以倍受重視，是由于其獨特的組織學表現(xiàn)可能將其誤診為低分化癌。【臨床表現(xiàn)】患者的年齡分布較廣，90-60歲之間均有發(fā)病，平均年齡為40歲左右。男女性別無差異。下頜比上頜多見(2：1)，最常見的部位是前磨牙和磨牙區(qū)。外周型牙源性鈣化上皮瘤多發(fā)生于前牙區(qū)。患者無特殊癥狀，僅見頜骨逐漸膨脹。x線照片表現(xiàn)為不規(guī)則透射區(qū)內(nèi)含大小不等的阻射性團塊(圖18- 11)，

19、這些不透光團塊常與末萌牙的牙冠部相鄰近。病變透射區(qū)的周邊與正常骨的分界較清楚，但骨硬化帶不明顯。【病理變化】肉眼觀病變區(qū)頜骨膨大，切面呈灰白或灰黃色，實性。可見埋伏牙，鏡下見腫瘤由多邊形上皮細胞組成，并常見清晰的細胞間橋。纖維性間質(zhì)常見退變。上皮細胞排列呈片狀或島狀，偶呈篩孔狀。瘤細胞邊界較清晰，胞漿微嗜酸性。胞核圓形或卵圓形，核仁清楚。有的胞核較大，直徑可達100 m。有時見雙核或多核。核多形性明顯，但核分裂象罕見，這一點可與惡性腫瘤相鑒別。有時瘤細胞胞漿透明，呈灶性聚集。腫瘤組織內(nèi)常見一種特征性圓形嗜酸性均質(zhì)物質(zhì)分布于細胞之間，特殊染色(如硫代黃色T、剛果紅等)證實這種物質(zhì)為淀粉樣物質(zhì)(a

20、myloid)。淀粉樣物質(zhì)內(nèi)常發(fā)生鈣化，鈣化物呈同心圓沉積(圖18-12)。牙源勝鈣化上皮瘤屬良性腫瘤，但其生長具有局部浸潤性。手術(shù)治療后有復(fù)發(fā)的病例報告。關(guān)于牙源性鈣化上皮瘤的組織發(fā)生，Pindborg認為它可能來自埋伏牙的縮余釉上皮，但也有人認為來自成釉器的中間層細胞。四、牙源性腺樣瘤牙源性腺樣瘤(adenomatoid odontogenic tumor)曾被認為是成釉細胞瘤的一型，由于腫瘤內(nèi)存在導(dǎo)管樣或腺樣結(jié)構(gòu),曾被稱為腺樣成釉細胞瘤(adenoameloblastoma)。但因其在臨床、病理和生物學行為均有別于成釉細胞瘤,現(xiàn)已認為是一種獨立的牙源性腫瘤。【臨床表現(xiàn)】牙源性腺樣瘤生長緩

21、慢，一般無明顯癥狀。其發(fā)病年齡多為1019歲。女性比男性多見,男女之比為1:1.9。病損部位是上頜比下頜多見,上頜單尖牙區(qū)為好發(fā)部位，常伴阻生牙。腫瘤一般較小，直徑13 cm。大多數(shù)發(fā)生與骨內(nèi),少數(shù)情況下也可發(fā)生于牙齦(外周型)。x線多表現(xiàn)為邊界清楚的、單房性透射影，常圍繞個阻生牙的牙冠,因此其x線特點與含牙囊腫相似(圖18-1 3 A)。病變一般呈X線透射區(qū)，但有時可見不透光的鈣化顆粒。【病理變化】肉跟觀腫瘤較小，包膜完整。切面呈囊性或?qū)嵭浴嵭圆糠殖驶野咨荒倚圆糠执笮〔坏龋粌?nèi)含淡黃色膠凍狀物質(zhì)或血性液體，腔內(nèi)可含牙。鏡下見腫瘤上皮可形成不同結(jié)構(gòu)。一是結(jié)節(jié)狀實性細胞巢,由梭形或立力狀上皮

22、細胞組成，形成玫瑰花樣結(jié)構(gòu)(rosette-like structure)。上皮細胞之間以及玫瑰花樣結(jié)構(gòu)的中心部可見嗜酸陛物質(zhì)沉積。二是腺管樣結(jié)構(gòu)，立方狀或柱狀細胞形成環(huán)狀的腺管樣結(jié)構(gòu)，胞核遠離腔面。管狀腔隙內(nèi)可含有嗜酸性物質(zhì)和細胞碎屑(圖18-13B),第三種結(jié)構(gòu)是梁狀或篩狀結(jié)構(gòu),見于腫瘤的周邊部或?qū)嵭约毎仓畣枴＜毎蕡A形成梭形,核著色深。常常是12層的細胞條索形成篩狀。有時腫瘤中可見第四種結(jié)構(gòu),由多邊形、嗜酸性鱗狀細胞組成的小結(jié)節(jié)。小結(jié)節(jié)內(nèi)鱗狀細胞核呈輕度多形性，細胞間見有細胞間橋和鈣化團塊以及淀粉樣物質(zhì)沉著。這些結(jié)構(gòu)與牙源性鈣化上皮瘤相似，因此成為“牙源性鈣化上皮瘤樣區(qū)”。此外，腫瘤內(nèi)

23、有時還可見發(fā)育不良的牙本質(zhì)或骨樣牙本質(zhì)。腫瘤間質(zhì)成分較少。 牙源性腺樣瘤是一種包膜完整、生長局限的良性腫瘤，有人甚至認為它是一種錯構(gòu)瘤。刮治后一般不復(fù)發(fā)。可能發(fā)生于成釉器、縮余釉上皮或含牙囊腫的襯里上皮。 五、牙源性角化囊性瘤 牙源性角化囊性瘤(keratocystic odontogenic tumor)是一種良性、單囊或多囊、發(fā)生于頜骨內(nèi)的牙源性腫瘤。其特征為不全角化的復(fù)層鱗狀上皮襯里，具有潛在的侵襲性和浸潤性生長的生物學行為。其傳統(tǒng)的命名為牙源性角化囊腫(odontogenic keratocyst)，由Philipsen于1956年最先描述。由于其生長方式特殊,術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)傾向，且

24、有時可與痣樣基底細胞癌綜合征(naevoid basal cell carcinoma syndrome)并發(fā),多年來,不斷有作者提出這型頜骨囊腫可能代表種良性囊性腫瘤，而不屬囊腫。在2005年的wHO新分類中，已將其歸屬為良性牙源性腫瘤,并提出牙源性角化囊性瘤的命名。盡管目前國際上對這一新命名還存在諸多爭議,支持方與反對方各執(zhí)一詞，很難達成共識。但本教科書希望對牙源性腫瘤的描述與WHO新分類保持一致。 【臨床表現(xiàn)】牙源性角化囊性瘤患者的年齡分布較廣，但多數(shù)資料顯示患者好發(fā)年齡在1029歲之間，也有4050歲為第二發(fā)病高峰的報道。男性較女性多見，病變多累及下頜骨，特別是磨牙及升支部發(fā)生于上頜者

25、以第一磨牙后區(qū)多見。可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)者約占10左右，其中部分多發(fā)性患者可伴發(fā)痣樣基底細胞癌綜合征。牙源性角化囊性瘤的生長方式特殊，主要沿頜骨前后方向生長，病變較大時仍不引起明顯的頜骨膨大，因此臨床上多數(shù)病人無明顯癥狀，多在常規(guī)x線檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。有癥狀若主要表現(xiàn)為頜骨膨大，腫瘤繼發(fā)感染時可出現(xiàn)疼痛、腫脹伴瘺管形成時有膿或液體流出，有時甚至引起病理性骨折或神經(jīng)麻木等癥狀。X線表現(xiàn)為單房或多房性透射區(qū)，邊緣呈扇形切跡(圖18-14)。總的來說，牙源性角化囊性瘤的x線表現(xiàn)較為多樣，缺乏特異性，可表現(xiàn)類似于成釉細胞瘤、含牙囊腫、發(fā)育性根側(cè)囊腫或根尖周囊腫等的x線特點。因此，對其診斷應(yīng)基于病變的組織病

26、理學特點。 【病理變化】 肉眼見囊腫壁較薄，囊腔內(nèi)常含有黃白色發(fā)亮的片狀或干酩樣物質(zhì)，有時囊液較稀薄，呈淡黃色或血性液體。與其x線表現(xiàn)的多樣性不同，牙源性角化囊性瘤具有獨特的組織學特點（圖18-15）：襯里上皮為較薄的、厚度一致的復(fù)層鱗狀上皮，常由5-8層細胞組成，一般無上皮釘突，上皮-纖維組織界面平坦，襯里上皮常與其下方的結(jié)締組織囊壁分離，形成上皮下裂隙；上皮表面呈波浪狀或皺折狀，表層角化多呈不全角化(圖18-15A)；棘細胞層較薄，與表面角化層的移行過渡較突然，棘細胞常呈細胞內(nèi)水腫；基底細胞層界限清楚，由柱狀或立方狀細胞組成，胞核著色深且遠離基底膜，呈柵欄狀排列；纖維性囊壁囊較薄，一般無炎

27、癥，但合并感染時，增厚的囊壁內(nèi)有大量炎癥細胞浸潤，上皮可發(fā)生不規(guī)則增生，出現(xiàn)上皮釘突，角化消失；纖維組織囊壁內(nèi)有時可見微小的子囊和(或)上皮島(圖18-15 B)。采用增殖細胞核抗原(PcNA)和Ki67的定量分析證實：牙源性角化囊性瘤上皮內(nèi)的增殖細胞數(shù)顯著高于含牙囊腫和根尖周囊腫，而且9095的增殖細胞位于基底上層，提示牙源性角化囊性瘤的襯里上皮具有較高的增殖活性，而且表現(xiàn)獨特的分化特點。電鏡觀察發(fā)現(xiàn)胞漿內(nèi)細胞器的數(shù)目從上皮基底層到表層呈遞減趨勢，但張力原纖維則逐漸增加，然而，細胞的這些移行性改變不如口腔黏膜上皮的規(guī)則，近表面層的細胞變化不一致，提示該襯里上皮的鱗狀上皮分化程度低于口腔黏膜；

28、在出現(xiàn)襯里上皮下 裂隙的區(qū)域，附著于基底細胞的基板結(jié)構(gòu)尚完好，即基底膜仍附著于上皮側(cè)，說明上皮與結(jié)締組織分離的結(jié)構(gòu)弱點在纖維囊壁的內(nèi)側(cè)面，超微結(jié)構(gòu)觀察提示這可能是由于固定原纖維（anchoring fibrils）的破壞所致，這種改變似乎與炎癥細胞無關(guān)，而很可能與囊壁內(nèi)膠原溶解酶的活性相關(guān)。 牙源性角化囊性瘤具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)傾向，文獻中所報道的復(fù)發(fā)率多大于20(表18-1）。關(guān)于復(fù)發(fā)原因，目前主導(dǎo)性意見認為牙源性角化囊性瘤的囊擘薄、易破碎、手術(shù)難以完整摘除，而殘留囊壁的上皮具有高度增殖能力，因而易引起復(fù)發(fā)。組織學和上皮增殖細胞計數(shù)等觀察均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)與無復(fù)發(fā)腫瘤之問存在明確差異，提示復(fù)發(fā)腫瘤并

29、不代表一組生長更為活躍的病變。術(shù)前采用Carnoy固定液或冷凍制劑處理囊腫襯里上皮，使其失活，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。此外，還有一些因素可能與復(fù)發(fā)相關(guān)，如牙源性角化囊性瘤的囊壁內(nèi)口可含有微小于囊或衛(wèi)星囊(特別是伴發(fā)痣樣基底細胞癌綜合征的病變)，若手術(shù)殘留，可繼續(xù)長大形成囊腫；該腫瘤的生長具有局部侵襲性，在頜骨內(nèi)可沿抗性較小的骨小梁之問呈指狀外突性生長，其波及范圍可能超出了x線所示的病變邊緣，若手術(shù)不徹底則易復(fù)發(fā)；有學者認為至少部分牙源性角化囊性瘤可能來源于口腔黏膜上皮的基底細胞增殖，手術(shù)時如未將與囊腫粘連的口腔黏膜一并切除，具有高度增殖能力的基底細胞可引起復(fù)發(fā)；另外，有學者將以正角化為主的頜骨囊

30、腫(圖18-l6)與典型牙源性角化囊性瘤(不全角化)進行比較，發(fā)現(xiàn)二者在組織學和免疫組化表達等方面均存在明顯差異，且正角化囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率極低，至今尚無伴發(fā)痣樣基底細胞癌綜合征的報道。因此，由正角化上皮襯里的頜骨囊腫性病損應(yīng)與牙源性角化囊性瘤相鑒別。 關(guān)于牙源性角化囊性瘤的組織來源，多數(shù)人認為來自牙板上皮剩余或serres上皮島，還有人認為可能來自口腔黏膜，特別是下頜磨牙升支區(qū)鄰近的黏膜上皮。 痣樣基底細胞癌綜合征又稱為頜骨囊腫基底細胞痣-肋骨分叉綜合征或Gorlin綜合征，最早由Glrlin和Goltz(1960)系統(tǒng)描述。此綜合征表現(xiàn)復(fù)雜，可累及多種組織或器官，其癥狀群主要包括：多發(fā)性皮膚基

31、底細胞癌；頜骨多發(fā)性牙源性角化囊性瘤；骨異常，如肋骨分叉和脊椎骨異常等；額部和顳頂部隆起，眶距過寬和輕度下頜前凸，構(gòu)成特征性面部表現(xiàn)；鈣、磷代謝異常，表現(xiàn)腦膜鈣化和服用甲狀旁腺激素之后缺乏磷酸鹽尿的排出。綜合征患者較年輕，常有家族史，具有常染色體顯性遺傳特點。頜骨多發(fā)性囊腫為本綜臺征較常見的表現(xiàn)之一，約見于6575的患者。組織學和免疫組化觀察發(fā)現(xiàn)伴綜合征的牙源性角化囊件瘤的囊壁內(nèi)見較多的衛(wèi)星囊和上皮島，其襯里上皮的核分裂活性和Ki67標記細胞數(shù)目均顯著地高于不伴綜合征的，散發(fā)性牙源性角化囊性瘤。這種差異可能反映了綜合征患者的遺傳性異常。Gailani等(1992)證實該綜合征患者表現(xiàn)染色體色體

32、9q22-31的等位基因缺失，遺傳連鎖分析(genetic linkage)發(fā)現(xiàn)綜合征患者所發(fā)生的皮膚基底細胞癌、成神經(jīng)管細胞瘤和卵巢纖維瘤均表現(xiàn)上述同區(qū)域頻繁的雜合性丟失(loss of heterozygosity)提示9號染色體長臂上存在一個與綜合征發(fā)病相關(guān)的腫瘤抑制基因,綜合征家族成員可能攜帶該綜合征相關(guān)基因一個拷貝的遺傳性突變，此時并不具有表型效成：而當另一個等位基因通過缺失、有絲分裂期不分離或重組等方式丟失(即兩個等位基因同時失活)時，患者則可發(fā)生腫瘤。目前該綜臺征相關(guān)基因已被克隆，為果蠅體節(jié)極性基因(drosophila segment polarity patched gene

33、,Ptch)的人類同系物(PTCH)并被準確定位于9q22.3-q31。PTCH基因(5.1kb)編碼一種跨膜蛋白(1，447個氨基酸)通過HH信號通路(hedgehog signaling pathway)調(diào)控細胞周期,可抑制某些轉(zhuǎn)化，生長因子-家旌成員的基因轉(zhuǎn)錄，在神經(jīng)管、骨骼、顱面和皮膚等結(jié)構(gòu)或組織的正常發(fā)育中起重要作用。最近的研究表明：散發(fā)性或伴發(fā)綜合征的基底細胞癌和成神經(jīng)管細胞瘤等均可發(fā)生PTCH基因的突變，該基因突變的不同類型(如點突變、無義或錯義突變以及移碼突變等)及其表達差異可能是決定綜合征發(fā)生各類發(fā)育異常和不同類型腫瘤的直接原因。第二節(jié) 混合性牙源性腫瘤一、成釉細胞纖維瘤 成

34、釉細胞纖維瘤(ameloblastic fibroma)是一種較少見的牙源性腫瘤,其主要特征是牙源性上皮和間葉組織同時增殖，但不伴牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)形成。因此它是一種真性混合性牙源性腫瘤。 【臨床表現(xiàn)】成釉細胞纖維瘤多見于兒童和青年成人，平均年齡為15歲。男女性別無明顯差異。最常見的部位是下頜磨牙區(qū)。腫瘤生長緩慢，除頜骨膨大外,無明顯癥狀。x線表現(xiàn)為界限清楚的放射透光區(qū)，有時與成釉細胞瘤不易區(qū)別(圖18-17)。 【病理變化】肉眼觀腫瘤在頜骨內(nèi)呈膨脹性生長,有包膜而無局部浸潤。切面呈現(xiàn)灰白色，與纖維瘤相似。鏡下見腫瘤由上皮和間充質(zhì)兩種成分組成。腫瘤性上皮呈條索狀或團塊狀排列。上皮條索或團塊的周邊層

35、為立方或柱狀細胞，中心部細胞類似于星網(wǎng)狀層，這種形態(tài)與成釉細胞瘤相似，但星網(wǎng)狀細胞量很少。上皮囊性變亦少見。有些病例內(nèi)，上皮細胞主要是圓形或立方狀呈細長條索排列,類似于牙板結(jié)構(gòu)(圖8-18)。間葉成分有較幼稚的結(jié)締組織組成，細胞豐富,呈圓形或多角形,頗似牙胚的牙乳頭細胞。存上皮與結(jié)締組織之間的界面有時可見狹窄的無細胞帶，有時為呈玻璃樣變的透明帶,這類似于牙發(fā)育過程中所見的牙源性上皮和間葉組織之問的誘導(dǎo)現(xiàn)象。有學者提出成釉細胞纖維瘤實際上可能是幼稚的、正處發(fā)育中的混合性牙瘤，如果不予治療，該瘤最終可發(fā)育成熟為牙瘤。這種觀點認為成釉細胞纖維瘤可繼續(xù)發(fā)育形成牙本質(zhì)和釉質(zhì)，從而發(fā)展為成釉細胞纖維牙本質(zhì)

36、瘤和成釉細胞纖維牙瘤最終形成牙瘤。也就是說成釉細胞纖維瘤、成釉細胞纖維牙率質(zhì)瘤和成釉細胞纖維牙瘤實際是代表同一疾病過程的不同階段。但這一“連續(xù)變化譜”學說未被多數(shù)學者接受，首先因為在大多數(shù)復(fù)發(fā)或殘余成釉細胞纖維瘤病變中,未觀察到該瘤可繼續(xù)發(fā)育成熟的現(xiàn)象；其次，成釉細胞纖維瘤患者年齡一般高于成釉細胞纖維牙瘤患者不符合上述推測的病程發(fā)展順序。而且，有相當一部分成釉細胞纖維瘤患者的發(fā)病年齡超過了20歲這時牙發(fā)育巳基本完成，劇此認為成釉細胞纖維瘤是一種牙發(fā)育異常牙瘤的初期表現(xiàn)是難以令人信服的。有關(guān)成釉細胞纖維瘤時有復(fù)發(fā)甚至惡變的報道,也進一步支持該瘤的性質(zhì)屬真性腫瘤。不過，成釉細胞纖維瘤不表現(xiàn)沿骨小梁

37、間隙向周圍浸潤的特點，因此其臨床行為較成釉細胞瘤好,復(fù)發(fā)少見，預(yù)后良好。 二、成釉細胞纖維一牙本質(zhì)瘤和成釉細胞纖維一牙瘤 成釉細胞纖維-牙本質(zhì)瘤(ameloblastic fibrodentinoma)和成釉細胞纖維-牙瘤(ameloblastic fibro-odontoma)是與成釉細胞纖維瘤相似，但病變中上皮一間葉組織的誘導(dǎo)作用導(dǎo)致牙本質(zhì)的形成，在成釉細胞纖維牙瘤中還有牙釉質(zhì)形成。 成釉細胞纖維-牙本質(zhì)瘤x線表現(xiàn)為界限清楚的透光區(qū)，其中可見多少不一的阻射性物質(zhì)。其組織學表現(xiàn)與成釉細胞纖維瘤極為相似，由細長的上皮條索和類似于牙乳頭的間葉組織所構(gòu)成，所不同的是病變中有牙本質(zhì)或牙本質(zhì)樣物質(zhì)沉積

38、。牙源性上皮條索與牙本質(zhì)的沉積關(guān)系密切，有時上皮結(jié)構(gòu)可陷入其中。所形成的牙本質(zhì)礦化不良，間質(zhì)細胞也可內(nèi)陷其中。成釉細胞纖維-牙瘤與成釉細胞纖維-牙本質(zhì)瘤十分相似，x線表現(xiàn)為界限清楚的透光區(qū),含有數(shù)量不等的阻射性物質(zhì)(同18-19)，只是腫瘤中除有牙本質(zhì)形成之外,還有牙釉質(zhì)形成(圖18-20。成釉細胞纖維-牙瘤較成釉細胞纖維瘤更為少見，且發(fā)生于更年輕的患者，約62的患者小于10歲，平均發(fā)病年齡為8.1歲。男女性別差異不大。本節(jié)所描述的病變都應(yīng)與發(fā)育中的牙瘤相鑒別。除了組織學觀察以外，還應(yīng)注意患者年齡和病變部位,例如發(fā)生于兒童、位于一未萌牙牙冠上方的病變很可能是發(fā)育中的牙瘤。三、牙 瘤牙瘤(odo

39、ntoma)是成牙組織的錯構(gòu)瘤(hamartoma)或發(fā)育畸形(malformation),不是真性腫瘤。與牙的發(fā)育類似，當牙瘤完全鈣化后，其生長也隨之停止。腫物內(nèi)含有成熟的牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓組織。根據(jù)這些組織排列結(jié)構(gòu)不同，可分為混合性牙瘤和組合性牙瘤兩種。(一)混合性生牙瘤(complex odontoma) 多發(fā)生于兒童和青年，上下頜骨均可發(fā)生，以下頜前磨牙區(qū)和磨牙區(qū)多見。活動性生長期可引起頜骨膨大。X線片表現(xiàn)為境界清楚的放射透光區(qū)，其中可見放射阻射性結(jié)節(jié)狀鈣化物(圖18- 21 A)，鏡下見腫物內(nèi)牙體組織成分排列紊亂，相互混雜，而無典型的牙結(jié)構(gòu)(圖1821 B)。發(fā)育期的混合性

40、牙瘤，與成釉細胞纖維瘤或成釉細胞纖維-牙瘤不易區(qū)別。腫物生長有自限性,預(yù)后良好。(二)組合性牙瘤(compound odontoma)患者年齡較小，好發(fā)于上頜切牙尖牙區(qū)。x線顯示形態(tài)及數(shù)目不一的牙樣物堆積在一起(圖18-22 A)。鏡下見腫物由許多牙樣結(jié)構(gòu)所組成，這些牙樣結(jié)構(gòu)雖然不同于正常牙，但牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓的排列如同正常牙的排列方式(圖18-22 B)。四、牙源性鈣化囊性瘤牙源性鈣化囊性瘤(calcifying cystic odontogenic tumor)是一種囊性的牙源性良性腫瘤，含類似于成釉細胞瘤的上皮成分和影細胞,后者可發(fā)生鈣化。這型腫瘤以往稱為“牙源性鈣化囊腫(c

41、alcifying odontogenic cyst)”,最早由Gorlin等(1962)作為一種獨立的頜骨囊腫進行描述，但后來大最的臨床病理觀察表明：所謂“牙源性鈣化囊腫”除大多數(shù)以囊性改變?yōu)橹魍獠糠植±憩F(xiàn)為實性病變或伴發(fā)其他牙源性腫瘤(如成釉細胞瘤、成釉細胞纖維瘤等)。其中少部分病例還可表現(xiàn)惡性特征。因此，2005年的WHO新分類中將這幾種變異型分別進行命名(見后)，本節(jié)所描述的牙源性鈣化囊性瘤實際是指以往稱為囊腫型牙源性鈣化囊腫的一組病變。【臨床表現(xiàn)】患者高峰年齡為1019歲，男女性別差異不大。好發(fā)部位上頜前磨牙區(qū)，病變多較為局限，有時也可發(fā)生于頜骨外的軟組織內(nèi)。x線片表現(xiàn)為界限清楚的

42、放射透光區(qū)，單房或多房,有時可伴有牙瘤發(fā)生(圖18-23 A)。【病理變化】病變呈囊性，襯里上皮的基底細胞呈立方狀或柱狀，胞核遠離基底膜，其淺層由排列疏松的星形細胞構(gòu)成，與成釉器的星網(wǎng)狀層相似。在襯里上皮和纖維囊壁內(nèi)可見數(shù)量不等的影細胞(ghost cell)灶，并有不同程度的鈣化(圖1823 B)。影細胞呈圓形或卵圓形，細胞界限清楚，胞漿紅染，胞核消失而不著色，在胞核部位出現(xiàn)陰影，故稱影細胞。鄰近上皮基底層下方可見帶狀發(fā)育不良牙本質(zhì)。有些病例中見廣泛牙硬組織形成，類似于組合性或混合性牙瘤。牙源性鈣化囊性瘤摘除術(shù)后較少復(fù)發(fā)，骨外型未見復(fù)發(fā)報道，文獻中報道多種牙源勝腫瘤中可出現(xiàn)牙源性鈣化囊性瘤樣

43、結(jié)構(gòu)。 五、牙本質(zhì)生成性影細胞瘤牙本質(zhì)生成性影細胞瘤(dentinogenic ghost cell tumor)實際是指以往稱為腫瘤型牙源性鈣化囊腫的一組病損，2005年WHO新分類將其定義為：一種具有局部侵襲性的腫瘤，在成熟的結(jié)締組織間質(zhì)中可見成釉細胞瘤樣上皮島、影細胞和伴有數(shù)量不等的發(fā)育不良的牙本質(zhì)形成。【臨床表現(xiàn)】牙本質(zhì)生成性影細胞瘤義稱為牙源性影細胞瘤(odontogenic ghost cell tumor)，大多數(shù)發(fā)生于頜骨內(nèi)，骨外型較少見。發(fā)病年齡1089歲不等，男性稍多于女性。可發(fā)生于頜骨承牙區(qū)的任何部位，上下頜發(fā)病率無明顯差異，尖牙至第一磨牙區(qū)常見。由于鈣化程度不同，x線可

44、表現(xiàn)為透射或透射阻射混合影，邊緣較清楚，大多數(shù)病損為單房性，鄰近牙的根吸收較常見。【病理變化】在成熟的結(jié)締組織間質(zhì)中，可見牙源性上皮巢和成釉細胞瘤樣上皮團塊，病變內(nèi)可見影細胞和鈣化灶，間質(zhì)內(nèi)有成片的發(fā)育不良的牙本質(zhì)形成(圖18-24)。如上皮基底層細胞轉(zhuǎn)化為影細胞，基底膜可消失，影細胞突入纖維結(jié)締組織內(nèi)引起異物反應(yīng)。有報道這型腫瘤的臨床行為與成釉細胞瘤類似，生長具有局部侵襲性發(fā)。文獻中有牙本質(zhì)生成性影細胞瘤惡變?yōu)檠涝葱杂凹毎┑膱蟮馈５谌?jié) 間葉性牙源性腫瘤 一、牙源性纖維瘤牙源性纖維瘤(odonlogenic fibroma)較少見，約占牙源性腫瘤的5左右。根據(jù)其發(fā)生部位，可分為中心性(骨內(nèi)

45、性)和外周性(骨外性)兩種類型。（一）中心性牙源性纖維瘤(central odontogenic fibroma) 是指發(fā)生于頜骨內(nèi)的纖維瘤，其中含有數(shù)量不等的非活躍性牙源性上皮。2005年WHO新分類根據(jù)腫瘤含上皮成分的多少，將其分為“上皮缺乏型(epithelium-poor)”和“上皮豐富型(epithelium-rich)”分別取代以往的“單純型”和“WHO型”。【臨床表現(xiàn)】患者年齡分布980歲平均年齡為30歲。有報道女性較男性多發(fā)，上頜前部為常見部位。臨床表現(xiàn)為頜骨漸進性膨大,生長緩慢、無痛。x線表現(xiàn)為界限清楚的、單房或多房透射影像，可導(dǎo)致牙移位和牙根吸收。【病理變化】肉眼觀腫物界限

46、清楚，有包膜，中等硬度，切面呈淺粉色。鏡下見腫瘤由細胞豐富的纖維性結(jié)締組織構(gòu)成，梭形的成纖維細胞形態(tài)、大小一致，上皮豐富型腫瘤的膠原纖維之間散在著牙源性上皮島或條索(圖18-25)，這些細胞體積小、呈立方狀、胞漿少而透亮、核濃染，排列緊密，似牙周膜中的上皮剩余。腫物中可見似發(fā)育不良牙本質(zhì)或牙骨質(zhì)小體的鈣化物。黏液樣變明顯的區(qū)域，細胞數(shù)量少、呈星狀。有時腫瘤纖維成分中數(shù)目不等的細胞可含嗜伊紅胞漿顆粒，構(gòu)成牙源性纖維瘤的顆粒細胞變異型(granular cell variant)，這些顆粒細胞不表達S-100蛋白，因此與顆粒細胞瘤(肌母細胞瘤)細胞的組織來源不同。 頜骨內(nèi)增生的牙濾泡(hyperp

47、lastic dental follicle)有時可被誤診為牙源性纖維瘤，增生的牙濾泡通常包繞一個末萌牙冠(多為第3磨牙)，x線表現(xiàn)類似含牙囊腫,鏡下見牙濾泡有纖維結(jié)締組織構(gòu)成，可致密,也可呈疏松的黏液樣，可含或不含牙源性上皮島。 中心性牙源性纖維瘤為良性腫瘤，不浸潤周圍骨組織，僅引起壓迫性吸收。刮治后極少復(fù)發(fā)。 (二)外周性牙源性纖維瘤(peripheral odontogenic fibroma)常被誤診為纖維性齦瘤，組織學觀察有牙源性上皮剩余的存在才能協(xié)助確診。【臨床表現(xiàn)】好發(fā)于2029歲，女性稍多于男性。可發(fā)生于任何部位，其中以下頜尖牙-前磨牙區(qū)和上頜前部較多見。臨床上與纖維性齦瘤無法

48、鑒別，為發(fā)生于附著齦的質(zhì)硬包塊，有蒂或無蒂，一般為單發(fā)、局限性病損。x線片常見軟組織包塊中存在鈣化物質(zhì)，但其下方的骨質(zhì)無破壞。【病理變化】鏡下見腫瘤無包膜，界限不清，纖維組織以膠原為主、或細胞豐富、或呈黏液樣改變，牙骨質(zhì)、骨樣或牙本質(zhì)樣物質(zhì)可沉積于基質(zhì)中，有時還可見多核巨細胞。數(shù)量不一的牙源性上皮島或條索可分布于纖維組織之中，這些上皮島缺乏高柱狀基底細胞和星網(wǎng)狀細胞的分化,其周圍常有透明、無形物質(zhì)環(huán)繞。 所謂牙源性齦上皮錯構(gòu)瘤(odontogenic gingival epithelial hamartoma)是一種特殊的齦病損，由牙源性上皮島和條索組成，問質(zhì)為成熟的纖維性組織，包塊直徑在1c

49、m以下，不引起腫瘤下方的骨吸收。這種病損以上皮增殖為主，不是真性腫瘤。 外周性牙源性纖維瘤生長較局限，局部切除可治愈。 二、牙源性黏液瘤黏液纖維瘤牙源性黏液瘤(odontogenic myxoma)又稱為黏液瘤(myxoma)或黏液纖維瘤(myxofibroma)，是一種良性但有局部浸潤的腫瘤，較牙源性纖維瘤多見。有關(guān)頜骨黏液瘤的組織來源,日前尚無直接證據(jù),但累及骨的黏液瘤幾乎僅限于頜骨、發(fā)生于頜骨的黏液瘤與牙源性間葉組織在形態(tài)學上的相似以及腫瘤中有時可見的牙源性上皮剩余，均提示該瘤是牙源性的。【臨床表現(xiàn)】多發(fā)于2039歲，10歲以前和50歲以后較少見。性別無明顯差異，下頜比上頜多見,常位于下

50、頜前磨牙和磨牙區(qū)，偶可發(fā)生于髁突。腫瘤生長緩慢，可導(dǎo)致頜骨膨大、變形，有時可伴疼痛，下頜病例可伴有下唇麻木,常見牙松動、移位和阻生。x線片顯示為多房性透射影，由大小不等的蜂窩狀或囊狀陰影組成,相互之間有薄的骨隔，界限不清(圖18-26)。牙根吸收常見。【病理變化】肉眼觀腫瘤邊界不清 剖面為灰白色，半透明質(zhì)脆，富有黏液，常無包膜。鏡下見瘤細胞呈梭形或星形, 排列疏松，核卵圓形，染色深，偶見不典型核，大小形態(tài)不一，但核分裂象罕見。瘤細胞間有大量淡藍色黏液基質(zhì)，腫瘤有時生長加快，可能是黏液基質(zhì)堆積的結(jié)果。腫瘤內(nèi)有時見有少量散在的牙源性上皮剩余(圖18一27）。腫瘤內(nèi)纖維成分多者，又稱為纖維黏液瘤。此

51、瘤生長緩慢。但可浸潤骨組織,甚至穿破骨皮質(zhì)進入鄰近軟組織。由于腫瘤呈局部浸潤性生長，加之腫瘤本身質(zhì)脆呈膠凍狀，手術(shù)不易完全切除,術(shù)后易復(fù)發(fā),但一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。頜骨黏液瘤的組織來源與牙源性纖維瘤一樣，可能來源于牙源性間葉組織。 三、成牙骨質(zhì)細胞瘤成牙骨質(zhì)細胞瘤(cementoblastoma)又稱為真性牙骨質(zhì)瘤(true cementoma)，是一種以形成牙骨質(zhì)樣（cementoid)組織為特征的腫瘤，常與一顆牙的牙根相連，較少見。【臨床表現(xiàn)】腫瘤多發(fā)生在前磨牙或磨牙區(qū)，下頜較上頜多見。男性較常見。大部分病例的年齡在lO29歲之間。腫痛常圍繞牙根生長。x線片顯示腫物為界限清楚的致密鈣化團塊，存鈣

52、化團塊的周圍有一帶狀放射透光區(qū)環(huán)繞提示為未礦化組織和細胞豐富區(qū)域。通常相關(guān)牙的牙根吸收而變短，并與腫瘤性硬組織融合。【病理變化】腫瘤由牙骨質(zhì)樣組織所引成,有約呈片狀排列,類似于有細胞牙骨質(zhì)，可見較多嗜堿性反折線(reversal line)，與Paget病所見相似；有的呈圓形或卵圓形礦化團塊，似牙骨質(zhì)小體。在上述礦化組織的周邊區(qū)或其他生長活躍區(qū)，可見嗜酸性、未礦化的牙骨質(zhì)樣組織和呈一列或數(shù)列排列的成牙骨質(zhì)細胞(圖18-28)。成牙骨質(zhì)細胞有時大小不一，胞核濃染，可與成骨細胞瘤或非典型骨肉瘤中所見相似，但一般沒有骨肉瘤中常見的核異型或核分裂。腫瘤間質(zhì)為富于血管的疏松纖維結(jié)締組織。腫瘤周圍有包膜。

53、本病為良性腫瘤，容易摘除，術(shù)后很少復(fù)發(fā)。 第四節(jié) 惡性牙源性腫瘤 一、牙源性癌大部分頜骨內(nèi)的癌是由口腔黏膜癌或上頜竇黏膜癌侵犯頜骨所致，少數(shù)可有身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至頜骨內(nèi)。另外，還有一組原發(fā)于頜骨的、被稱為牙源性癌（odontogenic carcinoma)的病損，可以是由先存的成釉細胞瘤惡變而來，也可直接發(fā)生于牙源性上皮剩余；可以是其他牙源性腫瘤的惡性型，或是由牙源性囊腫襯里上皮的惡變而來。牙源性癌較少見，約占所有牙源性腫瘤的1.6。(一)轉(zhuǎn)移性(惡性)成釉細胞瘤：metastasizing(malignant)ameloblastoma是指具有良性組織學表現(xiàn)、但發(fā)生了轉(zhuǎn)移的成釉細

54、胞瘤。其“惡性”主要表現(xiàn)在生物學行為，而不在組織學特點。在組織學上，原發(fā)瘤和轉(zhuǎn)移瘤均與通常的成釉細胞瘤無明顯區(qū)別，應(yīng)與所謂成釉細胞癌(ameloblastic carcinoma)相區(qū)別。這型腫瘤極為少見，其轉(zhuǎn)移灶主要見于肺，但其他部位也有報道。(二)成釉細胞癌-原發(fā)型(ameloblastic carcinoma-primary type)是一種少見的原發(fā)性牙源性惡性腫瘤，腫瘤具有成釉細胞瘤的某些組織學特征，但表現(xiàn)明顯分化不良、細胞異型性和核分裂象增加。將近23的成釉細胞癌發(fā)生于下頜，男女發(fā)病率沒有差異，頜骨前部是最常見部位。x線為界限不清或邊緣不整齊的透射影，有時可侵犯骨皮質(zhì)造成穿孔。腫瘤

55、在整體上表現(xiàn)成釉細胞瘤的組織學特點，細胞具有惡性特點，如細胞多形性、核分裂、局部壞死、神經(jīng)周浸潤及核深染(圖18-29)。發(fā)生于上頜骨的成釉細胞癌約有13以上的病例出現(xiàn)與腫瘤相關(guān)的死亡或肺轉(zhuǎn)移，下頜骨病變常在轉(zhuǎn)移前出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。 (三)成釉細胞癌-繼發(fā)型(去分化)ameloblastic carcinoma-secondary type(dedifferentiated) 由先存的良性成釉細胞瘤發(fā)展而來的成釉細胞癌。依據(jù)本病定義，最初必須存在個良性成釉細胞瘤，繼而出現(xiàn)惡性變。通常在惡變前，患者有多次局部復(fù)發(fā)和(或)放療史，大多數(shù)病例發(fā)生于老年人。x線表現(xiàn)從典型的成釉細胞瘤特點，發(fā)展為快速骨破壞

56、，穿透骨皮質(zhì)并侵犯鄰近軟組織。組織學上也具有從良性成釉細胞瘤轉(zhuǎn)變?yōu)槌捎约毎┑淖C據(jù)。繼發(fā)型的成釉細胞癌還有發(fā)生于骨外的報道，即由先存的外周型成釉細胞瘤惡變而來。(四)原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細胞癌(primary intraosseous squamous cell carcinoma)是原發(fā)于頜骨內(nèi)的一種鱗狀細胞癌，與口腔黏膜沒有原始聯(lián)系，可能由牙源性上皮剩余發(fā)展而成。2005年wH0新分類對原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細胞癌作了進一步規(guī)定，其亞類應(yīng)包括：侵犯骨髓腔并導(dǎo)致骨吸收的實性腫瘤(實性型)；發(fā)生于牙源性囊腫的鱗狀細胞癌；與其他良性牙源性上皮性腫瘤相關(guān)的鱗狀細胞癌。原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細胞癌較少見，可發(fā)生于各年齡組

57、，但多見于45歲以上的中老年人，男性較女性多發(fā)；下頜后份為常見部位；頜骨腫大、疼痛，牙移位及松動為早期癥狀，以后可穿破骨皮質(zhì)，侵犯軟組織，口腔黏膜可出現(xiàn)潰瘍；x線表現(xiàn)頜骨的彌漫性透射影像，與其他惡性腫瘤相似。鏡下腫瘤一般表現(xiàn)為無角化的鱗狀細胞癌(圖1830)，癌細胞排列呈團塊或叢狀癌巢，癌巢的周邊細胞呈柵欄狀排列，核遠離基底膜，有時可發(fā)生角化；少數(shù)發(fā)生角化的鱗狀細胞癌與發(fā)生于口腔黏膜的鱗癌難以鑒別，往往需結(jié)臺臨床和放射學檢查來確診。如組織學上可證實頜骨中心性癌發(fā)生于牙源性囊腫的襯里上皮，可確定頜骨為原發(fā)部位。黏液表皮樣癌也可發(fā)生于牙源性囊腫的襯里上應(yīng)，應(yīng)包括在鑒別診斷之中。原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細胞癌預(yù)后較差，應(yīng)與頜骨中心性黏液表皮樣癌以及牙源性囊腫惡變相鑒別。(五)牙源性透明細胞癌(clear cell odontogenic carcinoma) 是一種少見的由空泡狀或透明細胞為主組成的牙源性腫瘤。盡管wHO(1992)牙源性腫瘤組織學新分類中認為是良性腫瘤，并將其命名為牙源性透明細胞瘤，但從目前報道的病例看，約40病倒可發(fā)生局部淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，并常穿破骨皮質(zhì)向軟組織浸潤，已有多例致死病例報告。因此，2005年WHO新分類將其歸類為牙源性癌，并命名為牙源性透明細胞癌。【臨床表現(xiàn)】該腫瘤較少見。多發(fā)于中年以上女性。下頷多于上頜，可位于下頜角區(qū)或下頜前牙區(qū)。病期分別為數(shù)月至數(shù)年不等。主