1、老年人群心血管疾病的健康管理及預防(全文)我國心血管疾病(cardiovascular disease , CVD )患病人數持續上 升，在人口老齡化及居民健康素養不高的今天，CVD危險因素個體暴露顯著增加，死亡率位居首位。老年人群CVD患病率及死亡率所占比例均較高，由此帶來沉重的社會及經濟負擔。篩查和干預CVD高危患者、控制和降低人群整體CVD發病危險因素，對降低CVD患病率及死亡率具有重 要意義。本文就老年人群 CVD的健康管理及預防進行綜述。1我國老年人群CVD流行病學現狀根據2010年第6次人口普查結果，我國60歲人口約1.8億，占13.3 %;65歲人口約1.2億，占8.9 %。與2

2、000年第5次人口普查結 果相比，60歲及65歲人口比重分別增加 2.9 %及1.9 %，我國已步入 老齡社會初期1。截至2017年底，我國60歲人口約2.4億，占17.3 %， 65 歲人口約 1.6 億，占 11.4 % 2。CVD具有高死亡率和致殘率，是嚴重危害人民健康和生命的疾病。近30年我國人群CVD死亡率、發病率和患病率總體呈上升趨勢3。目前推算我國CVD患病人數約2.9億，其中高血壓2.7億，腦卒中1300萬, 冠心病1100萬，心力衰竭450萬。老年人是CVD患病和死亡的主體人 群，60歲人群高血壓、缺血性 CVD和心房顫動患病率分別為 60.6 %、 2.8 %和1.8 %

3、4。 80 %死于冠心病的患者65歲，6569歲和70歲 患者死于冠心病的風險分別是V 55歲患者的2.6和4.0倍。近30年我國人群CVD危險因素及不健康生活方式普遍存在，CVD風險人群數量龐大，且老年人占比較大。我國血脂異常患者2.5億，60歲患者血脂異常的患病率為40.8 %；糖尿病患者1.1億，其中60歲人群患病率為20.2 % 7。我國作為煙草大國，吸煙人數已由2010年的3.0億增長為2015年的3.2億，其中65歲男性吸煙率為44.9 %，女性 吸煙率為6.9 %。危險因素水平增高預示人群CVD發病、死亡風險將進一步增高3, 4。2健康管理及健康老年人標準健康管理是通過對個人或人

4、群健康危險因素的綜合管理，調控慢性病的危險因素，從而減少或推遲慢性病的發生，是降低慢性非傳染性疾病危 險因素和預防慢性病發生的有效手段。目前，健康管理主要是預防和控制 慢性病，通過健康管理阻斷這類疾病的自然進程，預防控制代謝紊亂，促 進健康飲食和身體活動，是促成能量平衡的一種生活方式。中國健康老人標準20138提出健康老年人需滿足：重要臟器增 齡性改變未導致功能異常；無重大疾病；相關危險因素控制在與其年齡適 應的達標范圍內；有一定抗病能力；認知功能基本正常；能適應環境；處事樂觀積極；自我滿意或自我評價好；能恰當處理家庭及社會人際關系， 積極參與家庭和社會活動；日常生活活動正常，生活自理或基本自

5、理；營 養狀況良好，體質量適中，保持良好生活方式。對于老年人群，維持、改善生活質量和生活功能遠比治愈疾病或延長 生命更為重要。隨著年齡的增長，老年人的神經、呼吸、心血管、運動、 泌尿等各系統均會出現不同程度退化，而心血管系統的改變會影響健康老 年人的生活質量。因此，雖然老年人暴露在CVD危險因素下幾十年，仍需個體化的CVD健康管理，不僅要關注如何延長老年人壽命，更要關注 如何提高老年人生活質量及延緩依賴。3老年人CVD健康管理及預防的必要性AHA心血管2020戰略目標將理想的心血管健康定義為“既往無CVD史，且具備4種理想心血管健康行為（不吸煙、 體質量指數理想、體 育鍛煉達標、健康飲食習慣）

6、和 4種理想心血管健康因素（不吸煙、未治 療狀態下總膽固醇v 200 mg/dl 、血壓v 120/80 mmHg 、空腹血糖v 100 mg/dl ） ”9。2010年我國96121名20歲成年人的上述 CVD健康數據 顯示，理想心血管健康者很少，約占0.2 % （其中男性0.1 %，女性0.4 %）， 只有0.7 %的成年人保持4種理想健康行為（其中男性0.4 %，女性1%）；13.5 %的成年人具有4種理想健康因素（其中男性 5%，女性22.3 %）10 ,11高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、吸煙、缺乏體力活動和不健康飲食習慣是可改變的主要危險因素。我國80 %缺血性CVD發病風險歸因于

7、高血壓、吸煙、高膽固醇和糖尿病3。丫ates等12納入了平均年齡為72 歲的2357位美國健康男性內科醫師，研究結束時， 41 %的男性年齡90 歲，結果表明，同時具備久坐、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖5種危險因素,僅有4%的可能存活至90歲；同時具備2項危險因素，則有22 % 36 %的可能存活至90歲；僅具備上述1項危險因素，分別有44 %、42 %、 25 %、28 %、32 %的可能存活至90歲；如上述危險因素均不具備，則 有54 %的可能存活至90歲。合并危險因素越多，存活至90歲的可能 越低。說明即使是70歲的老年人控制危險因素仍能獲益。臨床通常將衰弱程度分為 9級：非常健康、健康、

8、維持健康、脆弱易 損傷、輕度衰弱、重度衰弱、嚴重衰弱、非常嚴重的衰弱、終末期 13。 對于非常健康至輕度衰弱人群，通過干預可改變的CVD危險因素，能降低社區人群CVD危險水平和發病率。糖耐量減低人群接受適當生活方式 干預(如增加蔬菜、減少酒精及單糖攝入量，超重或肥胖患者20 min/d中等強度活動等)可延遲或預防2型糖尿病發生，降低 CVD患病率3。血脂異常以低密度脂蛋白膽固醇(low den sity lipoprote incholesterol ，LDL C)或總膽固醇升高為特點，降低 LDL C水平V 2.6 mmol/L (100 mg/dl )可顯著減少 CVD的發病及死亡風險14

9、。因此，強化CVD 一級預防，控制可以改變的主要危險因素是目前CVD防治的主要目標。4如何進行一級預防中國心血管病預防指南（2017 ）推薦針對尚未發生 CVD的人群 采取干預措施，改變不健康的生活習慣同時配合藥物控制代謝性危險因素（血壓、血脂及血糖異常）水平。包括生活方式干預、監測與控制血壓、 監測與控制血脂、監測與控制血糖等3 o4.1生活方式干預戒煙；減少鈉鹽攝入量（我國營養學會推薦鈉鹽6 g/d ）;限制有害使用酒精（建議攝入酒精量男性v 25 g/d，女性v 15 g/d ），且高血壓、 心房顫動患者不得飲酒；增加體力活動和控制體質量， 推薦中低強度運動， 如30 min/d ，至少

10、35次/周的運動，重在長期堅持；合理膳食，控制 膳食攝入總熱量，減鹽限脂，增加非精制米面、蔬菜和水果比例，推薦素 食、低脂高碳水化合物飲食以及地中海飲食15。其他防控措施包括生活態度樂觀和睡眠良好等。4.2監測與控制血壓中國高血壓防治指南 201016建議80歲老年人降壓目標值為 v 150/90 mmHg ，80 歲如能耐受可降至v 140/90 mmHg 。2016歐洲高齡虛弱老人高血壓診治專家共識17指出：80歲患者收縮壓 160 mmHg 時啟動降壓治療，但應評估身體、精神狀態及衰弱情況，治療目標為收縮壓 130150 mmHg。Bavishi等18在一項對10000余人的系統回顧中證

11、明，老年人血壓V140 mmHg 更為獲益，中位隨訪時間3.1年，CVD死亡率下降33 %，心力衰竭風險下降 37 %，但小幅增加腎 功能不全、低血壓及暈厥的發生率。65歲高血壓患者血壓應降至V150/90 mmHg ，如患者耐受，可進一步降至V 140/90 mmHg ，避免舒 張壓V 60 mmHg。關注認知功能，嚴密監測血壓并定期評價降壓耐受情況，如引起活動受限需調整治療方案，仔細評估衰弱、自主神經功能等19；避免加重共病和多重用藥；高齡、共病、衰弱老年人以單藥小劑量起始， 降壓速度不宜過快；如患者更偏重生活質量而非降壓帶來的獲益，則血壓 控制目標可適當放寬。4.3監測與控制血脂建議40

12、歲男性和絕經期后女性每年進行血脂檢測；CVD患者及其高危人群應每36個月測定1次血脂；CVD住院治療患者應在入院時或 24 h內檢測血脂。我國CVD 一級預防的LDL C理想水平V 2.6 mmol/L(100 mg/dl )，為調脂治療的首要干預靶點。非高密度脂蛋白膽固醇可 作為次要干預靶點。他汀類藥物是目前調脂治療的首選藥物。建議起始宜 應用中等強度他汀，根據降膽固醇療效和耐受情況適當調整劑量，若膽固 醇水平不達標，與其他調脂藥物聯合使用可獲得安全有效的調脂效果，同 時應注意藥物相互作用及藥物副作用3。4.4監測與控制血糖建議糖尿病前期患者通過飲食控制和運動降低糖尿病發生風險，定期檢測血糖

13、。大多數成年 2型糖尿病患者適合糖化血紅蛋白(hemoglob in A1c，HbA1c ) v 7%；病程較短、預期壽命較長、無并發癥、未合并CVD 的2型糖尿病患者在無低血糖或其他不良反應時適合HbA1c v 6.5 %。有嚴重低血糖史、預期壽命較短、有顯著微血管或大血管并發癥，或合并癥 嚴重、糖尿病病程長和通過嚴格自我管理及有效藥物、胰島素治療仍難達 到常規治療目標的患者適合 HbA1c v 8.0 % 3 o 2017美國糖尿病協會(American Diabetes Association ，ADA ) 20建議 HbA1c 控制目標 需個體化，如認知軀體功能尚好，則HbA1c v7

14、.5 %;如衰弱、合并多種疾病且認知軀體功能輕度受損，則HbA1c v8%；如伴復雜疾病及并發癥、終末期疾病、中重度認知軀體功能受損，則HbA1c v 8.5 %。老年糖尿病管理以監測有無低血糖更重要，共病患者盡可能選擇低血糖發生率低的藥 物；認知功能障礙及視力障礙的患者不宜自己注射胰島素 21 o4.5低劑量阿司匹林治療2016 美國預防服務工作組(U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF)推薦5069歲人群小劑量應用阿司匹林堅持 10年，其CVD 風險越高獲益越大22 o Li等23研究了 3166例患者(其中1582例患者 >75歲)，結

15、果顯示，長期應用阿司匹林且不常規予質子泵抑制劑治療的 >75歲患者的消化道出血風險(特別是致死性上消化道出血風險)更高我國建議有以下情況患者應服用阿司匹林（75100 mg/d ）進行CVD一級預防：（1） 10年CVD風險10 %；（ 2）糖尿病患者，50歲，伴 有早發CVD家族史（男V 55歲、女V 65歲發病史）、高血壓、吸煙、 血脂異常或蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值30 mg/g ）等至少1項主要危險 因素；（3）高血壓患者，血壓控制可（V 150/90 mmHg ），伴吸煙、 低高密度脂蛋白膽固醇、男45歲或女55歲中至少2項；（4）慢性腎 臟疾病患者，估算腎小球濾過率 3045

16、 ml/ （min 3.73m2 ） ；（ 5）不 符合以上條件者，同時具備吸煙、男45歲或女55歲、早發CVD家族史（男V 55歲、女V 65歲發病史）、肥胖（體質量指數28 kg/m2 ）、 血脂異常中至少4項。用藥前必須評估出血風險，年齡80歲目前證據尚不足以做出一級預防推薦，需個體化評估3 o4.6心房顫動患者卒中的一級預防對所有心房顫動患者都應進行卒中風險和出血風險評估。風濕性中重度二尖瓣狹窄和機械瓣置換術后患者應接受華法林抗凝治療；非瓣膜病心 房顫動患者應進行 CHA2DS2 VASc評分，凡評分男性1分、女性2 分，都應在患者同意并配合的情況下進行華法林或新型口服抗凝藥物治 療。

17、5老年CVD健康管理應注意的問題老年人群在進行CVD健康管理時需注意評估衰弱、合并多重用藥、 共病、個人選擇等特殊問題24 o5.1評估衰弱衰弱是指老年人生理儲備下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退的非特異性狀態。隨著年齡的增加衰弱患病率增加，且衰弱人群較非衰弱 人群CVD患病率顯著升高。衰弱患者心血管不良事件風險高，心血管事 件也會加重衰弱25 o有研究表明，衰弱可影響50 %的心力衰竭患者26 在年齡70歲人群中進行衰弱評估是 CVD健康管理的重要環節。評估衰 弱的方法包括“衰弱篩查量表”評分、握力測試、6 m或4 m步速、起立行 走試驗等。如4 m步速v 0.8 m/s，則需在CVD健

18、康管理中考慮衰弱因 素。5.2老年共病老年共病是指 2種慢性病（如高血壓、糖尿病、冠心病等）、老年 綜合征和（或）老年問題（如老年癡呆、尿失禁、衰弱、營養不良等）共 存，還包括精神心理問題、藥物成癮等。慢性疾病發生率隨年齡增長而升 高，73 %的 65歲老年人患有 2種慢性病27。因此在制定老年人群 CVD健康管理計劃時需考慮共病影響。5.3多重用藥多重用藥目前尚無公認的定義，多數指同時應用5種藥物。多重用藥會增加藥物間相互作用和藥物不良反應，同時可帶來患者用藥依從性降 低及治療費用增高等問題。藥物不良反應和藥物相互作用的發生風險隨藥 物使用數目的增加而升高。因此，在進行CVD健康管理時，需重新梳理患者用藥并進行選擇，盡量