1、病情觀察病情觀察第一節(jié)第一節(jié) 病情觀察病情觀察護士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統(tǒng)工程，它貫穿于護理的全過程。護士必須有高度的責任心、廣博扎實的理論知識、豐富的臨床經驗、敏銳的觀察能力，有目的的使用各種感覺器官，借助觀察儀器，對患者的生理、心理、癥狀、體征等進行全面細心的觀察、記錄、分析、判斷，可及時、準確地掌握或預見病情變化，為診斷、治療和護理提供依據，為危重患者的搶救贏得時間。第一節(jié) 病情觀察 一、一、觀察方法觀察方法 二、觀察內容二、觀察內容 一、觀察方法一、觀察方法 -1 通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察 。 護士用自己的眼睛看、耳

2、朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。一、觀察方法一、觀察方法-2 通過醫(yī)療儀器設備、輔助工具等觀察 如心電監(jiān)護儀監(jiān)測生命體征血糖檢測儀檢驗血糖等獲取臨床監(jiān)測指標，提高觀察的效果。 一、觀察方法一、觀察方法-3 通過交接班、閱讀病歷、各種檢查報告等，獲取有關病情變化的信息。一、觀察方法一、觀察方法 -4 通過與患者及其家屬、朋友等溝通交流觀察， 可全面了解病情發(fā)生原因、經過及心理變化。 二、觀察內容 生命體征 意識狀態(tài) 瞳孔 一般情況 治療后反應的觀察 心理反應 （一）生命體征 生命體征是機體內在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標。

3、正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內相對穩(wěn)定當病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。 體 溫 體溫，應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35或突然升高達40以上提示病情嚴重。 脈 搏 脈搏，應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。 呼 吸 呼吸，應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。 血 壓 應注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高

4、血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。 （二）意識狀態(tài)意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應敏捷，語言流暢，對時間、地點、人物的判斷力準確。 意識障礙 意識模糊1.輕度意識障礙： 嗜睡狀態(tài) 朦朧狀態(tài) 混沌狀態(tài)2.中度意識障礙： 譫妄狀態(tài) 昏睡狀態(tài) 昏迷狀態(tài)3.重度意識障礙： 深昏迷狀態(tài) 持續(xù)性植物狀態(tài)意識障礙 （1）嗜睡嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者經常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對

5、周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。 （2）昏睡昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。 意識障礙 （3）昏迷昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度：淺昏迷淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。 深昏迷深昏迷 ：隨意活動完全消失，對各種刺

6、激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強直等。 極度昏迷極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響。意識障礙 （4）去大腦皮質狀態(tài)去大腦皮質狀態(tài)：為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質受到嚴重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱。患者常可較長期

7、存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴重顱腦外傷后等。 （5）譫妄譫妄：系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。 （三）瞳孔 瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化瞳孔變化是許多顱內疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。的一個重要指征。應觀察瞳孔的大小、形狀、應觀察瞳孔的大小、形狀、 對光反應與對稱性。對光反應與對稱性。異常瞳孔的變化 雙側瞳孔散大 雙側瞳孔縮小 兩側瞳孔大小不等

8、瞳孔對光反應消失 雙側瞳孔散大 瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大 腦疝晚期 常見于 顛茄類藥物中毒 瀕死狀態(tài) 雙側瞳孔縮小 瞳孔直徑 6.6 中度 明顯 明顯 正常或 4.66.6 9.3 煩躁重度 顯著 嚴重 昏迷或、 4.6以下 12.0 三凹征 半昏迷 簡易呼吸器 （simple respirator） 適應征適應征禁忌癥禁忌癥1.各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。2.運送病員適用于機械通氣患者作特殊檢查，進出手術室等情況。3.臨時替代呼吸機遇到呼吸機因故障、停電等特殊情況時，可臨時應用簡易呼吸器替代。中等以上活動性咯血心肌梗死大量胸腔積液操作流程1、選擇合適的面罩

9、、開口器、口咽通氣管2、如有氧氣源，應調節(jié)氧氣流量10升/分，至儲氧袋充滿氧氣后再使用，（有儲氧袋時，氧濃度可達99%，無儲氧袋時氧濃度為45%）3、如無氧氣源，應該取下儲氧袋和氧氣連接管（氧濃度為大氣氧濃度21%）4、病人仰臥、頭后仰。清除口腔分泌物、假牙等可見的醫(yī)物5、將患者嘴張開，必要時插入口咽通氣管，防止舌后墜6、開放氣道的方法7、搶救者所站的位置：患者頭頂端口咽通氣管適應征適應征禁忌癥禁忌癥1.發(fā)生呼吸道梗阻或舌后墜的患者2.起到分泌物較多的患者3.中、重度急性有機磷農藥中毒洗胃患者1.喉頭水腫、氣管內異物、哮喘、咽反射亢進2.口腔內四顆門齒有折斷或脫落危險的患者3.有誤吸危險的患者

10、4.有心腦血管疾病的患者不適合長時間使用口咽通氣管口咽通氣管口咽通氣管護理要點人工呼吸機 人工呼吸機是一種將氣體送入呼吸道的機械裝置。用于心肺復蘇后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。使用前應檢查機器有無故障使用中選擇合適的工作參數(shù)隨時觀察患者病情與呼吸機運轉情況加強使用呼吸機患者的護理做好機器的保養(yǎng)與消毒工作。 機械通氣適應癥機械通氣適應癥禁忌癥1.低血容量性休克，在血容量未補足前2.嚴重肺大泡和未經引流的氣胸3.肺組織無功能4.大咳血，在氣道未通暢前5.心肌梗死6.支氣管胸膜瘺機械通氣主要參數(shù)選擇 項 目 數(shù) 值呼吸頻率（R） 1016次/min吸/呼對比（l /E） 1:1.52每分鐘通氣量(V

11、E) 810L/min潮氣量(Vr) 1015ml/kg呼氣壓力(EPAP) 0.1471.96kPa呼氣末正壓(PEEP) 0.490.98kPa吸入氧濃度(FiO2) 30%40%空氣壓縮機電源未接或開關未開空氣壓縮機進氣口過濾海綿被灰塵阻塞氧氣或空氣插頭未接或連接不好氧濃度報警空氣壓縮機未接或開關未開，致使供氣為純氧氧電池未校準或耗盡空氣壓縮機故障患者自主呼吸頻率比預設的頻率增快。流量傳感器故障觸發(fā)靈敏度設置過高報警高限設置過低氣囊充氣不足或破裂呼吸機管道脫開或連接不牢固危重患者的護理危重患者的護理危重患者病情嚴重、變化快，隨時可能發(fā)生生命危險；因機體極度衰弱、抵抗力低，容易引起并發(fā)癥；

12、患者的情緒可能出現(xiàn)焦慮、恐懼、煩躁、絕望與消沉。全面、仔細觀察病情，詳細記錄病情變化，做好心理護理，減輕患者的痛苦，預防并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復。 一、軀體護理一、軀體護理 密切觀察生命體征 保持呼吸道通暢 確保患者安全 加強臨床護理補充營養(yǎng)及水分排便排尿的護理保持引流管通暢 密切觀察生命體征 根據病情的動態(tài)變化及時測量與記錄。如出現(xiàn)呼吸與心跳驟停，要立即通知醫(yī)生，積極配合搶救，以免貽誤搶救時機。 保持呼吸道通暢 昏迷患者應采取仰臥位，頭側向一邊及時吸出呼吸道分泌物與清理嘔吐物，防止窒息。 確保患者安全 防止墜床 防止咬傷舌 防止刺激 防止墜床 對意識障礙，如譫妄或昏迷的患者應使用床檔、

13、保護具等以保證安全；防止咬傷舌 牙關緊閉抽搐的患者，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌 防止刺激 室內光線宜暗工作人員動作要輕避免因外界刺激而引起抽搐。加強臨床護理 眼睛護理 口腔護理 皮膚護理 肢體護理 眼睛護理 眼瞼不能自行閉合的患者可涂眼藥膏或蓋凡士林紗布以保護角膜避免因眨眼少，角膜干燥，引發(fā)潰瘍、結膜炎 口腔護理 保持口腔衛(wèi)生，防止口腔并發(fā)癥的發(fā)生 皮膚護理 病情允許時定期為患者行床上擦浴，預防皮膚感染 肢體護理 病情許可時，可每日23次為患者作肢體的伸屈、內旋、外展等被動活動，并作按摩以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，恢復功能，預防靜脈血栓的形成。 補充營養(yǎng)及水分 鼓勵患者進食，以補充機體消耗需要；幫助自理缺陷的患者進食對不能經口進食者，可給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)對體液不足的患者（如大量引流液或額外體液喪失），應補充足夠的水分，以維持體液平衡 排便、排尿的護理 協(xié)助患者大小便；如發(fā)生尿潴留，可采取誘導排尿的方法，以減輕患者的痛苦，必要時導尿；如留置導尿者，要保持引流通暢，防止泌尿系統(tǒng)感染。便秘者可給予緩瀉藥物或灌腸；大小便失禁者，做好皮膚護理，防止局部并發(fā)癥發(fā)生。 保持引流管通暢 危重患者身上常置