1、危重癥患者的評估與護理 重癥醫學科重癥醫學科 袁媛袁媛評估的意義 要進行預見性護理 是指護士運用護理程序對患者進行全面綜合的分析與判斷，提前預知存在的護理風險，從而采取及時有效的護理措施，避免護理并發癥的發生，調高護理質量和患者的滿意度。預見性護理的臨床意義使護理工作由被動變為主動調動了護士的積極性，體現其自身價值提高了護士獨立思維與鉆研的能力促使了護士安全護理行為的養成采取先預防后治療的原則，保證了患者安全，避免了護理糾紛和事故的發生。提高護士的評判性思維即提高發現問題、分析問題，解決問題的能力。護士要善于從病情變化的過程及救治效果中找規律，并將規律性與不同患者的個體有機結合。護士應善于自我

2、提問，學會問“為什么”？什么是危重癥？危重癥危重患者的評估不單純在重癥監護室，在我們普通科室也往往有許多危重病人需要我們的評估、嚴密觀察，做到值班時心中有數。有效獲取知識的能力有效獲取知識的能力 扎實的操作動手能力扎實的操作動手能力 非語言交流能力非語言交流能力 敏銳精細的觀察力敏銳精細的觀察力 突出的應變能力突出的應變能力 情緒的調節與自控能力情緒的調節與自控能力 重癥監護護士需要哪些素質？危重癥患者的評估快速評估：快速評估：體溫體溫T T脈搏脈搏P P呼吸呼吸R R血壓血壓BPBP尿量尿量U U心率心率HRHR氧飽和度氧飽和度SpO2SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCGHCG評估評估

3、系統評估：系統評估：循環（循環（circulationcirculation）神經損傷（神經損傷（disabilitydisability）T 體溫低于35或突然升高達39以上 發熱程度的劃分 低熱： 37.338.0C; 中度熱：38.139.0C； 高熱： 39.141.0C； 超高熱：41.0C以上。發熱可分為 吸吸收熱：收熱：一般在一般在3838度以下，加強生活護理，度以下，加強生活護理， 不不需特殊處理。需特殊處理。 感染熱：感染熱：應用抗生素治療，采取相應的措施。應用抗生素治療，采取相應的措施。 中樞熱：中樞熱：以減少腦細胞耗氧量，包括酒精擦浴以減少腦細胞耗氧量，包括酒精擦浴 頭置

4、冰袋或冰頭置冰袋或冰帽。帽。 把握合理尺度 什么時候需要處理？怎么處理！脈 搏 脈搏觀察要點：脈搏觀察要點：觀察脈搏頻率、節律和強弱。 正常成人 60100次/分； 如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。 測量脈搏的注意事項：測量脈搏的注意事項：脈搏短絀病人測量脈搏的方法(脈率低于心率 )應由兩名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發出“始”“停”口令，計數1分鐘，以分數式記錄：心率/脈率。例如：100次/85次/min。 呼 吸 呼吸呼吸呼吸中樞位于延腦和橋腦 觀察要點：呼吸的頻率、節奏、深淺度、呼吸的聲音以及觀察要點：呼吸的頻

5、率、節奏、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。 正常正常16201620次次/ /分分 呼吸嚴重抑制時，可出現點頭樣呼吸或潮濕呼吸，成人呼呼吸嚴重抑制時，可出現點頭樣呼吸或潮濕呼吸，成人呼吸頻率超過吸頻率超過4040次次/ /分或少于分或少于8 8次次/ /分，都是病情嚴重的征象。分，都是病情嚴重的征象。呼 吸 頻率異常：頻率異常： 呼吸增快:成人呼吸24次/分 常見于高熱或缺氧等病人 呼吸緩慢：成人呼吸10次/分 常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病 血壓的觀察 正常血壓的范圍： 正常成人在安靜時 收縮壓為12.018.6kPa(90140mmHg) 舒張壓為

6、8.012.0kPa(6090mmHg) 脈壓差為4.05.3kPa(3040mmHg)血 壓 高血壓 收縮壓 21.3kPa(160mmHg)以上 舒張壓 12.6kPa(95mmHg)以上 臨界高血壓 收縮壓 18.821.2kPa(141159mmHg) 舒張壓 12.112.5kPa(9194mmHg) 低血壓 收縮壓 12.0kPa(90mmHg)以下 舒張壓 8.0kPa(60mmHg)以下血 壓影響血壓增高干擾因素：影響血壓增高干擾因素： 嘔吐、舌后墜時氣道受阻嘔吐、舌后墜時氣道受阻 尿滁留而導致的膀胱內壓上升尿滁留而導致的膀胱內壓上升 興奮活動、用力排便、劇烈的興奮活動、用力排

7、便、劇烈的 體位變換體位變換排除以上因素血壓仍高為病情因素尿的觀察 尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。正常尿液的觀察 正常尿液呈淡黃色、澄清、透明 比重為1.0151.025 PH值為57，呈弱酸性 正常尿液的氣味來自尿內的發揮性酸，如靜置一段時間后，因尿素分解產生氨，故有氨臭味異常尿液的觀察顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細胞、紅細胞以及大量上皮細胞、粘液、管型等可出現尿液混濁氣味：新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染第5生命體征Sp

8、O2 原理：是通過脈搏血氧監測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。快速評估血糖 更多的并發癥更多的并發癥和感染機會和感染機會死亡率增高死亡率增高降低感染及臟器降低感染及臟器功能衰竭的發生率功能衰竭的發生率減少機械減少機械通氣時間通氣時間監測病人血糖水平病人血糖水平，并以此為依據調整靜脈輸注胰島素靜脈輸注胰

9、島素，從而保證病人的血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益因此，無論有無糖尿病史，即應開始嚴格控制血糖，并在ICU期間持續（3天-5天）大量的臨床試驗及大量的臨床試驗及回顧性資料表明：回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯嚴格控制血糖可明顯住院危重病人，無論住院危重病人，無論有無糖尿病，高血糖有無糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現象很和胰島素抵抗現象很普遍，而導致：普遍，而導致：快速評估血糖 正常空腹血糖的范圍為3.96.1mmol/L,餐后2小時血糖7.8mmol/L 警惕二種危象： 低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經興奮和中樞神經異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（

10、血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）周圍循環評估皮膚色澤/皮溫1.皮膚色澤 唇、甲發紺或cap再充盈時間延長，是微循環灌注不良及血液淤滯現象，是反映周圍循環狀態的基礎指標。皮膚干燥、皺褶或表面張力增高、發亮分別為脫水或組織水腫的表現，是臨床擴容或脫水治療效果觀察的最直接指標。2.皮溫 肢端皮溫明顯低于正常公認為是周圍循環血容量不足的重要指標。出血部位及失血量估計肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml3000ml股骨閉合性骨折股骨閉合性骨折1000-3000ml1000-

11、3000ml手腕大小傷口手腕大小傷口500ml500ml脛骨閉合性骨折脛骨閉合性骨折500ml500ml隱蔽的出血部位胸腔可隱蔽胸腔可隱蔽2000ml2000ml腹腔至少可隱蔽腹腔至少可隱蔽2000ml2000ml腹膜后間隙可隱藏腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml1500-3000ml 判斷有無活動性出血 溫度引流管內液體溫熱 性質鮮紅色、血性 量每小時100ml 傷口敷料有無滲血滲液 P P、BPBP監測監測首先首先P P上升，上升，BPBP開始開始或有輕微的上升，再下降，脈壓差或有輕微的上升，再下降，脈壓差小于小于20mmHg20mmHg提示休克提示休克CVPCVP監測監測CVPCVP

12、低，血容量不足低，血容量不足面頰、口唇、甲床由紅潤轉為蒼面頰、口唇、甲床由紅潤轉為蒼白白灰白灰白紫紺紫紺手足發涼、四肢淺表靜脈變細、手足發涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長毛細血管充盈時間延長尿量減少尿量減少出血的綜合判斷不要忘記隱蔽性出血的評估系統評估神經功能 瞳孔 意識清醒程度神經功能評估-瞳孔 正常瞳孔正常人瞳孔在室內自然光線下直徑約3-4毫米，兩側瞳孔等大、等圓，對光反射和調節反射存在，并且靈敏。 異常瞳孔 兩側瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內壓增高、藥物影響(阿托品)、瀕死狀態 兩側瞳孔縮小：可見于中毒(有機磷農藥)與藥物反應(鎮靜安眠藥、嗎啡等)。兩側瞳孔不等大：常提示有顱內

13、病變，如腦外傷、腦腫瘤等。 對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。 瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經死亡 神經功能評估意識 意識是大腦功能活動的綜合表現凡能影響大腦功能的疾病，均會引起凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的不同程度的意識改變意識改變，這種狀態稱為意識障礙。，這種狀態稱為意識障礙。 意識障礙的患者表現為興奮不安、思維混亂、語意識障礙的患者表現為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等言表達能力減退等一般可分為：嗜睡一般可分為：嗜睡 意識模糊意識模糊 昏睡昏睡 昏迷昏迷淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對

14、強烈刺激可出現痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷評分法格拉斯哥昏迷評分法 格拉斯哥昏迷評分法（格拉斯哥昏迷評分法（GCSGCS）是醫學上評估病人昏）是醫學上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學的兩位神迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學的兩位神經外科教授在經外科教授在19741974年發明的測評昏迷的方法。年發明的測評昏迷的方法。 格拉斯哥昏迷指數的評估有格拉斯哥昏迷指數的評估有睜眼反應、語言反應睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面

15、和肢體運動三個方面，三個方面的分數加總即為，三個方面的分數加總即為昏迷指昏迷指數。數。 其分值的大小代表了顱腦損傷的嚴重程度。其分值的大小代表了顱腦損傷的嚴重程度。 Glasgow昏迷分級法昏迷分級法 反應反應 記分記分 反應反應 記分記分 反應反應 記分記分 睜眼反應睜眼反應 語言反應語言反應 運動反應運動反應自發睜眼自發睜眼 4 回答正確回答正確 5 按吩咐動作按吩咐動作 6呼喚睜眼呼喚睜眼 3 回答錯亂回答錯亂 4 刺痛時能定位刺痛時能定位 5刺痛睜眼刺痛睜眼 2 詞句不清詞句不清 3 刺痛時肢體回縮刺痛時肢體回縮 4無反應無反應 1 只能發音只能發音 2 刺痛時肢體屈曲刺痛時肢體屈曲

16、3 無反應無反應 1 刺痛時肢體伸直刺痛時肢體伸直 2 無反應無反應 1 昏迷昏迷程度以三者分數相加來評估，得分值越高，提程度以三者分數相加來評估，得分值越高，提示意識狀態越好，示意識狀態越好，格拉斯哥格拉斯哥昏迷評分法（昏迷評分法（GCSGCS）來判）來判斷病人的意識情況，比較客觀。最高分為斷病人的意識情況，比較客觀。最高分為1515分，分， 表表示意識清楚；示意識清楚；12-1412-14分為輕度意識障礙；分為輕度意識障礙；9-119-11分為中分為中度意識障礙；度意識障礙；8 8分以下為昏迷；分數越低則意識障礙分以下為昏迷；分數越低則意識障礙越重。運動評分左側右側可能不同，用較高的分數越

17、重。運動評分左側右側可能不同，用較高的分數進行評分。進行評分。 GlasgowGlasgow昏迷分級法昏迷分級法小小結：當發現病情變化或潛在變化時，一邊通知醫生，結：當發現病情變化或潛在變化時，一邊通知醫生，一邊進行以下的觀察，積極配合醫生及時處理。一邊進行以下的觀察，積極配合醫生及時處理。1、迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環狀態。2、確認所有的監測導聯線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。3、確認ICU所有的監護報警設置適當。4、確認呼吸機連接正確。5、檢查氣管插管的位置和氣囊容量。6、確認胸引管開放并引流通暢。7、檢查術后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。8、觀察尿量和尿

18、的性質。9、確認胃管的通暢和位置，觀察胃管引流有無血性液體。10、檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。小結：達到下列標準時，需立即呼叫醫生1、對患者情況感到擔心。2、氣道發生危險，出現喉鳴。3、心率發生急性改變，40次/分或150次/分。4、收縮壓發生急性改變，90mmHg。5、呼吸頻率發生急性改變，8或30次/分。6、脈搏氧飽和度發生急性改變，吸氧情況下90%7、意識狀態發生急性改變8、尿量發生急性改變，每小時尿量50ml常見護理并發癥的預見性護理危重病人常見護理并發癥壓瘡墜床化學藥物滲漏凍傷、燙傷跌倒角膜干燥潰瘍常見護理并發癥的預見性護理壓瘡的預見性護理 加強危險因素評估評估( (壓瘡評估） 翻身，床上移動時嚴禁拖、拉、拽等動作