1、醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護 多器官功能衰竭患者的重癥監護 皖南醫學院 劉陽 2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護內容簡介2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護一、概念、發展及流行病學調查 （一）概念（一）概念 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）是指急性病患者的器官功能發生改變，若無干預 治療機體內環境將難以維持。而目前我國最常用的MODS的定義是指在嚴重創傷、感染等原發病發生在24小時后，同時或序貫發生在2 個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。該綜合征也

2、曾被稱之為“序貫性系統衰竭”、“多器官衰竭（multiple organ failure,MOF）”和“多系統器官衰竭 （multiple system organ failure,MOSF）。2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護一戰到二戰早期，心血管系統是主要問題MODS是從單個器官功能障礙的認識逐漸向多個器官功能障礙發展的。朝鮮戰爭中，發現 患者后期死亡的主要原因是急性腎衰竭。越南戰爭中，又發現創傷后肺功能不全是戰士死亡的主要原因。2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護 （三）發病率和死亡率三）發病率和死亡率 通過流行病學調查發現 ： 1、 1

3、5% ICU 患者會發生MODS。 2、多發傷患者MODS發生率是20%47%，其中感染是創傷后MODS的 主要原因，而早期不足的復蘇液體量是50%的MODS的原因。 3、80%ICU患者死亡原因的MODS。 4、在過去20年，盡管在治療措施上有很大改進，但是MODS死亡率 仍然在70%80%。 5、受累器官數量跟死亡率有一定關系：若有兩個器官發生功能障礙， 其死亡率大致 在50%60%；若受累器官達到四個，死亡率則為100%。 因此，對于易發生MODS的高危因素，必需及時防治控制。在臨床上一 旦出現某個器官功能衰竭癥狀時，必需及時針對處理，否則就可能序貫 引起第2 個第3 個，甚至多臟器的衰

4、竭。2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護二、發病機制04020501032022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護（一）（一）“一次打擊一次打擊”模式和模式和“二次打擊二次打擊”模式模式 一次打擊（first hit）是由于大量組織損傷和休克共同作用發生SIRS。這是早期MODS發生的主要原因，其程度是有限的，但炎癥細胞被動員，處于一種“預發狀態”。 二次打擊（second hit）是早期損傷隨后的復蘇治療改變了SIRS反應；即使第2次打擊強度小于第1次打擊，其炎癥反應程度也較第1次為重，因此炎癥反應被放大，如此還可以導致“第2次”、“第3次”。甚至更

5、多級的介質釋放，從而形成“瀑布樣反應”。這種失控的炎癥反應不斷發展，最終導致細胞操作和器官功能障礙。2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護 （二）巨噬細胞（二）巨噬細胞/細胞因子假說細胞因子假說 巨噬細胞 細胞因子、補體 中性粒細胞 凝血因子、活性酶 兩者相互作用，最終導致失控性炎癥的發生。2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護(三）、缺血再灌注損傷假說三）、缺血再灌注損傷假說 概念：缺血的基礎上恢復血流后，組織器官的損傷反而加概念：缺血的基礎上恢復血流后，組織器官的損傷反而加重的現象稱為缺血再灌注損傷。重的現象稱為缺血再灌注損傷。 缺血再灌注的過程

6、中產生大量氧自由基，以及代謝產物和介質均有趨化作用，使中性粒細胞粘附于血管內皮，激活并釋放內容物，造成血管內皮細胞損傷，引起微血栓形成和出血、水腫，使體內發生廣泛的炎癥激活 ，引起組織損傷。一個器官缺血再灌流損傷可引起其他遠隔器官損傷。 影響因素影響因素：1、缺血時間 2、側支循環 3、需氧程度 4、再灌注條件2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護（四）腸道細菌、毒素移位假說（四）腸道細菌、毒素移位假說 概念概念：當患者機體腸屏障功能受到破壞時，腸內細菌和內毒素可從腸內逸出，進入循環系統，引起全身感染和內毒素血癥，這種腸內細菌侵入腸外組織的過程稱為細菌移位（bacteri

7、al translocation）。 該假說認為胃腸道是體內最大的潛伏感染灶，被視為“未引流的膿腫”。當創傷、休克、感染等應激狀態時，很短時間內即會造成腸黏膜上皮的損傷，為腸道細菌和毒素創造條件；這些條件可單獨或同時存在，為炎癥反應提供了豐富的和不竭的刺激物質，導致炎癥反應的持續發展，最終導致細胞損傷和器官功能障礙。2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護（五）（五）SIRS/CARS 失衡假說失衡假說 概念概念：全身炎性反應綜合征（SIRS）是指機體在機體在各種致病因子如感染、缺血、休克、多發性創傷和胰腺 炎等的作用下，局部和全身產生和釋放炎性介質，其實是機體對病因的一種

8、應激反應。 該假說 認為MODS是全身炎性反應綜合（SIRS）/代償性抗炎反應綜合征（CARS）失衡進一步發展的結果。當促炎反應占優勢時，機體表現為免疫亢進，或SIRS發展成MODS; 當抗炎反應占優勢時，則多表現為“免疫麻痹”，使得機體對外來刺激無反應低下，對感染易感性強，從而易于發展為膿素癥和MODS。2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護三、分型、分期及臨床表現（一）臨床分型（一）臨床分型速發型速發型 是指原發病在24小時后有兩個 或更多的器官系統同時發生功能障礙。如： ARDS+ARF（acute renal tailure，急性腎衰竭） ARDS+AHF（acu

9、te hepatic failure,急性肝衰竭） DIC（彌漫性血管內凝血）+ARDS+ARF對于發病24小時人因器官衰竭死亡者，只歸于復蘇失敗，而不作為MODS。遲發型遲發型 是先發生一個重要器官或系統 的功能障礙，如心血管、肺或腎的功能障礙，多見于繼發感染或存在持續的毒素或抗原。2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護（二）臨床分期及臨床表現MODS的病程為1421天并經歷4個階段，每個階段都有其典型的臨床特征，且發展速度快，患者可能死于任何一階段。休克休克復蘇復蘇高分解代謝高分解代謝器官衰竭器官衰竭Step 1Step 2Step 3Step 42022-2-28醫

10、學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護 多器官功能障礙綜合征的臨床分期 和特征項目項目第第1階段階段第第2階段階段第第3階段階段第第4階段階段一般情況正常或輕度煩躁急性面容煩躁一般情況差瀕死感循環系統容量需要增加高動力狀態，容量依賴休克、心排量下降，水腫血管活性藥維持血壓水腫，SVO2下降呼吸系統輕度呼吸性堿中毒呼吸急促，呼堿，低氧血證嚴重低氧血癥，ARDS高碳酸血癥，氣壓傷腎臟少尿，利尿反應差CCr下降，輕度氮質血癥氮質血癥，有血透指征少尿，血透時循環不穩定胃腸道胃腸脹氣不能耐受食物腸梗阻，應激性潰瘍腹瀉，缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長黃疸轉氨酶升高，嚴重黃疸代謝高

11、血糖，胰島素需要量增高分解代謝，高血糖代謝性酸中毒骨骼肌萎縮，乳酸中毒神經系統意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統正常或輕度異常細胞增多或減少血小板降低凝血功能異常不能糾正的凝血障礙2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護（三）臨床特征、進程和預后MODS的顯著特征：的顯著特征：1、直接損傷的器官導致的其他器官發生功能障礙；2、從原發損傷到時發生器官功能障礙在時間上有一定的間隔；3、呈現持續高代謝狀態 ；4、能源利用障礙、氧利用障礙及內臟器官缺血缺氧，氧需求矛盾尖銳；5、并非所有膿素癥MODS患者均有感染的細菌學證據，明確感染并加以治療也未必改善MODS的預后。2022-2-28醫

12、學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護MODS癥狀出現時間順序 系統系統 癥狀出現時間癥狀出現時間 呼吸 23天 胃腸 35天 出凝血 35天 腎功能 45天（1214天） 肝功能 67天 心肌功能 67天 中樞神經系統 79天 應激性出血 10天2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護 MODS與累及器官臟器數量、免疫狀況是否低下、是否發生感染性休克、病前臟器功能狀態及其他可能因素均有關。累及器官數量累及器官數量死亡率死亡率13040%260%3個以上85100%2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護四、臨床診斷 MODS ?誘發因素誘發因素+SI

13、RS+多器官功能異常多器官功能異常2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護 全身炎癥反應（膿毒癥全身炎癥反應（膿毒癥SIRS）的臨床標準）的臨床標準體溫體溫38或或90次/分鐘呼吸呼吸頻率20次/分鐘或PaCO212109 /L或10%2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護Fry-MODS診斷標準器官或系統診 斷 標 準循環系統收縮壓90mmHg，持續1h以上，或循環需要藥物支持維持穩定呼吸系統急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg，或無左房壓升高的證據腎臟血Cr 177mol/L伴有少尿或多

14、尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L,血清轉氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統血小板計數50109L或減少25，或出現DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現骨骼肌萎縮、無力中樞神經系統GCS7分2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護APACHE修正的多器官功能衰竭 診斷標準系統系統診斷標準診斷標準循環系統P54次/分鐘；平均動脈壓49mmHg；室性心動過速或室顫；動脈血PH7.24，伴PaCO25.3kPa（40mmHg）呼吸系統R5次/分鐘

15、或49次/分鐘；PaCO2 6.3kPa（50mmHg）；呼吸機依賴或需用CPAP腎臟尿量479ml/24h或159ml/8h; BUN36mmol/L；Cr310umol/L血液WBC1109/L；PLT20109/L；Hct20%中樞神經系統GCS6分肝臟血膽紅素6mg/100ml；PT延長4秒2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護五、評分標準 創傷后MODS評分標準受累器官受累器官1級級2級級3級級肺ARDS5ARDS9ARDS13腎Cr160umol/LCr220umol/LCr440umol/L肝膽紅素34umol/L膽紅素60umo/L膽紅素136umo/L心

16、血管CI3.1L/min每分鐘需多巴胺5ug/(kgm2)CI3.0L/min每分鐘需多巴胺515ug/(kgm2)CI5ug/(kgm2)2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護 MODS計分法評估系統器官系統器官系統0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系統(Pa/FiO2)300226300151257615075腎臟(Crumol/L)100101200201350351500500肝臟(膽紅素umol/L)20216061120121240240心血管(PAHR)1010.115.015.120.020.10.030.0血液系統(血小板109 /L)120811205

17、180215020神經系統(GCS)15131410127962022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護生命體征體溫體溫脈搏脈搏呼吸呼吸血壓血壓支持和監測血容量血容量酸堿平衡酸堿平衡皮膚皮膚營養等營養等評估器官功能詳細檢查詳細檢查與監測，與監測，并積極支并積極支持治療持治療六、評估與治療（一）高危患者的監測與評估2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護（二）控制原發感染 1 及時處理創傷及感染 2 抗生素的應用 3 選擇清潔腸道2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護01補 充 血 容 量PaO260mmHg血氧飽合度90%02血管活性

18、藥物鹽酸多巴胺多巴酚丁胺等（三）休克復蘇2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護（四）器官功能的早期支持與調理 1、循環支持 連續監測CVP及PAWP以了解循環功能，可輸入 新鮮血液、平衡鹽液和膠體液，維持 CVP0.7840.98kPa(810cmH2O),Hb120130g/L。隨后可輸新鮮血漿。循環容量 不足糾正后，心排出量未改善者，可用血管活性藥物。2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護 2、腎支持 維持有效循環血量、心排出量、 腎血流量和尿量，并監測腎 功能 、尿量、尿成分等。使用

19、小劑量多巴胺，增加腎血流量。 血容量補足后，早期給予利尿 劑。CRRT對于控制MODS起了 重要作用。2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護其他支持代謝與營養支持代謝與營養支持代謝支持代謝支持免疫功能支持免疫功能支持胃腸黏膜支持胃腸黏膜支持呼吸支持呼吸支持2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護（五）抗凝治療DIC是MODS最嚴重的征象，早期采取有效措施預防其發生具有特殊的重要性。小劑量肝素皮下注射，不但可以防止凝血因子的消耗和微血栓的形成，還能阻止病情發展。對已發生的治療則采用較大常規劑量的肝素，還可以酌情補充凝血因子，使用右旋糖酐-40等。2022

20、-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護（六）抗炎性介質治療n 防控：防控：u 肺部感染；院內感染；腸源性感染肺部感染；院內感染；腸源性感染n 抗生素使用：抗生素使用：u 危重患者聯合用藥危重患者聯合用藥u 明確病原菌，由經驗治療轉為目標治療明確病原菌，由經驗治療轉為目標治療u 采用降階梯治療采用降階梯治療u 防止菌群失調和真菌感染防止菌群失調和真菌感染2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護（七）中藥治療 大黃、絡泰具有抗氧自由基，保護心、肝、腎、腸組織細胞及黏膜的作用，兩藥合用效果更佳。 丹參能減少組織及血漿TNF-的生成及含量，降低TNF-等細胞因子倡導的

21、多器官組織損傷。2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護七、重病患者監測與護理 （一）一般護理010203040506070809監測生命體征監測生命體征動作嫻熟動作嫻熟態度和藹態度和藹防導管滑脫防導管滑脫記錄特護記錄單記錄特護記錄單預防壓瘡預防壓瘡適當的溫濕度適當的溫濕度執行消毒隔離制度執行消毒隔離制度防墜床防墜床0103040506070809022022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護（二）重癥護理1、病情觀察2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護（1）體溫：低體溫為嚴重創傷后的常見表現，老人兒童易出現。常引起 凝血功能障礙和

22、心功能不全。 體溫升高達3840，伴白細胞增高提示全身感染可能。（2 ）心率：注意心率的頻率、節律、有無異常，同時注意心率與脈搏 的一致性，有無出現脈搏短絀。（3）呼吸：注意呼吸的快慢、深淺、規則與否是否伴有發紺、哮鳴音、 三凹征、強迫體位及胸膜式呼吸變化等。淺快預示有呼吸窘迫的 存在。觀察有無深大的庫-斯莫呼吸、深淺快慢周期變化的陳-施 呼吸、周期性呼吸暫停的畢氏呼吸、反常呼吸以及點頭樣呼吸等， 均屬于垂危征象。2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護（4）血壓：過低提示可能全并休克，表現有氣短、呼吸困難、心率快、 或周圍灌注不足；血壓低者還應考慮心臟功能衰竭的可能。（5

23、）意識：在MODS時，腦受損可出現 嗜睡、意識模糊、譫妄、昏迷等 注意觀察瞳孔大小 、直徑、對光反射及壓眶反應。（6）尿液：注意尿量、色、比重、酸堿度和血中尿素氮、肌酐的變化， 警惕非少水型腎衰竭。（7）皮膚：注意顏色、濕度、彈性、皮疹、出血點、瘀斑，觀察有無缺 氧、脫水、過敏、DIC現象。2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護2、系統和臟器的監測指標2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護3、衰竭臟器的護理常規置胃腸減壓，防應常規置胃腸減壓，防應激性潰瘍，應用止血藥激性潰瘍，應用止血藥物。物。2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監

24、護4、藥物治療護理根據藥物敏感試驗用藥抗生素嚴密觀察洋地黃的毒副作用強心劑注意血鉀變化利尿劑判斷血容量是否補足血管擴張劑2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護5 營養護理 保證營養與熱量的攝入，也要防止高血糖和高滲綜合征、輸液后低血糖及電解質紊亂等并發癥。2022-2-28醫學-mods多臟器功能衰竭患者的重癥監護病例分析與思考病例病例：患者男性，48歲，因熱油燙傷全身6小時就診。查體：創面分布于軀干、雙前臂及雙下肢，創面主要為小水皰，部分水皰已破，腐皮已脫，基底紅白相間，疼痛稍輕；在左側小腿有約患者兩手大小的創面基底白色，滲出液較少，拔毛試驗（-）。診斷為熱液燙傷70%（68%深度，2%度）。患者入院第5 天，神志尚清楚。T39.5，P100/min,尿量370ml/2