1、重點病種的急診服務流程與規范危重病人搶救流程 急診患者就診 初步判斷病情 重癥監護室 初步搶救治療（開通靜脈通道、吸氧、按病種進行常規搶救措施等） 向陪人交代病情及簽危重通知單 記錄（醫師記錄搶救病歷） （護士記錄搶救項目清單）進一步搶救 請相關二線班 病情較重 觀察病情、化驗單、影像或收入病房 會診 檢查結果進一步評估 搶救成功（醫師開出所有搶救治療單，護士或陪人去收費處初步結算） 留觀室一、創傷的急診服務流程與規范在接診創傷患者的第 1分鐘內，完成意識狀態的判斷，依據足背動脈、橈動脈 、股動脈、頸內動脈的搏動和張力初步判斷血壓的大致范圍;1A保持氣道通暢，有損傷開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消

2、失給與呼吸支持靜脈通道的建立護士完成解剖創傷；通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個步驟完成救治流程：（l3 min內完成）2D基礎情況（年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態肥胖、妊娠等）。C評價有證據的損傷機制和高能因素（汽車一同摔出或同一環境內有死亡者）；B評價解剖創傷；特別是頸椎A檢查生命體征和意識水平；3系統查體三步驟進行快速傷情判斷按照（CRASH PLAN方法進行）。37 min內完成。簡單的骨折固定、包扎和止血附：CRASH PLAN中每一個字母代表一個臟器或解剖部位，c為心臟(cardic)，R為呼吸(respiration)，A為腹部(abdomen)，S

3、為脊柱(spine)，H為頭顱(head)，P為骨盆(pelvis)，L為四肢(1imb)，A為血管(artery)，N為神經(nerve)。生命體征不穩定生命體征平穩呼吸和循環支持相關檢查 術前準備，血常規和血型，凝血功能 請相關科室會診,通知手術室 送手術室大創傷送住院部手術室，小創傷留急診手術室嚴重創傷搶救流程圖符合嚴重傷的診斷標準現場評估院前急救立即排除威脅生命因素一般處理平臥位，休克者抬高雙下肢20。保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，給氧嚴密監護生命體征建立靜脈通道并適當輸入晶體液止血、止痛、鎮靜休克者注意保溫胸部傷閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸固定浮動的胸壁肺挫傷必要時行機械通氣

4、心包填塞者行緊急穿刺減壓顱腦傷CSF漏時勿填塞沖洗滴藥高顱壓者20%甘露醇125 ml快速靜滴或速尿20 mg靜注腦疝者就近處理或快速送院脊柱骨盆四肢傷上頸托、頭部固定器并臥硬質擔架固定骨折嚴重骨盆骨折者應常規肛門指診以排除膀胱、直腸損傷并嚴密觀察泌尿系損傷留置尿管觀察尿的顏色和量全血尿提示尿路損傷嚴重，防止尿管堵塞臥床休息，堿化尿液腹部傷反復審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復穿刺腹腔穿刺陽性率>90%對腹腔出血者盡早開腹探查轉運途中監護救治、院內處理顱腦傷頭顱CT檢查顱內血腫、腦挫傷嚴重水腫、手術清除血腫或減壓非手術治療：脫水、利屎、降顱壓維持水、電解質、酸堿平衡預防感染營養支持脊柱骨

5、盆四肢傷X線、CT檢脊髓受壓者急診手術減壓骨盆骨折大出血即血管內止血直腸膀胱損傷盡早手術骨折整復手術腹部傷超、X線、CT檢查腹腔灌洗確診腹腔臟器損傷者應開腹探查，胃腸減壓維持水電解質酸堿平衡預防感染營養支持泌屎系損傷超、CT檢腎挫傷者絕對臥床休息、止血、堿化尿液腎，膀胱挫裂傷應行手術修復維持水電解質酸堿平衡保護腎功能預防感染胸部傷胸部X線或CT檢查內固定浮動胸壁胸部開放傷、話動性出血、心包填塞應開胸探查支持呼吸功能預防感染營養支持二、農藥中毒搶救流程初步懷疑有機磷農藥中毒：服農藥史+口腔或呼吸有大蒜臭味、流涎、多汗、肺部啰音、瞳孔縮小、肌肉震顫、意識障礙緊急評估 氣道阻塞 清楚氣道異物保持氣道

6、通暢l 有無氣道阻塞 大管徑管吸痰l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度 呼吸異常 氣管切開或插管l 有無脈搏，循環是否充分l 神志是否清楚 呼之無反應，無脈搏 心肺復蘇無上述情況或經處理解 穩定后除危及生命的情況后l 臥床，頭偏向一側，口于最低位避免誤吸l 保持呼吸道通暢l 建立靜脈通道l 進一步監護心電、血壓、脈搏及呼吸l 吸氧、保持血氧飽和度95%以上l 鎮靜：煩躁、抽搐者可給地西泮510mg或勞拉西泮12mg靜脈注射（推注速度不宜超過25mg/min）l 如有條件進行血清膽堿酯酶活性檢測l 檢測血電解質l 脫去衣物，清水洗受染皮膚、毛發l 洗胃或催吐：冷淡鹽水，反復洗胃至無異味或總量25升為止

7、l 導瀉：33%硫酸鎂200ml或25%甘露醇250ml灌胃l 輸液：生理鹽水或葡萄糖鹽溶液20004000ml/d，注意電解質酸堿平衡l 利尿：呋塞米2040mg肌肉注射或靜脈注射，必要時加倍重復12次使用 阿托品：l 按輕、中、重不同程度，每230分鐘靜脈注射110mg，根據情況調整達到阿托品化后維持Ø 氣道分泌物減少（肺部啰音減少或消失）Ø 瞳孔散大Ø 口干、皮膚干燥Ø 顏面潮紅Ø 心率加快l 真正把握適度原則，必須做到用藥個體化，避免阿托品中毒復能劑：l 是否使用或者何時使用目前尚有爭議。解磷定成人每次0.40.8g，稀釋后靜脈滴注或緩

8、慢靜脈注射。必要時24小時重復1次（忌與堿性藥物配伍）。也可以選擇氯磷定（0.51g肌肉注射） 上述治療無效 核實診斷正確性 試用血液透析和血液灌流三、急性心肌梗死急診服務流程與規范1懷疑缺血性胸痛2l清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰l氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評估l有無氣道阻塞l有無呼吸，呼吸的頻率和程度l有無脈搏，循環是否充分l神志是否清楚呼吸異常呼之無反應，無脈搏心肺復蘇無上述情況或經處理解除危及生命的情況后3穩定后LBBB：左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：l-受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg/次，34次/日或13mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.2525mg Tidl氯吡格雷：首

9、劑300mg，此后75mg/d，連續8天l普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素30005000U皮下注射，Bidl GPb/a拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10µg/（kg·h）靜脈滴注12小時；替羅非班10µg/kg靜脈推注，繼以0.15µg/（kg·min）維持48小時lACEI/ARB：卡托普利6.2550mg Tid ，氯沙坦50100mg Qd，厄貝沙坦 150300mg Qdl他汀類：洛伐他汀2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Q

10、n；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀l介入治療（有無溶栓禁忌癥）Ø早期PCI：入院-球囊介入90分鐘ØCABG：（冠狀動脈搭橋手術）l如無心肌梗死或缺血證據，允許出院l早期介入治療的適應癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復發生缺血才介入治療l停止活動，絕對臥床休息，拒探視l大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l阿司匹林160325mg嚼服l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效520µg/min靜脈滴注l胸痛不能緩解則給予嗎啡24mg靜脈注射，必要時重復l建立大靜脈通道、監護心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內30分鐘內20分鐘內10分鐘內是是否否

11、21191612102218151420171391187654l溶栓治療Ø入院溶栓針劑至血管的時間30分鐘l收住急診或者監護病房：Ø連續心肌標志物檢測Ø反復查心電圖，持續ST段監護Ø精神應急評估Ø診斷性冠脈造影是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉為陽性l收住監護室進行危險分層，高危：Ø頑固性缺血性胸痛Ø反復或繼續ST段抬高Ø室性心動過速Ø血流動力學不穩定Ø左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發作時間12小時輔助治療*（根據禁忌癥調整）l硝酸甘油l-受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l

12、低危者GPb/a拮抗劑輔助治療*（根據禁忌癥調整）l硝酸甘油l-受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素lGPb/a拮抗劑l血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）l他汀類輔助治療*（根據禁忌癥調節）l-受體阻滯劑（禁忌時改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注）l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l血管緊張素酶抑制劑（ACEI）l他汀類l不能延遲心肌再灌注治療ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩定型心絞痛（UA）中低危性不穩定型心絞痛（UA）ST段和T波正常或變化無意義ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現（或可能新）的LBBB*回顧初次的12

13、導聯心電圖快速評估（<10分鐘）l迅速完成12導聯的心電圖l簡捷而有目的詢問病史和體格檢查l審核完整的溶栓清單（參見急救流程一書）、核查禁忌證l檢查心肌標志物水平、電解質和凝血功能l必要時床邊X線檢查四、急性缺血性腦卒中急診服務流程與規范到達急診前、后：遵守院內急救與院前急救銜接接診制度及流程； 參照預檢分診流程及急診分診指南；按神經系統患者預檢分診標準進行分診。急診初篩卒中病人記錄發病和就診時間、生命體征、體格檢查（包括神經系統檢查）、診斷和處理原則 45分鐘內完成頭顱CT、血常規、急診生化和凝血功能檢查；進行NIHSS評估符合溶栓標準：l 發病時間<3小時l 18歲<年齡

14、<80歲l 無出血傾向者篩選有病程記錄溶栓排除標準：l 發病時間>3小時l 年齡>80歲或<18歲l 癥狀迅速改善l 其他取得知情同意患者和家屬不同意者1. 簽字；2. 就地治療，聯系住院聯系搶救室主班進行溶栓治療房顫引起的腦梗死抗凝治療（無禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）住院期間：1. 健康教育，有記錄。2. 24h內，有血管功能評估醫囑（頸動脈超聲、TCD等）。3. 48h內，阿司匹林或氯吡格雷治療；有禁忌者除外，但病程錄中須有記錄。4. 評價血脂水平并處理、評價吞咽功能并記錄。5. 嚴重癱瘓或長期臥床者，應有預防深靜脈血栓措施。6. 出院時繼續規范使用阿司匹林或氯

15、吡格雷，因禁忌未使用者，病程錄中須有記錄。7. 平均住院日21天，平均住院費用15000（自費項目除外），遇特殊情況，平均住院日和平均住院費用超標，需加以說明并記錄。8. 以上各項相關內容記錄在病程錄或出院小結中。 健康教育：1. 積極控制血壓、血糖、血脂于正常水平。2. 戒煙戒酒。3. 培養合理的飲食習慣：控制鈉鹽攝人，每人每天應該6；減少 飽和脂肪酸和膽固醇的攝入；增加新鮮水果、蔬菜的攝入。4. 培養健康的生活方式，適當鍛煉。5. 控制體重：理想身體質量指數（BMI）I：18.524.9kg/m2 BMI體重（kg）/身高的平方（m2）。五、急性顱腦損傷急診處理1、保持呼吸道通暢：氣管插管

16、，輔助呼吸 PaCO23035mmHg;PaO2>75mmHg;SaO2>95%2、維持血壓：補充不足血容量、抗休克、處理創面活動出血 收縮壓>90mmHg;平均動脈壓>80mmHg3、觀察意識、瞳孔、神經系統功能改變4、檢查頭面部創面、著力點、出血部位等顱外其它部位復合傷情況5、 頭顱CT掃描與相關檢查，如胸腹部B超，X線設片、血常規、生化、血型等 五、急性顱腦損傷急診服務流程與規范顱腦損傷患者入科抽吸血無血腫有血腫，保守治療有血腫，有手術指征腦挫裂傷、原發性腦干損傷、原發性丘腦損傷等重度顱腦損傷1、20%甘露醇250ml快速靜滴2、速尿20mg靜推、白蛋白50ml靜滴3、高流量面罩給氧、輔助通氣、必要時氣管插管4、密切觀察病情變化，GCS評分并記錄可能發生腦疝請相關科室會診搶救立即CPR1、20%甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推2、給氧3、密切觀察并記錄神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力變化顱底骨折抽吸血腫、加壓包扎清創縫合送手術室急診手術前各項準備工作1、密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力變化，GCS評分記錄，防止腦疝發生2、脫水、止血、護腦、預防感染治療3、搬動病人避免壓頸4、保持大小便通暢1、密切觀察病情變化并記錄2、脫水劑使用3、鈣離子拮抗劑4、激素治療5、預防感染6、神經營養治療7、巴比妥類藥物治療8、保持水電解