湖南省惡性腫瘤門診放化療定點醫療機構申請表_第1頁
湖南省惡性腫瘤門診放化療定點醫療機構申請表_第2頁
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湖南省惡性腫瘤門診放化療定點醫療機構申請表申報日期（單位蓋章）：醫療機構名稱醫院等級醫療機構類別醫療機構地址院負責人聯絡人聯絡人電話申請材料材料名稱是否頁碼醫療機構執業許可證復印件（需單位蓋章）本院開展惡性腫瘤門診放化療需具備的資質及條件證明（包括管理體系、 硬件條件、技術水平、惡性腫瘤門診放化療必需醫療設備、人才資質等）制定本院開展惡性腫瘤門診放化療的管理制度（包括管理體系的設置， 職責分工，門診治療流程等）制定惡性腫瘤門診放化療病歷規范要求制定惡性腫瘤門診放化療宣教制度和隨訪制度建立開展惡性腫瘤門診放化療的實施過程和效果評價制度建立惡性腫瘤門診放化療醫療質量與安全管理制度（包括臨床路徑管 理、合理用藥管理、靜脈輸液管理等）建立惡性腫瘤門診放化療監督管理制度擬申請惡性腫 瘤門診放化療 病種治療方案例：胃癌XELOX方案（奧沙利鉑+卡培他濱）申請醫療機構 意見（蓋章）統籌區衛生健 康部門意見（蓋章）注：部省直醫療機構由省級衛生健康部門審核，其他醫療機構由市級衛生健康部門審核。統籌區醫保 部門意見（蓋章）

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