1、精品護理臨床用藥錯誤的原因分析及預防從 2017年下半年全院護理安全反饋可見：跌倒墜床共21 例；意外事件7 例；導管脫落13 例；用藥錯誤14 例；投訴 4 例。其中，跌倒墜床、導管脫落及用藥錯誤發生頻率均較高。因近期科室已對跌倒墜床不良事件進行過集中討論，故不在此重復?，F就用藥錯誤相關不良事件進行原因分析及改進，個人見解如下。我們在平常工作中經常在講“安全用藥” 。何為安全用藥？簡單點講就是：在正確的時間，將正確的藥物（包括藥名和濃度），用正確的方法用在正確的患者身上。如何才能真正做到安全用藥？那就需要我們在平時工作中嚴格執行各項規章制度，特別是查對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

2、七對：床號、姓名、藥名和有效期、 劑量、濃度、用法、時間。細看 14 例用藥錯誤的案例可見，雖然患病個體不同，但無非都是沒有嚴格執行查對制度，或是將藥物用給了錯誤的病人，或是用藥的時間或方法有誤。三查七對中的任何一項有遺漏，都有可能造成差錯事故的發生。反而言之，如果每個人在每一個環節都能認真反復核對，就會及時杜絕類似事件的發生。那么，除了更加嚴格的執行查對制度以外，我們還能從哪些方面盡量杜絕類似事件的發生，真正做到安全用藥呢？個人思考如下：感謝下載載精品1、仔細核對患者身份，認真落實腕帶使用管理制度。自患者一入院起就立即協助患者佩戴腕帶，并告知患者使用腕帶的目的及必要性。在治療及操作中至少使用

3、 2 種及以上方法確認患者身份。在日常工作中經常出現僅以患者床號或姓名甚至憑個人印象來認定患者身份，導致用藥錯誤的發生?；蚴腔颊呤褂玫耐髱瓮撛O，部分患者不明白為何使用腕帶，擅自去除腕帶的現象時有發生。2、藥品管理。1】、治療室藥品應規范放置。口服、注射、檢查用藥、高危藥品均定點、規范放置。2】外包裝或藥名相似的不同藥物以及同一種藥物有多重規格的一定要分別放置，以免混淆。3】患者個人的藥物要單獨存放，并注明床號姓名。4】所有藥品按照有效期時限存放使用，遵循左進右出、前進后出的原則。5】特殊藥物，如需避光、冷藏的藥物需按要求保存。3、加強護理人員業務素質、提高風險意識。護理人員在工作中要掌握科

4、室常用藥物的相關知識：藥物名稱（包括商品名和化學名） 、劑量、用法、藥理作用、不良反應及配伍禁忌等。并能在出現不良反應時積極采感謝下載載精品取應對措施，最大程度減少不良后果。在日常繁忙的工作中不能過于依賴實習護士及規培護士。要切實做好低年資護士的帶教工作，根據護士的不同年資做到放手不放眼。該指導的要指導，該講解的要講解，該監督檢查的要監督檢查，做到對護士負責也是對患者負責。4、凡是臨床新出現的藥品，在用藥前向藥劑科或常用科室借鑒學習，詢問藥物作用、保存及輸注過程前后的注意事項。要仔細閱讀藥品說明書，特別注意藥物不良反應及配伍禁忌。輸液過程中主動詢問和觀察患者用藥反應情況。5、執行醫囑時如果有特

5、殊藥物使用，或是發現醫囑差錯或有疑問時應及時與醫生或藥房溝通確認，及時更正，決不能盲目執行、被動執行醫囑。6、為患者發放口服、外用或檢查用藥時，必須認真核對，并在藥盒上注明床號、姓名、用法、時間。發藥時必須拿口服藥單與藥物一起逐一核對，并向患者詳細講解藥物用法、服用時間及注意事項。特別是某些特殊藥物，如：舌下含服硝酸甘油不可吞服；阿卡波糖須與第一口飯一起嚼服；鐵劑需用吸管，服藥后會有口腔牙齦發黑；氟替卡松沙美特羅吸入劑具體應該怎么吸，要詳細型患者講解使用方法，避免患者用藥感謝下載載精品時間、方法及劑量不準確。7、認真落實患者的健康宣教，向患者講解用藥相關知識。告知患者什么時間用什么藥，向患者講解藥物的名稱、劑量、用法、時間、作用及可能出現的副作用，使患者參與到治療過程中。鼓勵患者如有疑問及時提出，如患者提出質疑，護士應引起警覺，再次核對，避免差錯事故的發生。8、在病房巡視及交接班過程中注意觀察患者用藥后反應。對年老體弱、心肺功能不全者及某些特殊藥物，應嚴格控制滴速，重點關注高危藥品的輸入速度。