1、靜脈返流性疾病泡沫硬化治療技術(shù)指南一、引言指南是精心制定的系統(tǒng)性推薦文本，旨在幫助臨床醫(yī)師和開(kāi)業(yè)醫(yī)師在特定的臨床情況下對(duì)其患者的處理作出恰當(dāng)?shù)臎Q策。指南適用于“標(biāo)準(zhǔn)狀況”并考慮到相關(guān)領(lǐng)域所涉及的最新科學(xué)知識(shí)。為了與最新的科學(xué)發(fā)現(xiàn)相適應(yīng)并滿足日常工作的實(shí)際需要，指南需要不斷地進(jìn)行重新評(píng)價(jià)和及時(shí)修訂。指南并不是有意限制醫(yī)師選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ǖ淖杂伞Ｗ裾罩改系耐扑]意見(jiàn)并不一定能保證診斷和治療的成功。絕對(duì)不能認(rèn)為指南是完備的。根據(jù)個(gè)體情況采取合適的決策依然是醫(yī)師的職責(zé)。二、定義硬化治療是指通過(guò)硬化劑注射定向祛除皮內(nèi)、皮下和（或）筋膜內(nèi)（穿通靜脈）的曲張靜脈以及使靜脈畸形患者筋膜下的曲張血管硬化。各種

2、硬化劑均可引起明顯的血管內(nèi)皮損傷，并有可能損傷血管全層。硬化治療成功并在一點(diǎn)時(shí)間后，靜脈轉(zhuǎn)化為纖維條索，這一過(guò)程成為“硬化”。硬化治療的目的不僅僅是使血管內(nèi)形成血栓（血栓本身可能再通），而是最終轉(zhuǎn)化為纖維條索。這種纖維條索不能再通，其功能效果相當(dāng)于曲張靜脈的外科切除書(shū)術(shù)。下肢靜脈曲張臨床癥狀及分級(jí)1、臨床癥狀肢體沉重乏力，下肢淤血，靜脈壓增高踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化；皮膚色素沉著、皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化和潰瘍形成2、CEAP分級(jí)美國(guó)靜脈論壇（AVF）依據(jù)臨床表現(xiàn)（Clinic signs-C）、病因(Etiolagy-E)、解剖(Anatomy-A)和病理生理(pathophy s

3、iology-P)提出靜脈曲張的分類標(biāo)準(zhǔn)C0-6，如下所示：0級(jí)：無(wú)可見(jiàn)或觸及的靜脈疾病體征。1級(jí)：有毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅。2級(jí)：有靜脈曲張。3級(jí)：有水腫，但無(wú)靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉著、濕疹和皮膚硬化等。4級(jí)：有靜脈疾病引起的皮膚改變。5級(jí)：有靜脈疾病引起的皮膚改變和已愈合的潰瘍。6級(jí)：有靜脈疾病引起的皮膚改變和正發(fā)作的潰瘍。三、適應(yīng)癥硬化治療的目的l 治療靜脈曲張和預(yù)防可能的并發(fā)癥l 減輕或消除現(xiàn)有的癥狀l 改善病理性血流動(dòng)力學(xué)狀況l 達(dá)到滿足美容和功能要求的良好效果原則上，所有類型的靜脈曲張均適合硬化治療，特別是：l 單純大隱靜脈反流；大隱靜脈主干直徑8mm；大隱靜脈

4、主干無(wú)粗大交通支。l 單純大隱靜脈反流；大隱靜脈主干直徑8mm；全身情況不適合接受麻醉或開(kāi)放性手術(shù)治療，大隱靜脈主干無(wú)粗大交通支者。l 大隱靜脈反流合并輕-中度深靜脈功能不全；大隱靜脈主干直徑8mm；大隱靜脈主干無(wú)粗大交通支。l 大隱靜脈反流合并輕-中度深靜脈功能不全；大隱靜脈主干直徑8mm；大隱靜脈主干無(wú)粗大交通支，有小腿交通靜脈反流。l 大隱靜脈反流；大隱靜脈主干直徑>8mm，行大隱靜脈高位結(jié)扎等術(shù)式關(guān)閉主干后，靜脈屬支的硬化。l 下肢靜脈曲張手術(shù)治療后復(fù)發(fā)。l 生殖靜脈曲張有明顯臨床癥狀以及由此引起的不孕癥患者。對(duì)于直徑較小的靜脈曲張（網(wǎng)狀形靜脈曲張、蜘蛛形靜脈曲張）的硬化治療被認(rèn)

5、為是優(yōu)先選擇的治療方法。為了去除曲張的側(cè)支靜脈和功能不全的穿通靜脈、可選擇硬化療法、經(jīng)皮靜脈剝脫術(shù)、穿通靜脈結(jié)扎術(shù)或內(nèi)鏡下穿通曲張靜脈切除術(shù)治療主管靜脈曲張包括消除近端泄漏點(diǎn)和功能不全的靜脈部位，外科手術(shù)被認(rèn)為是優(yōu)先選擇的治療方法。但是對(duì)主干靜脈硬化療法也是可行的，特別是應(yīng)用最近幾年來(lái)已經(jīng)被相關(guān)的報(bào)道所證實(shí)的泡沫硬化治療技術(shù)。四、禁忌癥絕對(duì)禁忌癥l 已知對(duì)硬化劑過(guò)敏l 嚴(yán)重的全身疾病l 急性深靜脈血栓l 硬化治療區(qū)局部感染或嚴(yán)重的全身感染l 持續(xù)制動(dòng)和限制臥床l 周?chē)鷦?dòng)脈閉塞性疾病晚期l 甲狀腺功能亢進(jìn)（使用含碘硬化劑時(shí)）l 妊娠（除非存在強(qiáng)制性醫(yī)學(xué)原因）對(duì)于泡沫硬化治療技術(shù)l 已知癥狀性卵圓

6、孔未閉相對(duì)禁忌癥l 腿部水腫、失代償l 糖尿病晚期并發(fā)癥（如多發(fā)性神經(jīng)病變）l 動(dòng)脈閉塞性疾病二期l 一般健康狀況不佳l 支氣管哮喘l 明顯的過(guò)敏體質(zhì)l 已知血栓形成傾向或高凝狀態(tài)伴或不伴深靜脈血栓病史對(duì)于泡沫硬化治療技術(shù)l 已知無(wú)癥狀性卵圓孔未閉l 存在血栓栓事件的高危因素l 既往泡沫硬化治療出現(xiàn)視覺(jué)障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙五、并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)如果使用得當(dāng)，硬化治療技術(shù)是一種并發(fā)癥發(fā)生率較低的有效的治療方法。原則上在治療的過(guò)程中可能會(huì)遇到不少不良事件，特別是：l 過(guò)敏反應(yīng)l 皮膚壞死l 過(guò)度的硬化反應(yīng)（和血栓性靜脈炎）l 色素沉著l 血管叢生l 神經(jīng)損害l 閃光暗點(diǎn)（眼前出現(xiàn)閃電樣光線或黑色斑點(diǎn)，

7、一般為先兆性偏頭痛的視覺(jué)前驅(qū)癥狀）l 偏頭痛樣癥狀l 直立位虛脫l 血栓栓塞過(guò)敏性皮膚壞死偶見(jiàn)于過(guò)敏性皮炎、接觸性風(fēng)疹或紅斑。過(guò)敏性休克和意外動(dòng)脈內(nèi)注射是極其罕見(jiàn)的并發(fā)癥，屬緊急情況。泡沫硬化治療后出現(xiàn)短暫的偏頭痛樣癥狀比液體硬化治療較為常見(jiàn)。這種情況應(yīng)考慮是否存在卵圓孔未閉，卵圓孔未閉見(jiàn)于15%-25%的人群，泡沫可能經(jīng)未閉的卵圓孔進(jìn)入動(dòng)脈循環(huán)。血栓栓塞事件（深靜脈血栓、肺栓塞或卒中）是發(fā)生于硬化劑治療后極少見(jiàn)的特殊情況。使用大劑量硬化劑時(shí)及有血栓栓塞既往病史或已知血栓形成傾向的患者存在血栓栓塞事件的高度風(fēng)險(xiǎn)。具有這些危險(xiǎn)因素的患者，硬化治療的適應(yīng)癥必須嚴(yán)格把握，必須采取額外的安全防范措施。

8、已報(bào)道的皮膚壞死可見(jiàn)于高濃度的硬化劑血管注射后，也罕見(jiàn)于使用得當(dāng)?shù)母鞣N濃度的硬化劑血管內(nèi)注射。廣泛壞死發(fā)生于意外的動(dòng)脈內(nèi)注射。據(jù)報(bào)道，色素沉著過(guò)度的發(fā)生率為0.3%-10%。一般來(lái)說(shuō)，這種現(xiàn)象減退緩慢。色素沉著的發(fā)生率可能在泡沫硬化治療后要高些。血管叢生即靜脈硬化區(qū)細(xì)小的毛細(xì)血管擴(kuò)張，是一種不可預(yù)知的患者的個(gè)別反應(yīng)，也可發(fā)生于靜脈曲張的外科切除術(shù)后。神經(jīng)損害見(jiàn)于血管旁注射的實(shí)驗(yàn)報(bào)道。硬化治療后局部感覺(jué)異常非常罕見(jiàn)。其他硬化治療后的短暫不良事件包括血管內(nèi)血凝塊、靜脈炎、血腫、味覺(jué)異常、胸悶、注射部位疼痛、腫脹、硬結(jié)、輕微心血管反應(yīng)和惡心。此外，并發(fā)癥可能因彈力綁帶所致，如水泡形成。血管內(nèi)血凝塊可

9、經(jīng)穿刺口擠出以減少色素過(guò)度沉著的發(fā)生。硬化治療是一種需要患者知情同意的干預(yù)措施。六、硬化治療前診斷成功的硬化治療需要制定全面的治療計(jì)劃。硬化治療一般自注射點(diǎn)開(kāi)始，按曲張靜脈的直徑從大到小循序進(jìn)行。因此，治療前應(yīng)進(jìn)行正確的診斷評(píng)價(jià)。診斷評(píng)價(jià)包括病史采集、臨床檢查和多普勒超聲檢查。此外，可考慮行功能檢查和影像學(xué)從檢查。功能檢查應(yīng)盡可能評(píng)估去除靜脈曲張后所期望的靜脈功能的改善。影像診斷特別適合于確定功能不全的淺深靜脈系統(tǒng)連接點(diǎn)、確定病理性反流的部位、鑒別血栓形成后綜合征及制訂最合適的治療方案。七、靜脈曲張硬化治療的實(shí)施聚桂醇注射液活性成分的濃度為1%的聚桂醇。（一）使用液體硬化劑的硬化治療硬化治療需

10、要一個(gè)平穩(wěn)滑爽的一次性注射器或玻璃注射器和一根小口徑的靜脈穿刺針。棉簽或棉墊、膠帶用于局部壓迫。各種技術(shù)方法的差別很大。以下基本原則完全適用于液體硬化治療技術(shù)：l 穿刺靶靜脈時(shí)患者可取立位或臥位。l 注射硬化劑時(shí)患者通常取臥位。在連接著注射器的穿刺針穿刺進(jìn)入靜脈后，要確認(rèn)穿刺針位于血管內(nèi)。l 血管內(nèi)注射硬化劑時(shí)宜緩慢，盡可能分段注射，隨時(shí)確認(rèn)穿刺針位于血管內(nèi)。注射時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛提示可能注射到皮膚下血管旁，應(yīng)停止注射，重新穿刺。l 硬化劑注射完畢后，拔除穿刺針，立即延硬化靜脈行程走向進(jìn)行局部壓迫。l 硬化治療后被治療肢體維持壓迫。對(duì)于蜘蛛形靜脈曲張的硬化，有多種方法進(jìn)行壓迫。彈力襪和彈力綁帶均可

11、使用。l 局部壓迫于當(dāng)日傍晚或次日去除。根據(jù)曲張靜脈的直徑和部位，完成硬化治療后壓迫持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天或數(shù)周。l 使用傳統(tǒng)方法完成一個(gè)硬化療程后，患者應(yīng)行走片刻（機(jī)械性預(yù)防血栓）。必須連續(xù)自己觀察過(guò)敏反應(yīng)的所有征象。l 硬化治療后的最初幾天應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、熱水浴、桑拿浴和強(qiáng)烈的紫外線照射（日光浴室）。（二）彩色多普勒超聲引導(dǎo)的硬化治療技術(shù)彩超引導(dǎo)的硬化治療技術(shù)已經(jīng)被證實(shí)有益于隱股靜脈連接點(diǎn)、隱腘靜脈連接點(diǎn)附近的主干靜脈和穿通靜脈的硬化治療。在操作過(guò)程中，患者取臥位，通過(guò)彩超顯示靶靜脈，在目視操作下行靜脈穿刺。在超聲圖像上穿刺針清晰可見(jiàn)，并可監(jiān)控血管內(nèi)注射。一些作者推薦在注射硬化劑后用超聲探頭進(jìn)行

12、間斷壓迫，可使已注射靜脈節(jié)段被壓縮，并可評(píng)價(jià)已硬化部分的長(zhǎng)度。這種方法的目的在于更好的控制操作過(guò)程以減少并發(fā)癥和增加療效。（三）使用泡沫硬化劑的硬化治療技術(shù)文獻(xiàn)中關(guān)于使用泡沫硬化劑的硬化治療技術(shù)已經(jīng)有不少報(bào)道。最近幾年，隨著技術(shù)的改進(jìn)，泡沫硬化療法已經(jīng)特別地成為治療粗大靜脈曲張的方法。清潔劑類硬化劑聚桂醇注射液可通過(guò)特殊的技術(shù)轉(zhuǎn)變成為微泡沫。1、泡沫硬化劑的制備手工、雙注射器和三通閥制備技術(shù)（Tessari technique），制備方法：三通閥連接裝有2ml聚桂醇注射液的5ml注射器和裝有6ml空氣或CO2的10ml注射器各一支，快速交換推注注射器內(nèi)的藥液與氣體混合約20次，在完成前10次交

13、換后將三通閥盡可能關(guān)小，常用的液、氣的比例為1:2-4。2、泡沫硬化劑特點(diǎn)l 泡沫表面張力產(chǎn)生的“驅(qū)趕血流”效應(yīng)，具有抗稀釋并保持藥物濃度在血管內(nèi)的相對(duì)恒定而提高療效。l 最大限度的增加與血管內(nèi)皮的接觸面積和時(shí)間。l 有效的減少硬化劑的用量，減輕不良反應(yīng)。l 為靜脈血管留下足夠的收縮空間，硬化閉塞后更為美觀。影響患者充分告知操作過(guò)程以及泡沫硬化療法的獲益和風(fēng)險(xiǎn)并征得患者同意，方準(zhǔn)許使用或許可的液體硬化劑（聚桂醇注射液）按標(biāo)準(zhǔn)話技術(shù)轉(zhuǎn)變成的泡沫硬化劑。及時(shí)泡沫是標(biāo)識(shí)外使用，已發(fā)表的證據(jù)和數(shù)據(jù)記錄也可作為標(biāo)準(zhǔn)流程。3、治療前準(zhǔn)備l 實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查，深靜脈通暢試驗(yàn)。l 詢問(wèn)并詳細(xì)記錄病史，必要時(shí)完善

14、心臟超聲檢查。l 與患者、家屬溝通，并簽署知情同意書(shū)。l 備皮，超聲、介入導(dǎo)管等相關(guān)設(shè)備的準(zhǔn)備。l 注射針4.5-5G輸液針，5ml、10ml注射器、三通閥。l 準(zhǔn)備彈力繃帶/相應(yīng)型號(hào)的醫(yī)用彈力襪、止血帶。l 術(shù)前仔細(xì)檢查，用甲紫標(biāo)明注射的部位。l 準(zhǔn)備聚桂醇注射液，制備聚桂醇泡沫硬化劑。4、治療原則l 改善和促進(jìn)靜脈回流，解除或改善靜脈反流的臨床癥狀。l 多點(diǎn)位、小劑量曲張靜脈內(nèi)注射。l 大隱靜脈反流其主干直徑8mm者，應(yīng)在阻斷大隱主干及交通支反流術(shù)式治療以后，再行屬支靜脈的硬化治療。5、穿刺和注射：l 直接穿刺行大隱靜脈治療時(shí)，建議于股部近側(cè)靜脈穿刺。如果使用長(zhǎng)導(dǎo)管，建議于膝下建立入路。l

15、 直接穿刺行小隱靜脈治療時(shí)，建議于小腿近側(cè)或中段行靜脈穿刺。l 治療穿通靜脈時(shí)，建議不宜直接注射入受累靜脈。泡沫的制作、濃度和用量l 建議對(duì)所有適應(yīng)癥均采用Tessari法制作泡沫硬化劑。l 接受和（或）建議對(duì)所有適應(yīng)癥均采用空氣作為制作泡沫硬化劑的氣體成分。也可使用二氧化碳和氧氣的混合物。l 制作泡沫硬化劑的液體硬化劑和氣體的推薦比例為1:4（1分液體加4份氣體）。1:1和1:5之間的比例用于網(wǎng)狀性和蜘蛛形靜脈曲張，但多數(shù)使用1:4的比例。l 每次靜脈穿刺的泡沫推薦用量見(jiàn)表1。l 每條腿每個(gè)療程（單次治療或多次注射給予）的推薦最大液體硬化劑用量為10ml。l 在治療較粗大的曲張靜脈時(shí)，泡沫硬

16、化劑應(yīng)盡可能粘稠。6、治療操作規(guī)范（1）單純性泡沫硬化治療（門(mén)診模式）l 適用于曲張靜脈直徑<6mm，深靜脈通暢并能行走患者。l 止血帶結(jié)扎曲張靜脈近端，使靜脈充盈，酒精消毒皮膚。l 制備泡沫硬化劑（如前所示）。l 穿刺曲張靜脈，注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化劑到靶靜脈腔內(nèi)。l 待曲張靜脈變硬后換點(diǎn)注射。l 注射完畢后立即穿醫(yī)用彈力襪，行走30min無(wú)異常者即可回家。注：每次治療泡沫硬化劑總量12ml/次，一月后可行第二次硬化治療，一般二次可達(dá)100%硬化。 （2）超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療l 適用于曲張靜脈直徑位于6-8mm之間患者。l 止血帶結(jié)扎曲張靜脈近端，充盈曲張靜脈。l 彩超探查曲張

17、靜脈、瓣膜返流和交通支部位。l 確定穿刺點(diǎn)，消毒皮膚。l 制備泡沫硬化劑。l 穿刺曲張靜脈，注射2-3ml聚桂醇泡沫硬化劑到曲張靜脈腔內(nèi)。l 待曲張靜脈變硬后，彩超觀察泡沫流向，若泡沫即將進(jìn)入深靜脈，用探頭壓迫交通支入口至局部血栓形成。l 穿醫(yī)用彈力襪，立即行走30min。穿刺 隱靜脈探查硬化劑失蹤配圖：秦老師PPT（3）大隱靜脈主干阻斷術(shù)聯(lián)合泡沫硬化治療適用于曲張靜脈直徑>10mm，有潰瘍的C5，6或慢性肺功能不全患者。 術(shù)前 術(shù)后6m 術(shù)前 術(shù)后6m隱靜脈主干阻斷術(shù)聯(lián)合泡沫硬化 治療后隨訪靜脈曲張C 6(淤積性潰瘍） 閉塞隱靜脈后局部硬化隨訪l 大、小隱靜脈高位結(jié)扎+泡沫硬化治療&#

18、216; 硬膜外麻醉或局麻。Ø 行大、小隱曲張靜脈的高位結(jié)扎術(shù)。Ø 制備泡沫硬化劑（如前所示）。Ø 術(shù)后擇期多點(diǎn)穿刺殘留的曲張靜脈，每點(diǎn)注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化劑。Ø 待曲張靜脈變硬后換點(diǎn)注射。Ø 采用醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶加壓包扎。大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù) 大隱靜脈高位結(jié)扎后，淺表曲張靜脈硬化治療配圖：秦老師PPTl 大、小隱靜脈剝脫+泡沫硬化治療Ø 硬膜外麻醉或局麻。Ø 行大、小隱曲張靜脈剝脫術(shù)。Ø 制備泡沫硬化劑（如前所示）。Ø 術(shù)后擇期，多點(diǎn)穿刺殘留的曲張靜脈，每點(diǎn)注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化劑。&#

19、216; 待曲張靜脈變硬后換點(diǎn)注射。Ø 采用醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶加壓包扎。l 功能不全的交通靜脈結(jié)扎+泡沫硬化治療Ø 硬膜外麻醉或局麻。Ø 行功能不全的交通靜脈結(jié)扎術(shù)。Ø 制備泡沫硬化劑（如前所示）。Ø 術(shù)后擇期多點(diǎn)穿刺殘留的曲張靜脈，每點(diǎn)注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化劑。Ø 待曲張靜脈變硬后換點(diǎn)注射。Ø 采用醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶加壓包扎。l 靜脈內(nèi)激光治療（EVLT）+泡沫硬化治療Ø 硬膜外麻醉或局麻。Ø 行EVLT術(shù)燒灼粗大主干靜脈。Ø 制備泡沫硬化劑（如前所示）。Ø 術(shù)后擇期多點(diǎn)穿

20、刺殘留的曲張靜脈，每點(diǎn)注射2-4ml聚桂醇泡沫硬化劑。Ø 待曲張靜脈變硬后換點(diǎn)注射。Ø 穿醫(yī)用彈力襪，立即行走30min。泡沫硬化療法以全面、徹底治療下肢靜脈曲張為目的，其可以聯(lián)合一種療法進(jìn)行治療，也可依據(jù)病情選擇泡沫硬化聯(lián)合多種療法的治療方案。（4）介入導(dǎo)管法泡沫硬化治療l 下肢靜脈曲張Ø 需要在有血管造影設(shè)備的介入導(dǎo)管室內(nèi)開(kāi)展。Ø 常規(guī)檢查后平臥為行局部麻醉。Ø 應(yīng)用Seldinger技術(shù)，行治療對(duì)側(cè)股靜脈穿刺，安置4-5F血管鞘后，插入導(dǎo)管，經(jīng)髂外、髂總靜脈將導(dǎo)管置于患側(cè)髂外靜脈。Ø 在髂外、股總靜脈注射造影劑，并且囑患者做屏氣

21、試驗(yàn)、小腿擠壓放松試驗(yàn)觀察反流。Ø 使患肢與床面成角45-60°應(yīng)用導(dǎo)絲、導(dǎo)管技術(shù)插入導(dǎo)管，經(jīng)股隱匯合開(kāi)口深入大隱靜脈主干約5-15cm段。Ø 制備聚桂醇泡沫硬化劑，在X線監(jiān)視下經(jīng)導(dǎo)管向大隱主干內(nèi)勻速推注6-8ml，等侯約10-15min，分別行大隱主干的股靜脈開(kāi)口端和股靜脈造影觀察，視主干關(guān)閉情況可酌情追加硬化劑2-4ml，股靜脈造影囑患者作屏氣試驗(yàn)，造影顯示股靜脈通暢無(wú)大隱主干反流即可拔管結(jié)束治療，術(shù)后平臥4h可下地慢走。注：需要時(shí)可以擇期行大隱屬支的硬化治療。導(dǎo)管法隱靜脈干泡沫硬化l 生殖靜脈曲張Ø 局部麻醉采用Seldinger技術(shù)行股靜脈穿刺，

22、插入5-6FCobra導(dǎo)管，經(jīng)下腔、腎靜脈將導(dǎo)管置入精索或卵巢靜脈主干，造影觀察后將導(dǎo)管送入生殖靜脈骨盆上段（距離腎靜脈兩個(gè)椎體以上），勻速推注聚桂醇泡沫4-6ml總量控制<10ml，隨即撤導(dǎo)管至中上段推注硬化劑泡沫2-4ml，囑患者重復(fù)屏氣（Valsalva動(dòng)作）緩慢退出導(dǎo)管，10min后于生殖靜脈主干近端及腎靜脈造影，主干封堵滿意可拔管結(jié)束治療。Ø 術(shù)后分別在1、3、6個(gè)月隨訪復(fù)查，臨床癥狀消失或顯著改善，陰囊曲張精索靜脈消退，精子計(jì)數(shù)、活動(dòng)率和活動(dòng)能力較治療前改善為治療有效指征。 導(dǎo)管法精索內(nèi)靜脈泡沫硬化（左側(cè)精索靜脈曲張） 導(dǎo)管法卵巢靜脈曲張泡沫硬化7、安全措施l 采取

23、以下措施提高大隱靜脈和小隱靜脈泡沫硬化治療中的安全性：Ø 避免立即壓迫注射區(qū)Ø 使用超聲監(jiān)控泡沫的分布Ø 注射高度粘稠的泡沫Ø 保證患者或腿部2-5min不移動(dòng)，不行Valsalva動(dòng)作，其他肌肉也不能運(yùn)動(dòng)Ø 如果在深靜脈系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)大量泡沫，鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)肌肉，如反復(fù)屈曲足部l 已知在卵圓孔未閉這為泡沫硬化治療的相對(duì)禁忌癥，對(duì)于這種患者，建議采取以下措施：Ø 患者應(yīng)保持臥位較長(zhǎng)時(shí)間（8-30min）Ø 僅適用于小劑量的泡沫（2ml）或使用液體硬化治療Ø 避免Valsalva動(dòng)作Ø 患者腿部抬高30cml 在泡

24、沫硬化治療前，沒(méi)有必要進(jìn)行卵圓孔未閉的特殊檢查l 患者病史中具有血栓栓塞高度風(fēng)險(xiǎn)這和已知血栓形成傾向者（特別是同時(shí)存在血栓栓塞高度風(fēng)險(xiǎn)者）為泡沫硬化治療的相對(duì)禁忌癥。對(duì)于這些患者，建議采取以下措施：Ø 實(shí)施藥物性血栓預(yù)防，使用適量低分子肝素（遵循相關(guān)指南/建議）Ø 實(shí)施機(jī)械性血栓預(yù)防Ø 根據(jù)個(gè)體的具體星狂決定（進(jìn)行基于特殊適應(yīng)癥的效益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）表1 每次靜脈穿刺的泡沫用量每次穿刺的平均泡沫用量（ml）每次穿刺的最大泡沫用量（ml）大隱靜脈2-46小隱靜脈2-44交通靜脈46復(fù)發(fā)性靜脈曲張48穿通靜脈24網(wǎng)狀性靜脈曲張0.51蜘蛛形靜脈曲張0.50.5靜脈畸形2-68l 泡沫硬化治療前，沒(méi)有必要進(jìn)行血栓形成傾向的特殊檢查8、患者告知：l 在泡沫硬化治療前，應(yīng)告知患者治療的風(fēng)險(xiǎn)和可能的不良反應(yīng)；液體硬化劑治療前亦然。另外還應(yīng)告訴患者：Ø 存在素素沉著過(guò)度和驗(yàn)證的稍高風(fēng)險(xiǎn)Ø 存在漸進(jìn)性（短暫的）神經(jīng)癥狀的風(fēng)