1、2012_ESC_ST段抬高急性心肌梗塞患者管理指南-直接翻譯wu目錄1. 前言32簡(jiǎn)介42.1 急性心肌梗塞的定義52.2 ST段抬高型心肌梗塞的流行病學(xué)53. 急救護(hù)理63.1 初次診斷63.2緩解疼痛，呼吸困難和焦慮83.3心臟驟停93.4 院前救治后勤保障93.5 再灌注治療134. 在院及出院后管理294.1 心血管中心后勤及管理294.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和成像324.3心肌活力評(píng)估324、4 ST段抬高性心梗的長(zhǎng)期治療33ST段抬高性心肌梗死后的并發(fā)癥405.1血液動(dòng)力學(xué)紊亂405.2心臟并發(fā)癥466、今后研究跡象和地區(qū)的差距47表23心臟衰竭，左心功能不全的治療50英文縮略詞表ACE

2、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶ACS 急性冠脈綜合征ADP 二磷酸腺苷AF 心房顫動(dòng)AMI 急性心肌梗死AV 房室的AIDA-4 阿昔單抗冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用對(duì)比靜脈內(nèi)應(yīng)用APACHE 急性生理精神學(xué)長(zhǎng)期健康評(píng)估 ATOLL 急診血管成形術(shù)和靜脈應(yīng)用依諾肝素或普通肝素治療急性心肌梗死可減少近期和遠(yuǎn)期缺血及出血事件aPTT 活化部分凝血活酶時(shí)間ARB 血管緊張素受體阻滯劑ASSENT 3 溶解血栓劑3 的安全及療效評(píng)估ATLAS ACS(etc.) Xa拮抗劑治療可減少心血管事件及標(biāo)準(zhǔn)化急性冠脈綜合征心肌梗死溶栓治療b.i.d 每日兩次BMI 體重指數(shù)BMS 裸金屬支架BNP (B-type natriuretic

3、 peptide) B型利尿鈉肽BRAVE-3 巴伐利亞再灌注方案評(píng)估-3CAD 冠狀動(dòng)脈疾病CAPITAL-AML 急性心肌梗塞血管成形術(shù)和藥物聯(lián)合干預(yù)治療與溶栓劑單獨(dú)治療對(duì)比CHA2DS2-VASc 心衰、高血壓、年齡75(兩倍)，糖尿病、中風(fēng)(兩倍)-房室血管疾病、年齡65-74以及性別類別(女性)CHADS2 心衰, 高血壓, 年齡, 糖尿病,中風(fēng)(兩倍)CK-MB 肌酸激酶心肌同工酶CLARITY-TIMI 28 氯吡格雷作為再灌注治療的輔助治療心肌梗塞溶栓治療28COMMIT 氯吡格雷和美托洛爾心肌梗塞治療試驗(yàn)CPG 實(shí)踐指導(dǎo)委員會(huì)CRISP AMI 反搏治療可減少PCI預(yù)處理的急

4、性心肌梗塞的梗死面積CRT 心臟同步化治療CVLPRIT Complete Versus Lesion-only PRIimary PCI TrialCT 計(jì)算機(jī)斷層掃描DAPT 雙重抗血小板療法DES 藥物支架DIGAMI 糖尿病急性心肌梗塞時(shí)胰島素葡萄糖的輸注治療EAPCI關(guān)于經(jīng)皮心血管介入的歐洲協(xié)會(huì)ECG 心電圖EMS 急診醫(yī)療系統(tǒng)EPHESUS 依普利酮在心梗后心衰中的療效及生存率研究ESC 歐洲心臟病學(xué)會(huì)ExTRACT-TIMI 25 急性心肌梗死時(shí)依諾肝素及溶栓再灌注治療-心肌梗死溶栓治療25FINESSE 具有強(qiáng)有力再灌注作用的促進(jìn)性介入治療可加速抑制心血管事件的發(fā)生FMC 首次

5、醫(yī)療接觸GP 糖蛋白GRACIA GRupo de Ana´lisis de la Cardiopat´a Isque´mica AgudaGUSTO鏈激酶及組織纖溶酶原激活物在閉塞性冠脈病中的全球使用情況HbA1c 糖化血紅蛋白HORIZONSAMI血管重建及支架術(shù)在急性心肌梗塞治療中的協(xié)同效果i.c. 冠狀動(dòng)脈內(nèi)i.v. 靜脈內(nèi)IABP 主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵INFUSEAMI 阿昔單抗冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射及血栓抽吸術(shù)治療前段ST段抬高型心肌梗塞IRA 梗塞性動(dòng)脈ISIS-2 關(guān)于梗死生存率的第二國(guó)際研究Lab 導(dǎo)管插入術(shù)實(shí)驗(yàn)室LBBB 左束支傳導(dǎo)阻滯LDL 低密度脂蛋白L

6、V 左心室LVAD 左心室輔助裝置NORDISTEMI 關(guān)于ST段抬高型心肌梗塞區(qū)域性治療的挪威研究NRMI心肌梗塞的國(guó)際性注冊(cè)NSTE-ACS 非ST抬高型的急性冠脈綜合征OASIS 介入治療的最佳抗血小板策略O(shè)AT 閉塞性動(dòng)脈試驗(yàn)ON-TIME 2持續(xù)欣維寧治療在心肌梗塞中的評(píng)估OPTIMAAL 血管緊張素II拮抗劑氯沙坦在心肌梗塞中的最佳療法p.o. 口服PAMI-II 心肌梗塞的急診血管成形術(shù)治療PET 正電子放射斷層造影術(shù)PCI 經(jīng)皮冠脈介入PLATO 血小板抑制及耐受性PRAMI 心肌梗塞試驗(yàn)中的預(yù)防性血管成形術(shù)PRIMARY PCI 急診經(jīng)皮冠脈介入PROVE IT-TIMI 2

7、2 普伐他汀或阿托伐他汀評(píng)估及影響治療-心肌梗塞溶栓治療22RBBB 右束支傳導(dǎo)阻滯r-PA 瑞替普酶RIFLE-STEACS ST段抬高型急性冠脈綜合征中橈動(dòng)脈對(duì)比股動(dòng)脈通路的隨機(jī)化調(diào)查研究RIVAL冠脈介入中橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈通路對(duì)比SBP 收縮壓SHOCK 在心源性休克時(shí)我們是否需要緊急增加閉塞冠脈血流量STEMI ST抬高型急性心肌梗塞STREAM 心肌梗塞后至關(guān)重要的再灌注早期t-PA 組織纖溶酶原激活物TACTICS替羅非班心絞痛治療及有創(chuàng)性或保守性治療花費(fèi)的決策TAPAS 急性心肌梗塞治療中通過(guò)經(jīng)皮冠脈介入的血栓吸引術(shù)TIA 短暫缺血發(fā)作TNK-tPA 替奈普酶TRANSFER關(guān)于纖

8、溶后常規(guī)血管成形術(shù)及支架術(shù)增加再灌注的急性心肌梗塞試驗(yàn)TRITONTIMI 38 Trial使用普拉格雷改進(jìn)血小板抑制療效的評(píng)估試驗(yàn)-心肌梗塞溶栓治療38UFH 未分次肝素VALIANT急性心肌梗塞纈沙坦治療試驗(yàn)VF 心室顫動(dòng)VT 室性心動(dòng)過(guò)速1. 前言指南在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中為關(guān)于以協(xié)助內(nèi)科醫(yī)師為具有一定條件的個(gè)體化病人選擇最佳管理策略及考慮特殊診療方法的結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)/利益比率為目標(biāo)的研究專題總結(jié)及評(píng)估了所有的有效證據(jù). 指南不能代替但可作為教科書(shū)的一個(gè)補(bǔ)充同時(shí)也包括了ESC的核心課程主題。指南及其建議可以為內(nèi)科醫(yī)師在臨床日常實(shí)踐中抉擇診療提供幫助。然而，關(guān)于個(gè)體化病人診療的最終選擇必須由有可靠經(jīng)驗(yàn)的

9、內(nèi)科醫(yī)師決定。近年來(lái)歐洲心臟學(xué)會(huì) (ESC)及其他組織結(jié)構(gòu) 已經(jīng)制定了大量的指南. 隨著指南在臨床實(shí)踐中的影響，指南發(fā)展的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)建立, 目的是為了讓使用者更容易理解所有決策。關(guān)于ESC指南的制定及發(fā)行的建議可在ESC相關(guān)網(wǎng)站下載。ESC指南體現(xiàn)了了ESC的主題并定期更新。由ESC挑選出來(lái)的特別小組代表了病人醫(yī)療護(hù)理的專業(yè)人員。這個(gè)領(lǐng)域挑選出來(lái)的專家根據(jù)ESC實(shí)踐指南委員會(huì)(CPG)政策負(fù)責(zé)全面審查已發(fā)布的有關(guān)診斷、管理和/或預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。關(guān)于診斷和治療程序的臨界評(píng)定包括風(fēng)險(xiǎn)/利益比率已經(jīng)完成。其包括了大規(guī)模人群預(yù)期健康結(jié)果的評(píng)估及相關(guān)數(shù)據(jù)。是否需要特別處理的證據(jù)據(jù)水平推薦類別參考預(yù)

10、先確定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn), 詳見(jiàn) Tables 1 and 2。表1.推薦類別推薦類別定義建議描述I類證據(jù)支持和（或）一致公認(rèn)該治療或操作有益、有用和有效推薦/適用于類對(duì)于該治療或操作的有用性有效性的證據(jù)存在爭(zhēng)議或意見(jiàn)分歧a類證據(jù)意見(jiàn)傾向于有用有效應(yīng)考慮b類證據(jù)意見(jiàn)傾向于有用有效不充分可考慮類證據(jù)證實(shí)和（或）一致同意該治療或操作無(wú)用無(wú)效不推薦表2. 證據(jù)水平證據(jù)水平A數(shù)據(jù)來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析證據(jù)水平B數(shù)據(jù)來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或大型非隨機(jī)研究。證據(jù)水平C僅為專家共識(shí)和（或）小型研究、回顧性研究、注冊(cè)研究。編寫(xiě)和審查小組專家制定了Declaration of Interest表格，目的是為了

11、鑒定什么是實(shí)際或潛在的利害沖突根源。這些表格編輯成一縱列格式并可在ESC網(wǎng)站上找到。Declarations of Interest在編寫(xiě)期間有任何改變必須通知ESC并予以更新. 特別小組所有財(cái)政支援均有ESC提供,與醫(yī)療保健廠商沒(méi)有任何聯(lián)系。(/guidelines). ESC CPG監(jiān)督和協(xié)調(diào)由特別小組、專家小組或事務(wù)委員會(huì)負(fù)責(zé)的指南準(zhǔn)備工作，同時(shí)也負(fù)責(zé)指南的認(rèn)證過(guò)程. ESC指南來(lái)自于CPG 及外部專家的大量系統(tǒng)回顧證據(jù). 經(jīng)過(guò)一定的校正后將由特別小組的專家審核。最后文件將由歐洲心臟病學(xué)雜志出版社CPG審核。 ESC指南的任務(wù)不僅包括了最新研究

12、綜合，同時(shí)也包括教學(xué)工具的創(chuàng)新及推薦的實(shí)施方案。指南的實(shí)施需要袖珍型指南版本，扼要幻燈片，基本信息小冊(cè)，以及電子版數(shù)字應(yīng)用軟件(智能手機(jī), etc.)的產(chǎn)生。這些版本都是有一定刪減的，如果需要全文的可以在ESC網(wǎng)站下載。鑒于疾病的轉(zhuǎn)歸得益于合理地應(yīng)用臨床推薦已經(jīng)得到了證明，因此各國(guó)均應(yīng)鼓勵(lì)去熟讀、翻譯以及執(zhí)行ESC指南。 調(diào)查和注冊(cè)需要驗(yàn)證現(xiàn)實(shí)日常實(shí)踐是否符合指南推薦，從而完成臨床研究、指南編寫(xiě)及臨床實(shí)踐實(shí)施循環(huán)。 然而，該準(zhǔn)則并不忽略衛(wèi)生專業(yè)人員根據(jù)個(gè)別病人的情況，與病人、適當(dāng)及必要時(shí)與病人監(jiān)護(hù)人或病人照顧者經(jīng)過(guò)協(xié)商后作出適當(dāng)決定的個(gè)人責(zé)任。這也是衛(wèi)生專業(yè)人員核實(shí)處方藥品和醫(yī)療器械的適用規(guī)則

13、制度的責(zé)任。2簡(jiǎn)介2.1 急性心肌梗塞的定義急性心肌梗死的管理繼續(xù)發(fā)生著重大的變化。良好的試驗(yàn)規(guī)范應(yīng)該是基于可靠的證據(jù)及組織妥善的臨床試驗(yàn)。近年來(lái)，由于大量新治療方法試驗(yàn)的進(jìn)行，以及鑒于新的診斷試驗(yàn)，ESC決定適當(dāng)?shù)厣?jí)既往的指南并任命了一個(gè)特別小組。必須承認(rèn)的是，即使已經(jīng)進(jìn)行了良好的臨床試驗(yàn)，其結(jié)果表明治療方案的選擇可能會(huì)受到資源的限制。事實(shí)上，在作出治療策略決定時(shí)，成本效益正成為一個(gè)日益重要的問(wèn)題。由于可用于診斷的生物標(biāo)志物發(fā)生了重大的變化，急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)進(jìn)行了修訂。當(dāng)前，國(guó)際共識(shí)的定義指出，“急性心肌梗死（AMI）定義可用于在臨床中符合心肌缺血情況下，有證據(jù)表明存在心肌壞死時(shí)”2

14、。在這些條件下，任何一個(gè)滿足表3中描述的標(biāo)準(zhǔn)均符合自發(fā)性心肌梗死的診斷。本準(zhǔn)則涉及到患者的缺血癥狀和心電圖（ECG）持續(xù)性ST段抬高。這些病人大多會(huì)顯示一個(gè)典型的心肌壞死標(biāo)志物的上升及進(jìn)行性發(fā)展的心肌梗死性Q波。最近，關(guān)于描述有缺血癥狀但無(wú)持續(xù)性ST段抬高患者及行血管重建術(shù)患者的抽印本指南已由ESC另外一個(gè)特別小組開(kāi)發(fā)3,4。表3：心肌梗死的通用定義檢測(cè)至心肌生物標(biāo)志物水平（首先肌鈣蛋白）上升和/或下降，其中至少有1個(gè)值超過(guò)參考值上限的第99百分位數(shù)，并合并以下情況之一：缺血癥狀新發(fā)或疑似的有意義的ST-T改變或新發(fā)LBBBECG出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)存活心肌丟失血管造影或尸栓發(fā)現(xiàn)冠

15、狀動(dòng)脈內(nèi)血栓心臟性死亡伴有提示心肌缺血的癥狀，疑似新發(fā)ECG改變或新發(fā)LBBB，就除外在血中出現(xiàn)心肌生物標(biāo)志物或心肌生物標(biāo)志物含量升高前已死亡的患者。2.2 ST段抬高型心肌梗塞的流行病學(xué)在世界范圍內(nèi)，冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）是最常見(jiàn)的致死亡原因。超過(guò)700萬(wàn)人，每年死于CAD，占總死亡率的12.8。在歐洲當(dāng)有6個(gè)男性死于心肌梗塞時(shí)將有7個(gè)女性也死于心肌梗塞。來(lái)源于ESC的信息表明，ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的住院率不同國(guó)家間具有差異。最全面的STEMI注冊(cè)表可能是在瑞典，那里的發(fā)病率是66 STEMI/100萬(wàn)/年。類似的發(fā)病率也在捷克共和國(guó)，比利時(shí)和美國(guó)報(bào)道：STEMI發(fā)病率（每

16、100 000）在1997年和2005年間121減少到77，而非STEMI的發(fā)病率略有上升，從126上升到132。因此，STEMI患者的發(fā)病率似乎呈下降趨勢(shì)，而非STEMI患者的發(fā)病率則呈上升的趨勢(shì)。STEMI患者的死亡率受很多因素的影響，其中包括：年齡，Killip分級(jí)，延遲治療時(shí)間，治療模式，既往心肌梗死，腎功能衰竭，糖尿病，冠狀動(dòng)脈病變，射血分?jǐn)?shù)及治療等。ESC國(guó)家登記冊(cè)上表明未經(jīng)選擇的STEMI患者的住院死亡率波動(dòng)中6和14之間。最近的幾項(xiàng)研究都強(qiáng)調(diào)，STEMI患者同時(shí)使用再灌注治療，急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（急診PCI），現(xiàn)代抗血栓的治療和二級(jí)預(yù)防治療可降低急性期和長(zhǎng)期的死亡率。 然

17、而，死亡率仍然相當(dāng)大，約12的患者在6個(gè)月內(nèi)死亡，而在高風(fēng)險(xiǎn)因素患者中則有較高的死亡率，因此我們?nèi)孕璨粩嗯Γ岣哚t(yī)療質(zhì)量，堅(jiān)持指南和研究。3. 急救護(hù)理3.1 初次診斷管理，包括AMI的診斷和治療，開(kāi)始于首次醫(yī)療接觸（FMC），相當(dāng)于病人住院前或到達(dá)醫(yī)院急診科及在門(mén)診時(shí)由護(hù)理人員或醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行初步評(píng)估后需作出心肌梗塞的診斷。這通常是基于持續(xù)20分鐘或更長(zhǎng)的胸痛史，而不是決定于是否硝酸甘油有效。重要的線索是CAD史及頸部、下頜或左臂放射痛，這些疼痛可能并不是很嚴(yán)重的。有些病人癥狀較不典型，如惡心/嘔吐，呼吸氣短，乏力，心悸或暈厥。這些患者往往比一個(gè)典型的胸痛患者更遲發(fā)現(xiàn)心梗，這類患者

18、更多可能是婦女，糖尿病患者或老年患者，且經(jīng)常接受再灌注治療和其他基礎(chǔ)治療的患者。登記冊(cè)顯示，高達(dá)30的STEMI患者出現(xiàn)的癥狀不典型。對(duì)這些非典型癥狀的認(rèn)知和急性血管造影進(jìn)行早期診斷可能改善這個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的群體預(yù)后。及時(shí)診斷STEMI是成功管理的關(guān)鍵。在懷疑有STEMI患者中應(yīng)盡早啟用心電監(jiān)護(hù)以便檢測(cè)可危及生命的心律失常并給予迅速電除顫。12導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)盡快獲取并以FMC所解釋（表4）。即使在早期階段，心電圖仍很少是正常的。通常情況下，ST段抬高急性心肌梗死，應(yīng)該可以在兩個(gè)相鄰的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J點(diǎn)抬高，且年齡在40歲以下的男性應(yīng)0.25 mV，年齡在40歲以上的男性應(yīng)0.2 mV，或在女性V2-V3導(dǎo)聯(lián)

19、0.15 mV和/或其他導(dǎo)聯(lián)0.1 mV(在沒(méi)有左心室（LV）肥厚或左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）情況下)。下壁心肌梗死的患者，應(yīng)同時(shí)記錄右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R和V4R）檢測(cè)否有ST段抬高，以確定是否伴有右心室心肌梗死。同樣，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示心肌缺血，尤其是當(dāng)T-波向上時(shí)（與ST段抬高有同等意義），并可能伴隨V7-V9導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高0.1 mV。心電圖診斷在某些情況下可能會(huì)比較困難，(表5)，但仍需要立刻處理。其中：表4, 對(duì)初始診斷的推薦推薦推薦類別證據(jù)水平FMC時(shí)就盡快行12導(dǎo)聞ECG檢查，時(shí)間延遲就10minIB所有疑似STEMI患者應(yīng)盡快開(kāi)始ECG監(jiān)測(cè)IB急性期推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)血清標(biāo)志

20、物，但無(wú)需等待結(jié)果后再開(kāi)始灌注治療IC高度懷疑下壁基底部心肌梗死（回旋支閉塞）者，就考慮加行后壁導(dǎo)聯(lián)（V7V9導(dǎo)聯(lián)，ST抬高0.05mV）IIaC超聲心動(dòng)圖有助于明確不確診病例診斷，但不應(yīng)因此延遲血管造影。IIbCECG=心電圖，F(xiàn)MC首次醫(yī)療接觸。表5.存在心肌缺血持續(xù)的癥狀各體征，出現(xiàn)以下不典型ECG表現(xiàn)的患者需立即治療LBBB心室起搏心律患者ST段抬高未達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)但持續(xù)存在心肌缺血癥狀孤立的后壁心肌梗死aVR 導(dǎo)聯(lián)ST段抬高·BBB：在LBBB的存在時(shí)，急性心肌梗死的心電圖診斷相對(duì)比較困難的，但往往可能存在顯著的ST異常。有些復(fù)雜的算法只能協(xié)助診斷但不能明確診斷。一致性的ST段

21、抬高（即弓背向上QRS波導(dǎo)聯(lián)）的存在似乎是動(dòng)脈閉塞心肌梗死進(jìn)行期的最佳指標(biāo)之一。既往的溶栓試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，再灌注治療對(duì)于LBBB患者和疑似心肌梗死患者均有益。然而，大多數(shù)LBBB患者在急診室就診時(shí)并沒(méi)有急性冠脈閉塞，也不需要急診PCI。以前的心電圖可能會(huì)有助于確定是否LBBB是新的(因此，進(jìn)行性心肌梗死可疑性較高)。更重要的是，住院病人懷疑伴有新的LBBB或推測(cè)是新LBBB的進(jìn)行性心肌缺血時(shí)，應(yīng)立即考慮再灌注治療，最好行急診PCI或急診冠脈造影，如果條件不具備，即應(yīng)行靜脈注射（IV）溶栓治療。BBB起源不明的患者在癥狀出現(xiàn)后1-2小時(shí)肌鈣蛋白檢測(cè)陽(yáng)性者，可以幫助決定是否進(jìn)行急診血管造影及急診PC

22、I。雖然RBBB通常不會(huì)影響ST段抬高判斷，但心肌梗死和RBBB患者預(yù)后仍然較差。當(dāng)持久性缺血癥狀伴有RBBB存在時(shí)，不管RBBB是否已經(jīng)得到結(jié)果，均應(yīng)考慮立即處理。·人工心室起搏也可以抑制ST段變化，可能需要急診血管造影確定診斷以便開(kāi)始治療。心臟起搏器的重新編程，可對(duì)隨著內(nèi)部心律改變的心電圖進(jìn)行評(píng)估，這可能會(huì)使患者認(rèn)為是不依賴于心室起搏的，這方便于及時(shí)進(jìn)行介入治療。·沒(méi)心電圖特征的病人：一些有急性冠狀動(dòng)脈閉塞的病人，起初可能是一個(gè)無(wú)ST段抬高心電圖，有時(shí)是因?yàn)樵诎Y狀出現(xiàn)后很早就出現(xiàn)了（在這種情況下，我們應(yīng)該尋找先于ST段抬高的超急性T波）。重復(fù)檢測(cè)心電圖或監(jiān)監(jiān)測(cè)ST段是關(guān)

23、鍵。此外，令人擔(dān)憂的是，一些真正有急性閉塞的冠狀動(dòng)脈和持續(xù)的心肌梗死的患者（如冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞，急性移植靜脈閉塞，或左主干病變），可表現(xiàn)為無(wú)ST段抬高而未行再灌注治療，會(huì)造成更大的梗死和更壞的結(jié)果。附加的V7-V9導(dǎo)聯(lián)在某些患者中有助于明確診斷。如懷疑有持續(xù)性心肌缺血，即使在病人沒(méi)有診斷ST段抬高，使用藥物治療后仍然需要進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影以重建血運(yùn)。·單獨(dú)后壁心肌梗死：前壁急性心肌梗死，常常對(duì)應(yīng)的左回旋支部分單獨(dú)的ST段壓低0.05 mV， V1至V3導(dǎo)聯(lián)主波方向，應(yīng)該被視為STEMI。如附加的后壁導(dǎo)聯(lián)V7-V90.05 mV（0.1 mV的男性，40歲），建議檢測(cè)ST段抬高是否

24、符合前壁心肌梗死。·左主冠狀動(dòng)脈閉塞，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及下側(cè)壁ST段壓低：8個(gè)或更多個(gè)體表導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mV，aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高但其他導(dǎo)聯(lián)無(wú)特征性改變，表明缺血源于多支血管或左主干冠狀動(dòng)脈阻塞，尤其是當(dāng)病人出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)。對(duì)懷疑有心肌缺血和ST段抬高或新出現(xiàn)或推測(cè)是新出現(xiàn)的LBBB的患者，需要盡快開(kāi)始再灌注治療。然而，心電圖并不一定有特征性改變，即使是在確定的心肌梗死，也有可能不會(huì)顯示ST段抬高和新出現(xiàn)的Q波。如果心電圖沒(méi)有確定證據(jù)支持臨床上懷疑的心肌梗死，應(yīng)重復(fù)心電圖，并與與以前的心電圖進(jìn)行比較。附加的導(dǎo)聯(lián)，例如V7，V8和V9在不確定情況下輔助診斷。

25、在急性期需常規(guī)進(jìn)行血清標(biāo)志物檢測(cè)，但無(wú)需等待結(jié)果即可進(jìn)行再灌注治療。肌鈣蛋白（T或I）的生物標(biāo)志物為高靈敏度和特異性的心肌壞死標(biāo)志物。臨床上可能為低或中度的持續(xù)心肌缺血或有持續(xù)前驅(qū)癥狀的患者，肌鈣蛋白試驗(yàn)陰性可能有助于部分患者避免不必要的緊急造影。如對(duì)可能有急性進(jìn)展的心肌梗死有疑問(wèn)，緊急血管成像（而不是等待升高的生物標(biāo)志物）可以使這些患者得到及時(shí)的再灌注治療。如果在本地具備條件，可以選擇急診冠狀動(dòng)脈造影確診，并可接著行急診PCI。如果醫(yī)院不具備冠脈造影條件，二維超聲心動(dòng)圖有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的可協(xié)助作出診斷，并緊急轉(zhuǎn)移到PCI中心，局部的室壁運(yùn)動(dòng)異常可發(fā)生在冠狀動(dòng)脈閉塞后出現(xiàn)壞死前的幾分鐘內(nèi)。

26、然而，室壁運(yùn)動(dòng)異常并不確診急性心肌梗死，也有可能是由于其他原因，如缺血，陳舊梗死或室性傳導(dǎo)阻滯。或者二維超聲心動(dòng)圖的診斷具有特殊價(jià)值的其他原因引起的胸痛，如心包積液，大面積肺栓塞或升主動(dòng)脈狹窄（表4）。室壁運(yùn)動(dòng)異常的情況下，不確定心肌梗死時(shí)可行計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描，但僅限于鑒別診斷急性主動(dòng)脈夾層或肺栓塞。最近承認(rèn)的應(yīng)激誘導(dǎo)（Takotsubo）心肌病綜合征，其癥狀和臨床表現(xiàn)可能與STEMI很難區(qū)分，從輕微胸痛到心源性休克，與急性心肌梗死非常相似，但通常心電圖的改變沒(méi)有特征性且與心功能不全的嚴(yán)重程度不相關(guān)。它往往是由身體或精神緊張誘發(fā)，并以短暫輕中度左心室擴(kuò)大和功能障礙為特征性改變。由于沒(méi)

27、有特異性的檢測(cè)以排除心肌梗死，急診血管造影而應(yīng)立即進(jìn)行，假如不存在心肌梗死，造影也即不顯示冠狀動(dòng)脈狹窄及冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。影像學(xué)檢查可進(jìn)一步驗(yàn)證診斷，短暫的輕中度心室擴(kuò)大可代償心臟基礎(chǔ)高動(dòng)力反應(yīng)及降低與心功能不全嚴(yán)重程度不成比例的血漿心肌標(biāo)志物，而最終恢復(fù)左心室功能。3.2緩解疼痛，呼吸困難和焦慮緩解疼痛是非常重要的，不僅是人性化的原因，更是因?yàn)榕c疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)激活，引起血管收縮，增加心臟的工作量。在這種情況下，靜滴阿片類藥物（如嗎啡）是最常用（表6）。應(yīng)避免肌肉注射。且常常需要反復(fù)給藥。使用阿片類藥物的副作用很多，包括惡心，嘔吐，低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，呼吸抑制。使用阿片類藥物時(shí)可給予止吐藥，以

28、減少惡心癥狀。緩解出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和呼吸抑制癥狀，分別選用阿托品和納洛酮（0.10.2 mg靜脈注射，每15分鐘時(shí)）。表6.對(duì)緩解疼痛、呼吸困難及焦慮的推薦推薦推薦類別證據(jù)水平靜脈內(nèi)滴定使用阿片婁藥物適用于緩解疼痛IC吸氧適用于伴有缺氧（SaO2<95%）、呼吸困難或急性心力衰竭的患者IC極度焦慮患者可考慮使用鎮(zhèn)靜藥IIaC應(yīng)給予那呼吸困難，缺氧，或心臟衰竭的病人吸氧（通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管）。無(wú)心衰或呼吸困難的病人是否應(yīng)該系統(tǒng)性吸氧至少目前還不確定。當(dāng)需要輸氧或通氣支持時(shí)，無(wú)創(chuàng)血氧飽和度監(jiān)測(cè)幫助很大。焦慮是對(duì)疼痛和心臟病發(fā)作前后癥狀的自然反應(yīng)。安慰患者和及其親屬是非常重要的。如果病人過(guò)度

29、不安，可能給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，但需要達(dá)到一定程度才能使用阿片類藥物。3.3心臟驟停許多病人因?yàn)樾氖翌潉?dòng)（VF）在STEMI發(fā)生后的前幾個(gè)小時(shí)死亡。由于這種心律失常常發(fā)生較早，因此這些死亡通常發(fā)生在院外。因此所有可能接診疑似心肌梗死患者的醫(yī)療和輔助醫(yī)療人員，應(yīng)當(dāng)備有除顫設(shè)備和進(jìn)行心臟生命培訓(xùn)。在FMC的角度，在可疑心肌梗死患者均立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)（表7）。表7.心臟驟停推薦推薦類別證據(jù)水平診斷疑似心肌梗死患者的所有醫(yī)護(hù)人員都就接受過(guò)心臟生命支持技術(shù)的培訓(xùn)，需配備除顫設(shè)備IC推薦所有疑似心肌梗列的患者在FMC時(shí)開(kāi)始ECG監(jiān)測(cè)IC推薦心臟驟停復(fù)蘇后昏迷或嘗試鎮(zhèn)靜患者及早開(kāi)始低溫治療IB推薦心臟驟停復(fù)蘇后

30、ECG提示STEMI的患者立即接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，以確定是否開(kāi)始直接PCIIB心臟驟停復(fù)蘇后ECG未提示明顯ST段抬高，但高度疑似進(jìn)展性心肌梗死的存活患者，應(yīng)考慮行以直接PCI為目的的即刻冠狀動(dòng)脈造影檢查IIaB在心臟驟停復(fù)蘇的患者，心電圖顯示ST段抬高，在指南規(guī)定的時(shí)間內(nèi)立即造影以行急診PCI。由于心臟驟停的病人多數(shù)由于冠脈阻塞，并且解釋ECG時(shí)存在潛在的困難，在心臟驟停患者高度懷疑持續(xù)性梗死（如心臟驟停前的胸痛，已知的CAD史，和異常的或不確定的心電圖表現(xiàn)）應(yīng)考慮立即造影應(yīng)。此外，有證據(jù)表明，院外心臟驟停幸存者有昏迷時(shí)的人，在復(fù)蘇后及時(shí)降溫有望改善神經(jīng)病學(xué)結(jié)局。因此，這些患者應(yīng)迅速接受降

31、低體溫治療。在這些患者選擇降溫治療和急診PCI的最佳順序目前還不清楚。3.4 院前救治后勤保障 延誤減少ST段抬高患者延誤極為重要有兩方面的原因：第一，急性心肌梗死早期是最為關(guān)鍵的時(shí)期，此期患者通常表現(xiàn)為劇烈疼痛，容易發(fā)生心臟驟停。對(duì)于懷疑心梗的病人，除顫儀要盡快準(zhǔn)備在身邊，以備立馬除顫之需。第二，早期治療尤其是再灌注是特別有益處的。所以說(shuō)，減少治療前耽誤的時(shí)間將會(huì)提高預(yù)后。治療前延誤是ST段抬高病人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量很容易得到、記錄的參數(shù)，每家醫(yī)院都應(yīng)當(dāng)記錄下來(lái)，把他當(dāng)作常規(guī)來(lái)處理，確保醫(yī)院簡(jiǎn)單優(yōu)質(zhì)服務(wù)指標(biāo)能達(dá)到和維持。盡管仍富有爭(zhēng)議，向公眾公開(kāi)延誤時(shí)間也許會(huì)促使ST段抬高救治水平提高。如果目標(biāo)沒(méi)

32、有達(dá)到，那就需要采取措施來(lái)提高。ST段抬高患者延誤包括一下幾個(gè)個(gè)方面，可以有多種方式來(lái)記錄及報(bào)告，力求簡(jiǎn)單明了，可以參照照?qǐng)D1。l 患者自身的延誤也就是癥狀初始到醫(yī)生在場(chǎng)這段時(shí)間。為了減少這段時(shí)間的延誤，公眾應(yīng)該能夠認(rèn)識(shí)急性心肌梗死的常見(jiàn)癥狀，而呼叫急救車；但是公眾教育活動(dòng)這一塊效果似乎還未達(dá)到。既往有冠心病史的病人及家屬應(yīng)該教育他們，讓他們知道急性心肌梗死的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)什么癥狀，出現(xiàn)了急性冠脈綜合癥又該怎么做。建議醫(yī)務(wù)人員給穩(wěn)定的冠心病患者提供一份他們平時(shí)心電圖，這樣可以用來(lái)比較心電圖基線。l 醫(yī)生到場(chǎng)至診斷的時(shí)間延誤：醫(yī)療服務(wù)很好的一個(gè)指標(biāo)就是，記錄下第一次心電圖的時(shí)間。無(wú)論是在院內(nèi)，院外急

33、救，ST抬高患者要在10分鐘內(nèi)或者更短的時(shí)間內(nèi)完成這個(gè)要求l 醫(yī)生首診至開(kāi)始再灌注治療時(shí)間：這段延誤也叫系統(tǒng)延誤，相對(duì)病人自身延誤來(lái)講，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可控制的延誤。它將決定醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，病人的預(yù)后。如果再灌注治療方法是PCI（(從醫(yī)生首次接診人至導(dǎo)絲進(jìn)入犯罪血管)的話，要求這段時(shí)間90min（大面積前壁梗死的高危病人出現(xiàn)癥狀在2小時(shí)內(nèi)，則要求60min）.如果是采取溶栓的辦法,則醫(yī)生首次接診至開(kāi)始溶栓（FMC to needle）要求30min癥狀開(kāi)始 醫(yī)生首診 確診 再灌注治療<10min病人延誤系統(tǒng)延誤再灌注時(shí)間導(dǎo)絲進(jìn)入犯罪血管 藥物溶栓表一：ST段抬高病人延誤構(gòu)成圖 急救醫(yī)療服務(wù)急救醫(yī)

34、療服務(wù)需要有個(gè)公眾很容易記住的唯一電話號(hào)碼，這樣就可以減少轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程的耽誤。急救醫(yī)療服務(wù)如果能夠和心臟中心遠(yuǎn)程會(huì)診那就更好了，但是很少國(guó)家能夠做到這一點(diǎn)。所以一個(gè)訓(xùn)練有素的急救服務(wù)團(tuán)隊(duì)，及時(shí)更新、共享、書(shū)面的ST段抬高處理指南就顯得格外的重要。急救醫(yī)療服務(wù)可以減少病情的延誤，同時(shí)也是許多ST段抬高性心梗病人入院渠道，但是很多國(guó)家醫(yī)療水平很較低，急救醫(yī)療相對(duì)落后，很多病人都是自己直接來(lái)急診室的。救護(hù)車在心梗救治過(guò)程中發(fā)揮了極為重要的角色，不能只把它作為運(yùn)輸工具，救護(hù)車上我們也可以完成診斷，分類，簡(jiǎn)單處理，就心梗而言，救護(hù)車上再灌注治療會(huì)很大提高臨床預(yù)后。補(bǔ)充一點(diǎn)，急救醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中是可以診斷和治療

35、心臟驟停的。醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和相關(guān)急救人員的水平密切相關(guān)，救護(hù)車內(nèi)的醫(yī)療人員必須能夠識(shí)別急性心梗的癥狀，會(huì)給氧，止痛，以及基本生命支持。所有救護(hù)車都得配備心電圖機(jī)，除顫儀，至少一名接受過(guò)高級(jí)生命支持訓(xùn)練的人員。有證據(jù)表明，訓(xùn)練有素的醫(yī)療輔助人員可以及早發(fā)現(xiàn)心肌梗死，提供及時(shí)再灌注治療。只在少數(shù)城市可見(jiàn)到的由內(nèi)科醫(yī)師操作的救護(hù)車對(duì)于AMI院前急救不是必需的。訓(xùn)練有素的醫(yī)療輔助人員來(lái)執(zhí)行溶栓確實(shí)是安全有效的。自從院前溶栓成為癥狀出現(xiàn)后早期就診患者的有吸引力的治療選擇，尤其是在當(dāng)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長(zhǎng)的時(shí)候，即使在直接PCI開(kāi)展的時(shí)代，繼續(xù)訓(xùn)練醫(yī)療輔助人員來(lái)保證這些功能好處是被推薦的。在特殊的地區(qū)，使用航空救護(hù)

36、更加減少了轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間從而提高了預(yù)后。救護(hù)車的工作人員應(yīng)該有能力記錄用來(lái)診斷的ECG從而把結(jié)果口述出來(lái)或者傳導(dǎo)出去，這樣冠脈治療單位或別的地方的有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員就可以回顧ECG的變化。ECG的記錄在患者入院前就能被口述，有時(shí)是遠(yuǎn)程傳導(dǎo)過(guò)去，可以極大加速入院后治療從而增加了及時(shí)再灌注治療的概率。 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)STEMI最佳的治療是建立在醫(yī)院和能連接不同級(jí)別的科技技術(shù)的高效率的救護(hù)裝置的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上的。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的目標(biāo)是在最短的耽誤時(shí)間內(nèi)提供最佳的治療從而改善預(yù)后。心臟病醫(yī)生應(yīng)該積極地與所有參與人員的合作，尤其是急診內(nèi)科醫(yī)生，來(lái)成了這樣的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。這樣的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的特點(diǎn)是：·可信賴地清楚地

37、明確地理位置·共享的材料是建立在合理救護(hù)車或直升機(jī)裝備上有訓(xùn)練有素的醫(yī)療輔助人員把危險(xiǎn)因素層化和輸送。·院前治療類選法，應(yīng)該避開(kāi)無(wú)PCI能力的醫(yī)院，在推薦時(shí)間限制內(nèi)把STEMI患者送到只要有施行PCI能力的合適的機(jī)構(gòu)。·一旦到達(dá)合適的醫(yī)院，患者就應(yīng)該立即避開(kāi)急診室直接送到導(dǎo)管室。·患者在無(wú)PCI能力的醫(yī)院就診，等待轉(zhuǎn)運(yùn)去直接PCI術(shù)或補(bǔ)救性PCI時(shí)，必須有合適的監(jiān)測(cè)和醫(yī)務(wù)人員陪同。· 如果救護(hù)車上的工作人員沒(méi)能確診STEMI，救護(hù)車又到達(dá)了無(wú)PCI能力的醫(yī)院，這救護(hù)車應(yīng)該等待診斷，如果STEMI被確診了，應(yīng)該繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI能力的醫(yī)院。 為了

38、最大限度的充實(shí)工作人員的經(jīng)驗(yàn)，能夠?qū)嵤┲苯覲CI的中心必須為所有STEMI患者提供24小時(shí)/7天的服務(wù)。其他模式，盡管不是空想的，在同一地區(qū)可能包括一周或一天輪轉(zhuǎn)的實(shí)施直接PCI術(shù)的中心或多樣化的直接PCI中心。如果醫(yī)院不能提供24小時(shí)/7天的服務(wù)，應(yīng)該允許因別的原因已經(jīng)住院的病人在院期間出現(xiàn)的STEMI的患者接受直接PCI。目前在歐洲國(guó)家為網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)而集中的人員，他們?yōu)榇蟛糠秩丝谔峁┲苯覲CI到達(dá)30-100萬(wàn)人口。由于STEMI患者不多，在小服務(wù)區(qū)域的經(jīng)驗(yàn)也許是最不理想的。然而，最合理的集中區(qū)域的規(guī)模也不清楚。期望中的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間到直接PCI使得這地理位置不可能獲得最長(zhǎng)的耽誤時(shí)間如下面的建議表，

39、應(yīng)該寧可在救護(hù)車?yán)锘蛘咴和庑纬煽焖偃芩ㄏ到y(tǒng)，隨后就立即轉(zhuǎn)運(yùn)到直接PCI中心。 這樣的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)減少了治療耽誤時(shí)間而提高了獲得再灌注機(jī)會(huì)的患者比例。在這樣的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中，治療質(zhì)量、延遲的時(shí)間和患者的預(yù)后應(yīng)該在合適的間隔時(shí)間里被估量和對(duì)比而采取合理的措施帶來(lái)改善。在USA大量調(diào)查中，一些策略與縮短直接PCI前耽誤的時(shí)間有關(guān)，其中包括一個(gè)電話啟動(dòng)導(dǎo)管室的能力，當(dāng)患者在路上的時(shí)候，期望導(dǎo)管室的工作人員在20分鐘內(nèi)被叫到位，也有心臟病醫(yī)生到場(chǎng)，使用最實(shí)際的數(shù)據(jù)反饋給上級(jí)中心和導(dǎo)管室。提高患者接受有效再灌注的比例和減少到能直接PCI的耽誤時(shí)間最有效的策略也許不同于其他健康中心系統(tǒng)。為了定位直接PCI的通道和有

40、效的實(shí)施網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，在急性心臟管理中心ESC工作團(tuán)隊(duì)，歐洲PCI組織，歐洲PCR，都參加了Stent for Life的倡議活動(dòng)，來(lái)改善及時(shí)到達(dá)，有效的PCI。通過(guò)這次跨度不同的歐洲醫(yī)療系統(tǒng)的倡議活動(dòng)獲得的經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)被定期公布也提供了意見(jiàn)和資源來(lái)增加和改善直接PCI的施行。分類級(jí)別救護(hù)車團(tuán)隊(duì)必須訓(xùn)練出有能力鑒別出STEMI（通過(guò)使用ECG記錄必要時(shí)的測(cè)量）和掌握初步的治療，如果可以的話，包括溶栓治療。IB院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實(shí)施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多的患者接受直接PCI；IB能夠?qū)嵤┲苯覲CI的中心必須提供24小時(shí)/7天的服務(wù)，盡可能在接到通知后60分鐘

41、內(nèi)開(kāi)始實(shí)施直接PCIIB所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：· 首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間10 分鐘；· 首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間： 溶栓 30 分鐘，直接PCI 90 分鐘 （如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則 60 分鐘）。IB所有的急救醫(yī)療服務(wù)，急診室，CCU都必須記錄最新的STEMI治療指南，盡可能的在區(qū)域網(wǎng)共享IC患者在無(wú)PCI能力的醫(yī)院就診，等待轉(zhuǎn)運(yùn)去直接PCI術(shù)或補(bǔ)救性PCI時(shí)，必須有合適的監(jiān)測(cè)和醫(yī)務(wù)人員陪同。IC患者一旦到達(dá)有能力施行PCI的醫(yī)院，患者就應(yīng)該立即避開(kāi)急診室直接送到導(dǎo)

42、管室。IIaB 全科醫(yī)生在很多國(guó)家全科醫(yī)生在心梗救治過(guò)程中扮演了很重要的角色，病人有問(wèn)題往往就先找他們。這些全科醫(yī)生如果能夠快速做出反應(yīng)那將對(duì)病人的（預(yù)后）很有效，因?yàn)樗麄兺ǔ：芙獠∪饲闆r，可以操作及分析心電圖。完成心電圖診斷心梗后他們?cè)撟龅木褪呛艚屑本认到y(tǒng)（EMS）。不過(guò)他們也可能給病人上阿片類藥物止痛，抗血栓藥物（包括溶栓藥物如果處理得當(dāng)?shù)脑挘匾獣r(shí)也可除顫。但是很多情況下，心臟病專家咨詢?nèi)漆t(yī)生而不是咨詢急救人員，會(huì)增加了院前延誤。總的來(lái)說(shuō)，應(yīng)該教育公眾出現(xiàn)可疑心梗癥狀時(shí)，應(yīng)該呼叫EMS而不是家庭醫(yī)生。住院程序病人來(lái)到醫(yī)院后就應(yīng)該快速處理，特別是在病情診斷、服用溶栓藥物治療或者PCI治

43、療；假如病人適合做PCI，那么直接將病人送到介入室，直接跳過(guò)急診部和ICU；假如病人適合溶栓治療那么就直接在院前，或者急診部或者ICU服用溶栓藥物。 后勤保障理想情況下，病人開(kāi)始出現(xiàn)胸部疼痛就立馬呼叫EMS，EMS派出配置熟練掌握12導(dǎo)聯(lián)心電圖的專業(yè)人員的救護(hù)車。一旦心電圖發(fā)現(xiàn)ST段抬高，或者新發(fā)LBBB，通知最近能夠做PCI的醫(yī)院病人到達(dá)時(shí)間。在病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，心導(dǎo)管室做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，人員必須到位，要是允許的話病人直接送到導(dǎo)管室手術(shù)臺(tái)（不經(jīng)過(guò)急診科和ICU）。要是心電圖是在別處做的（如沒(méi)有PCI能力的下級(jí)醫(yī)院，或者一些私人診所），呼叫EMS后一樣按照上面的原則。要完成上面所說(shuō)，需要一個(gè)區(qū)域網(wǎng)絡(luò)

44、-一個(gè)能接收大量病人的PCI中心，幾個(gè)周圍非-PCI的小醫(yī)院，單獨(dú)的區(qū)域性EMS系統(tǒng)。同樣這個(gè)局域網(wǎng)絡(luò)成員必須事先確定后處置ST段抬高患者的具體方案。 3.5 再灌注治療 冠脈血流的再通與心肌組織的再灌注所有臨床癥狀發(fā)作 <12 小時(shí)并且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)盡可能予早期PCI或藥物再灌注治療。 再灌注治療指征適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)證據(jù)級(jí)別所有臨床癥狀發(fā)作 <12 小時(shí)并且有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者IA如果有進(jìn)行性缺血證據(jù)，即使癥狀發(fā)作時(shí)間 >12小時(shí)或仍然有胸痛和心電圖變化IC直接PCI也適用于癥狀發(fā)作12-24小時(shí)后，但病情穩(wěn)定的患者IIb

45、B在癥狀發(fā)作>24小時(shí)并且沒(méi)有缺血表現(xiàn)的患者（無(wú)論是否進(jìn)行了溶栓治療），不建議對(duì)完全閉塞的動(dòng)脈常規(guī)實(shí)施PCIIIIA如果有進(jìn)行性缺血證據(jù)，即使癥狀發(fā)作時(shí)間 >12小時(shí)或仍然有胸痛和心電圖變化，有指征實(shí)施再灌注治療（優(yōu)先選擇直接PCI）。然而，尚沒(méi)有統(tǒng)一意見(jiàn)來(lái)明確PCI是否也有利于癥狀發(fā)作時(shí)間 >12小時(shí)，但沒(méi)有臨床癥狀和心電圖進(jìn)行性缺血改變證據(jù)的患者。針對(duì)這些無(wú)癥狀遲發(fā)型患者，小型隨機(jī)試驗(yàn)（n=347，癥狀發(fā)作后12-48小時(shí)內(nèi)無(wú)癥狀的患者）顯示，與只給予保守治療相比，直接PCI不但可以營(yíng)救心肌，更提高了患者的4年生存率。可是，在冠脈未被再通但病情穩(wěn)定患者中，進(jìn)行了大規(guī)模栓塞

46、冠脈試驗(yàn)OAT（n=2166，其中包括331名隨機(jī)抽取的梗死發(fā)作24-72小時(shí)的患者），結(jié)果顯示，當(dāng)急性心肌梗死在3-28天后才被發(fā)現(xiàn)，再來(lái)進(jìn)行常規(guī)冠脈干涉聯(lián)合藥物治療并沒(méi)有比單用藥物治療有優(yōu)勢(shì)。對(duì)延遲進(jìn)行閉塞冠脈再通的優(yōu)勢(shì)性進(jìn)行Meta-分析，結(jié)果顯示與OAT一致。 再灌注策略的選擇直接PCI術(shù)（指未經(jīng)溶栓治療直接進(jìn)行PCI術(shù)）假如可以被有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)迅速施行，暫且忽略患者是否被送到有能力行PCI的醫(yī)院，這是首選的對(duì)STEMI患者治療手段。假如首次醫(yī)療接觸是通過(guò)EMS或者在沒(méi)有PCI能力的醫(yī)院，那么應(yīng)該立即通過(guò)EMS轉(zhuǎn)移患者到導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行PCI。一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)不僅有介入專家，還要有技術(shù)熟練

47、的助手支持。這就意味著只有有固定心臟介入科室的醫(yī)院才能把直接PCI術(shù)作為常規(guī)治療手段。具有大量PCI操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，其患者進(jìn)行直接PCI術(shù)后的死亡率就越低。直接PCI術(shù)能明顯有效的固定和維持冠脈，而且避免了一些溶栓出血的危險(xiǎn)。針對(duì)及時(shí)的直接PCI術(shù)與住院溶栓治療相比，大量臨床隨機(jī)試驗(yàn)顯示，及有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心也再三強(qiáng)調(diào)，直接PCI術(shù)效果明顯優(yōu)于住院溶栓治療（這些試驗(yàn)是沒(méi)有隨后的補(bǔ)救性PCI或冠脈造影）。在癥狀發(fā)作120分鐘之內(nèi)的患者，如果沒(méi)有有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施直接PCI，建議溶栓治療，尤其是院前處理時(shí)更需要；之后應(yīng)考慮做補(bǔ)救性PCI或常規(guī)冠脈造影。大量隨機(jī)試驗(yàn)和文獻(xiàn)

48、都顯示延遲施行直接PCI術(shù)關(guān)系到更差的臨床預(yù)后。“PCI相關(guān)性延遲”是首次醫(yī)療接觸到球囊置入的時(shí)間減去首次醫(yī)療接觸到溶栓治療開(kāi)始的時(shí)間的理論上的差值。（i.e.入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間減去入院至開(kāi)始溶栓治療的時(shí)間）。PCI相關(guān)性延遲的程度關(guān)系到PCI相比溶栓的有利因素一度成為很多分析和討論的話題。因?yàn)闆](méi)有計(jì)劃性研究明確發(fā)表過(guò)這個(gè)問(wèn)題，當(dāng)回顧性研究分析要解釋這結(jié)果必須非常謹(jǐn)慎。從隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)看，它計(jì)算出PCI相關(guān)性延遲的時(shí)間在60-100分鐘之間可能相應(yīng)的力學(xué)干預(yù)優(yōu)勢(shì)會(huì)不同程度的減少。但是另一個(gè)試驗(yàn)分析表明直接PCI術(shù)優(yōu)于溶栓治療，直到PCI相關(guān)性延遲有120分鐘。在192509名患者中，其中包括國(guó)家心

49、肌梗死注冊(cè)研究(美國(guó))2-4檔案室，計(jì)算出來(lái)平均PCI相關(guān)性延遲時(shí)間在114分鐘時(shí)，兩種再灌注策略的死亡率相類似。這類研究也表明延遲時(shí)間在不同年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間和梗死位置的患者中而非常不同：分別是從延遲時(shí)間在<1小時(shí)內(nèi)的年齡<65歲前壁梗死出現(xiàn)在癥狀發(fā)作<2小時(shí)內(nèi)的患者，到延遲時(shí)間接近3小時(shí)的且年齡>65歲無(wú)前壁梗死的癥狀發(fā)作>2小時(shí)的患者。盡管這些結(jié)果采自檔案的系統(tǒng)性回顧分析且報(bào)告的延遲時(shí)間有時(shí)也不精確，但這些研究數(shù)據(jù)提示患者具有個(gè)體化而不是單一的，當(dāng)PCI不能立即施行的是時(shí)候選擇合適的再灌注形式更重要。考慮到以上的研究和檔案，質(zhì)量評(píng)估的重點(diǎn)是所有病例的直接PC

50、I術(shù)應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸后90分鐘內(nèi)施行。對(duì)于早期就診的有大面積梗死危險(xiǎn)的患者，其耽誤時(shí)間應(yīng)該更短（<60分鐘）。如果患者直接到有PCI能力的醫(yī)院就診，應(yīng)該達(dá)到在首次接觸醫(yī)療后60分鐘內(nèi)施行直接PCI的目標(biāo)。盡管沒(méi)有明確的研究表明，合理的目標(biāo)是這些患者在首次接觸醫(yī)療后延誤時(shí)間最長(zhǎng)只有90分鐘。必須注意到耽誤的時(shí)間是評(píng)價(jià)施行直接PCI術(shù)優(yōu)勢(shì)的指示器，這與最大PCI相關(guān)的延遲時(shí)間120分鐘不同，它是用于證明選擇直接PCI術(shù)優(yōu)于立即溶栓治療的。總結(jié)在處理STEMI時(shí)重要延遲時(shí)間和治療目標(biāo)延遲時(shí)間目標(biāo)首次醫(yī)療接觸到記錄ECG和診斷10分鐘首次醫(yī)療接觸到溶栓治療30分鐘首次醫(yī)療接觸到直接PCI術(shù)（球

51、囊擴(kuò)張）在施行的醫(yī)院時(shí)60分鐘首次醫(yī)療接觸到直接PCI術(shù)90分鐘（如果有危險(xiǎn)因素是大面積盡早就在60分鐘）比起纖溶治療，優(yōu)先選擇直接PCI120分鐘（如有大面積危險(xiǎn)的早期就診應(yīng)90分鐘）如果目標(biāo)時(shí)間不能完成，考慮溶栓治療溶栓治療成功率高于冠脈造影術(shù)3-24小時(shí)直接PCI術(shù) .1 直接PCI術(shù)的程序方面 接近50% 的STEMI患者都有重要的多血管疾病。在首次介入干涉中，只有與梗死相關(guān)的動(dòng)脈需要被治療。目前沒(méi)有證據(jù)支持急診介入治療梗死不相關(guān)病灶。唯一的免責(zé)條款，當(dāng)急性STEMI合并心源性休克表現(xiàn)為決定性血管狹窄（90%直徑）或者有非常不穩(wěn)性斑塊（冠脈造影示可能是栓子或斑塊脫落），或者設(shè)想的犯罪血

52、管PCI后仍有持續(xù)性缺血的證據(jù)，那么給多血管行PCI術(shù)是合理的。然而，患者合并多血管疾病和心源性休克，但沒(méi)有犯罪血管也沒(méi)有重要血管的狹窄，此時(shí)不應(yīng)該予常規(guī)擴(kuò)管。因?yàn)樾枰獜?qiáng)效的抗血栓和抗血小板藥物，相比選擇性的操作出血發(fā)生率，給ACS患者（尤其是STEMI是）施行PCI時(shí)出血更頻繁。使用一種更強(qiáng)效的抗血栓藥物常伴隨著增加出血危險(xiǎn)，尤其在動(dòng)脈穿刺點(diǎn)。橈動(dòng)脈穿入已被證明可以減少急性出血事件，尤其在ACS患者中；在橈動(dòng)脈VS股動(dòng)脈（RIVAL）冠脈介入入口試驗(yàn)中，在部分STEMI患者中使用橈動(dòng)脈入口事實(shí)上比股動(dòng)脈減少死亡率。相同的結(jié)果也被RIFLE STEACS試驗(yàn)證實(shí)。然而，在RIVAL試驗(yàn)中，橈動(dòng)

53、脈入口途徑的優(yōu)勢(shì)與操作者的經(jīng)驗(yàn)之間的相互作用，意外著從橈動(dòng)脈入口優(yōu)于股動(dòng)脈依賴于擅長(zhǎng)操作橈動(dòng)脈的操作者。 在直接PCI術(shù)中，與金屬裸支架（MBS）相比，藥物洗脫支架（DES）減少了反復(fù)靶向血管的血管再形成的危險(xiǎn)。與金屬裸支架相比，同樣也關(guān)注藥物洗脫支架會(huì)增加極晚期的支架血栓形成和再發(fā)梗死的危險(xiǎn)性。然而，通過(guò)長(zhǎng)期隨訪來(lái)看，使用DES并沒(méi)有關(guān)系到增加死亡、心肌梗死或者支架血栓的發(fā)生率。常規(guī)使用DES情況下的問(wèn)題是它很難可靠地確定患者的服從性或容忍長(zhǎng)時(shí)間的使用雙抗治療DAPT。施行直接PCI術(shù)后，與舊一代的DES相比，是否使用新一代的DES會(huì)帶來(lái)提高的臨床結(jié)果，正是目前在經(jīng)受考驗(yàn)的。 直接PCI術(shù)：

54、適應(yīng)征與程序方面級(jí)別水平適應(yīng)征如果是有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)在首次醫(yī)療接觸后120分鐘內(nèi)實(shí)施，與溶栓治療相比，優(yōu)先建議實(shí)施直接PCIIA在合并嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征實(shí)施直接PCI，除非預(yù)計(jì)PCI相關(guān)的延遲時(shí)間長(zhǎng)并且患者是在癥狀發(fā)作后早期就診IB程序方面與單純球囊成形術(shù)比較，直接PCI時(shí)優(yōu)先考慮支架術(shù)IA直接PCI應(yīng)該局限于犯罪血管，除非有心源性休克和設(shè)想血管PCI后仍有持續(xù)性缺血證據(jù)IIaB如果是有經(jīng)驗(yàn)的橈動(dòng)脈操作者施行PCI，相比股動(dòng)脈應(yīng)優(yōu)先選擇橈動(dòng)脈。IIaB如果患者沒(méi)有應(yīng)用雙重抗血小板治療的禁忌癥并且可能依從雙重抗血小板治療，與金屬裸支架相比，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇藥物洗脫支架IIaA應(yīng)考慮常

55、規(guī)血栓吸引IIaB不建議常規(guī)使用末梢保護(hù)裝置IIIC不建議常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵IABPIIIA一個(gè)單中心的隨機(jī)試驗(yàn)，血栓抽吸在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死（TAPAS）試驗(yàn)中，表現(xiàn)出改善心肌缺血再灌注指數(shù)（ST段和心肌灌注），從日常使用的手動(dòng)血栓抽吸前一個(gè)氣球或支架被引入冠狀動(dòng)脈。從該試驗(yàn)一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸減少死亡率作為次要終點(diǎn)。TAPAS和幾個(gè)較小的試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。機(jī)械性血栓切除或栓塞保護(hù)裝置沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)提供類似的好處。然而，各種型號(hào)之間的差異在臨床上的影響是，仍然不清楚。在最近的冠狀動(dòng)脈阿昔單抗輸液和抽吸血栓切除術(shù)的患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前ST段抬高心肌梗死（I

56、NFUSE-AMI）的隨機(jī)試驗(yàn)，血栓抽吸沒(méi)有影響梗死面積。幾個(gè)大型隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)開(kāi)始嘗試確認(rèn)的TAPAS的結(jié)果。STEMI的急診PCI應(yīng)注意選擇合適的支架尺寸的重要性。STEMI患者大多有一定程度的冠狀動(dòng)脈痙攣，因此，建議冠脈內(nèi)應(yīng)用硝酸酯類在冠脈造影進(jìn)行支架大小評(píng)估之前。冠脈內(nèi)血栓的存在會(huì)導(dǎo)致對(duì)支架大小低估（或次優(yōu)的部署），這是在現(xiàn)實(shí)生活中實(shí)踐的再狹窄或支架內(nèi)血栓形成的一個(gè)常見(jiàn)的原因。初步的臨床研究，探討心肌預(yù)處理和后處理，改善心肌壞死的價(jià)值。一個(gè)小的，隨機(jī)的試驗(yàn)測(cè)試值遠(yuǎn)端預(yù)處理的價(jià)值，此試驗(yàn)通過(guò)四個(gè)周期的5分鐘通脹和通縮的血壓帶。其，與改善心肌壞死的替代指標(biāo)，測(cè)量在30天的心肌灌注顯像。是否與臨床益處，結(jié)果未知。已探明的小規(guī)模試驗(yàn)缺血后處理的作用，可以使用重復(fù)球囊擴(kuò)張或環(huán)孢素注射，結(jié)果是相互矛盾的。鑒于這些研究結(jié)果的初步性質(zhì)和小規(guī)模的試驗(yàn)，確認(rèn)的臨床受益心肌預(yù)處理和后處理，正在進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)是必要的，在日常臨床實(shí)踐中這些程序可以被推薦。反搏以減少梗死面積預(yù)PCI-急性心肌梗死（AMI CRISP）試驗(yàn)表明，沒(méi)有任何好處的例行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）在前壁心肌梗死的無(wú)休克患者中，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于IABP也有不一樣的結(jié)果。.2 圍